ACOG“妊娠期神經(jīng)急癥臨床專家共識(shí)（2024年）”解讀

ACOG“妊娠期神經(jīng)急癥臨床專家共識(shí)（2024年）”解讀.合癥相關(guān)的麻木或刺痛),增加了準(zhǔn)確診斷和治療的難度，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)病率和死亡率增加?！稣莆粘Ｒ姷纳窠?jīng)系統(tǒng)癥狀，識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)急癥，進(jìn)而采取積極的治療是提高妊娠期神經(jīng)急癥預(yù)后的重要

措施，本文將對(duì)本專家共識(shí)中提及的常見神經(jīng)癥狀、妊娠期神經(jīng)急癥診療思路以及羅列的一些神經(jīng)系統(tǒng)

緊急事件的診治流程進(jìn)行解讀。概述■

神經(jīng)急癥是一大類疾病的總稱，如

癲癇、卒中、腦膜炎等，雖然在妊娠期很少見，但可能對(duì)患者造成永

久性損傷，因此，妊娠期神經(jīng)急癥需要及時(shí)評(píng)估并治療，減少損傷，改善預(yù)后。■由于神經(jīng)急癥具有共同的癥狀，并與妊娠期的常見神經(jīng)癥狀重疊(例如：坐骨神經(jīng)痛引起的無(wú)力、腕管綜1.妊娠期常見的妊娠系統(tǒng)癥狀2.妊娠期神經(jīng)急癥初步評(píng)估和監(jiān)護(hù)流程

3.

常見妊娠期神經(jīng)急癥的診治流程4.總結(jié)CONTENTS妊娠期常見的妊娠系統(tǒng)癥狀1.頭痛■頭痛是一種常見的癥狀，在所有妊娠期間發(fā)作頻率約為35%

?！?/p>

它包括原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛兩總類型，其中原發(fā)性頭痛包括偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛；繼

發(fā)性頭痛則可能是原有疾病的惡化，或者是原發(fā)性中樞性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的最初表現(xiàn)，或者為妊娠期及產(chǎn)褥期特有的神經(jīng)系統(tǒng)疾病?！霎?dāng)一些繼發(fā)性頭痛伴隨警示癥狀時(shí)，則需進(jìn)一步鑒別診斷是否合并了神經(jīng)系統(tǒng)急癥。這些警示癥狀包括：“霹靂樣”頭痛，高血壓，視覺改變，神經(jīng)功能缺損，意識(shí)改變或發(fā)熱。2.新發(fā)性肌無(wú)力■無(wú)力是另一種常見妊娠期癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)急癥重疊的情況，產(chǎn)前和產(chǎn)后的無(wú)力可歸因于常見的妊娠情況，如腕管綜合征或腰骶神經(jīng)根病，也可在分娩過程中引起(即分娩時(shí)腿部過度屈曲，導(dǎo)致股神經(jīng)受壓，引起單神經(jīng)病變)。但當(dāng)肌無(wú)力伴隨警示癥狀時(shí)，則需進(jìn)一步鑒別診斷是否合并了神經(jīng)系統(tǒng)急癥。■

這些警示癥狀包括：◆肛門周圍及會(huì)陰部皮膚感覺麻木或其他感覺異常，◆排便或膀胱功能喪失，◆進(jìn)行性神經(jīng)邏輯缺損，◆與單根神經(jīng)病變引起的神經(jīng)功能缺損不一致即表現(xiàn)為步態(tài)障礙、◆肛門張力下降和反射減退?！鰺o(wú)力的部位、發(fā)作的時(shí)間和相關(guān)癥狀有助于診斷?！鲆贿^性意識(shí)喪失又稱暈厥，指短暫的意識(shí)喪失，喪失對(duì)外界的感知，在無(wú)意識(shí)期間記憶喪失，對(duì)外界無(wú)反應(yīng)，能自發(fā)的完全緩解?！鰰炟适且环N常見癥狀，估計(jì)終生患病率為50%,可由幾種情況引起，包括無(wú)并發(fā)癥的暈厥、直立性低血

壓，或神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或心理功能障礙引起。■妊娠和產(chǎn)后的狀態(tài)可進(jìn)一步加重妊娠期外周血管舒張引起的直立性低血壓，進(jìn)而導(dǎo)致短暫性意識(shí)喪失。

但一過性意識(shí)喪失伴隨警示癥狀時(shí)，則需進(jìn)一步鑒別診斷是否一過性意識(shí)喪失是由潛在的神經(jīng)系統(tǒng)功能

障礙或癲癇發(fā)作引起的?！?/p>

這些警示癥狀包括：咬舌，在短暫的意識(shí)喪失期間頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，特殊的姿勢(shì)，發(fā)作后出現(xiàn)記憶混淆，

肢體長(zhǎng)時(shí)間抽搐，在一過性意識(shí)喪失之前、期間或之后發(fā)生的異常行為沒有記憶，或伴有一些前驅(qū)癥狀。3.一過性意識(shí)喪失妊娠期神經(jīng)急癥初步評(píng)估和監(jiān)護(hù)流程BBasicACLS

Care,Blood

and

Blood

Sugar,1

2

34

5R

Review

events

with

family

or

patient

to

Imagingattempttonarrowdifferentialdiagnosisr.NNeurology

and

NeurosurgeryAAsk

the

Question妊娠期神經(jīng)急癥初步評(píng)估和監(jiān)護(hù)流程■ACOG將妊娠期神經(jīng)急癥初步評(píng)估和監(jiān)護(hù)流程概括為BRAIN

,它包括五個(gè)步驟，可適用于所有妊娠期神

經(jīng)急癥。1

、B

包括以下內(nèi)容①

基本的生命支持；②

完善血液檢查評(píng)估(包括電解質(zhì)、血糖、藥物濃度、毒物等);③

保護(hù)氣道，必要時(shí)給氧；④

藥物維持患者的穩(wěn)定：例如抗癲癇治療(硫酸鎂，苯二氮卓類藥物，抗神經(jīng)藥物)、甘露醇、靜脈注射免疫球蛋白、氨甲環(huán)酸等藥物。3

、A

包括以下內(nèi)容①

一旦有考慮的診斷或鑒別診斷，就

要問相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員(和自己),如

果這個(gè)人沒有懷孕，針對(duì)這些體征

或癥狀，應(yīng)該如何評(píng)估和治療?；?/p>

本上同這個(gè)相似的治療方案就是該

孕婦的治療；②

不要因?yàn)槿焉锏脑蚨芙^一些影

像學(xué)檢查或干預(yù)。2

、R

包括以下內(nèi)容①

與患者和家屬回顧病史，以縮小

鑒別診斷的范圍；②回顧所有內(nèi)外科病史、到院前的

所有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和事件，以及

患者正在使用的相關(guān)藥物或治療。BRAIN五步法4

、I

包括以下內(nèi)容①

按照考慮的診斷完成所有推薦的影像學(xué)檢查或其他檢查(例如血管穿刺、腰椎穿刺、透視檢查)。如果使用造影劑

有助于診斷、評(píng)估進(jìn)而影響治療，則應(yīng)該使用造影劑(包

括MRI造影劑)來(lái)評(píng)估；②不要因?yàn)樘罕┞兜臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)而使用不恰當(dāng)?shù)臋z查替代。如果CT

更好，就不要出于對(duì)胎兒的考慮而避免做CT(例

如，不要為了等待MRI而延誤診斷)。5

、N

包括以下內(nèi)容①

盡早讓神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)參與治療，并協(xié)

助他們的評(píng)估和治療；②

由于妊娠生理的變化，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該參與團(tuán)隊(duì)討

論并提供相關(guān)妊娠生理知識(shí)，便于分析實(shí)驗(yàn)室結(jié)

果，調(diào)整妊娠期和產(chǎn)后患者的治療方案；③

提倡早期影像學(xué)檢查和積極的神經(jīng)專科的治療支

持。BRAIN五步法常見妊娠期神經(jīng)急癥的診治流程■腦卒中是指急性起病的腦血管事件，迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失癥狀或體征，包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床綜合征，諸如血栓形成和心臟、大血管栓子脫落導(dǎo)致的腦梗死，高血壓及

腦部小動(dòng)脈硬化引起腦血管破裂導(dǎo)致腦出血，動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血等，妊娠期

腦卒中的初始表現(xiàn)各不相同，可以表現(xiàn)為癥狀的任何組合，從輕微癥狀到完全偏癱以及精神狀態(tài)改變。■一旦考慮腦卒中，需在進(jìn)行支持治療的同時(shí)，盡快行頭顱CT以便于診斷及鑒別診斷，支持治療包括如下內(nèi)容：①

ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)。維持呼吸、循環(huán)、氣道，注意血糖；②

必要時(shí)氣管插管；③

治療高體溫；④

維持血糖140-180mg/dL,避免血糖<60mg/dL(維持血糖7.8-10mmol/L,避免血糖<3.3mmol/L)。1.腦卒中妊娠期或產(chǎn)后臨床懷疑腦卒中診療流程妊娠期或產(chǎn)后臨床懷疑腦卒中1.ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don't

Forget

Glucose)。維持呼吸、循環(huán)、氣道，注意血糖：2.必要時(shí)氣管插管；3.治療高體溫：4.維持血糖140-180mg/dL,避免血糖<60mg/dL(維持血糖7.8-10mmol/L,避免血糖<3.3mmol/L)。CT平

掃控制血壓缺血性腦卒中k神外科

評(píng)估成像、血管

造影、介入

和X線透視檢查顱內(nèi)的血壓<160/110,平均動(dòng)脈壓130,

陡然的血壓下降

會(huì)增加死亡率。蛛網(wǎng)膜下的血壓<160/110,保持收縮壓>120以便于維持中心灌注壓不適用選擇重組組

織纖溶酶原激活劑溶酶原激活劑治療血壓>220/120,避免高血壓出血性腦卒中凝血功能障礙香豆素：維生素K、

凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿，是

INR<1.4肝素/依諾肝素：

硫酸魚精蛋白精氨酸加壓素神外科評(píng)估及影像

學(xué)檢查成像、血管造影、介入和X線透視檢查腦室引流、顱內(nèi)壓

檢測(cè)(0.9mg/kgCT血管造影和MRI檢查發(fā)現(xiàn)大血管堵塞，酌情考

慮進(jìn)行血栓切除術(shù)治療血壓>185/110,避免低

血壓根據(jù)國(guó)家卒中指南可選擇重組組織纖使用重組組織纖溶

酶原激活劑考慮使用依諾肝素

或阿司匹林治療2.癲癇■癲癇發(fā)作是神經(jīng)急癥的常見癥狀。大多數(shù)癲癇發(fā)作事件在不到5分鐘的時(shí)間內(nèi)自行消退?！鲇捎谌焉锲诎d癇患者的癲癇發(fā)作閾值降低以及子癇的風(fēng)險(xiǎn)，最初的2-5分鐘癲癇發(fā)作的處理應(yīng)該在任何產(chǎn)科工作人員的能力范圍內(nèi)。■急性發(fā)作的一個(gè)特殊考慮是癲癇持續(xù)狀態(tài)，定義為癲癇發(fā)作有5分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的連續(xù)臨床和腦電圖癲癇發(fā)作活動(dòng)或復(fù)發(fā)性癲癇發(fā)作活動(dòng)，兩次發(fā)作之間沒有恢復(fù)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的死亡率估計(jì)為10-20%。但無(wú)論任何癲癇發(fā)作，首先都應(yīng)集中于穩(wěn)定患者情況。在大多數(shù)情況下，一旦癲癇發(fā)作停止，胎兒狀態(tài)

就會(huì)改善?！鲆坏┛紤]癲癇發(fā)作，應(yīng)立即予以緊急處理，穩(wěn)定孕婦病情，同時(shí)盡快完善必要檢查，及時(shí)評(píng)估，以便于診斷及鑒別診斷，緊急處理的內(nèi)容如：①ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)。維持呼吸、循環(huán)、氣道，注意血糖。②

必要時(shí)氣管插管。③

側(cè)臥位，墊好欄桿，注意保護(hù)，避免損傷?！?/p>

初步評(píng)估的內(nèi)容包括：①

完善血液檢查：電解質(zhì)、血糖、抗癲癇藥物濃度，毒物濃度、毒品濃度。②癲癇發(fā)作時(shí)可有胎心減速，排除其他病因，單純癲癇所致，在癲癇病情穩(wěn)定后胎心多能恢復(fù)。■

癲癇發(fā)作時(shí)應(yīng)該首先穩(wěn)定孕婦病情，再考慮終止妊娠的問題。2.癲癇癲癇持續(xù)超過2分鐘按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理考慮腦卒中團(tuán)隊(duì)處理方案沒有是不是子癇?成立治療小組完善血液檢查：電解質(zhì)、血糖、抗癲癇藥物濃度，

毒物濃度、毒品濃度。癲癇發(fā)作時(shí)可有胎心減速，排除其他病因，單純癲

痛所致，在癲癇病情穩(wěn)定后胎心多能恢復(fù)。癲癇發(fā)

作時(shí)應(yīng)該首先穩(wěn)定孕婦病情，再考慮終止妊娠的問

題。緊急處理，穩(wěn)定狀態(tài)1.ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForget

Glucose)。維持呼吸、循環(huán)、氣道，注意血糖。2.必要時(shí)氣管插管。3.側(cè)臥位，墊好欄桿，注意保護(hù)，避免損傷。如果出現(xiàn)局灶性的或其他神經(jīng)系統(tǒng)問題：影像學(xué)檢查和擴(kuò)大鑒別診斷的范圍有是否使用抗癲癇藥物?有抗癲癇藥物的治療濃度?達(dá)到有效濃度：增

加劑量或換藥沒有達(dá)到有效濃度：

增加劑量不是一新發(fā)的癲癇，成立工作組，予以新發(fā)癲癇的標(biāo)準(zhǔn)治療影像學(xué)檢查，神

經(jīng)內(nèi)科評(píng)估考慮腦卒中團(tuán)隊(duì)/處理方案抗癲癇藥物最可能得診斷是子癇癥狀得到控制，病情溫蒂，影像學(xué)檢查已完成，可以考慮終止妊娠癲癇緩解后，和神內(nèi)科

一起成立工作小組完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查這個(gè)患者是否有已知的導(dǎo)致癲癇發(fā)作的疾病?如果出現(xiàn)了其他局灶性體征或問題增加影像學(xué)

檢查，擴(kuò)大

鑒別診斷癲癇診療流程圖是，硫酸鎂治療完成神經(jīng)系統(tǒng)檢

查和影像學(xué)檢查如果癲癇持續(xù)>4分鐘，開始使用苯二氮卓類治療沒有開始或重新

開始抗癲癇

藥物治療考慮腦卒中團(tuán)隊(duì)/

處理方案癲癇■

腦膜炎是由細(xì)菌、病毒、真菌、變形蟲或寄生蟲等病理性生物感染引起的腦膜炎癥。患者出現(xiàn)精神狀態(tài)

改變、發(fā)熱和惡心，但頭部成像正常，應(yīng)高度懷疑腦膜炎，應(yīng)該行腰椎穿刺?！?/p>

對(duì)于治療腦膜炎的典型抗菌藥物均可以在懷孕期間安全使用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)藥物幾乎沒有已知的胎兒致畸

作用。大多數(shù)腦膜炎病例可以在不分娩的情況下得到有效治療。然而，需注意李斯特菌，有報(bào)道顯示，在腦膜炎治愈后，仍可發(fā)生胎膜完整的絨毛膜羊膜炎?！霎?dāng)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直時(shí)，需考慮腦膜炎，一旦考慮腦膜炎，應(yīng)立即予以緊急處理，盡快用藥，

穩(wěn)定孕婦病情。■

緊急處理的內(nèi)容如：①

ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)。維持呼吸、循環(huán)、氣道，注意血糖；②

必要時(shí)氣管插管；③

處理癲癇。■

一旦高度懷疑腦膜炎，不要等待影像學(xué)檢查或腰穿結(jié)果，立即予以經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。3.腦膜炎年齡<50歲：萬(wàn)古霉素+頭孢曲松

·

頭孢噻肟免疫功能不全：萬(wàn)古霉素+頭孢吡肟+美羅培蘭+氨芐青霉素醫(yī)源性感染：萬(wàn)古霉素十頭孢吡肟+美羅培蘭十頭孢他啶診斷要點(diǎn)治療目標(biāo)：盡可能快穩(wěn)定狀態(tài)，評(píng)

估病情考慮水痘病毒血管病變考慮單純皰疹病毒腦炎考慮腦膜炎球菌性腦膜炎其他少見病因(立克次體、

埃立克體)皮疹、眼部帶狀皰疹、

精神狀態(tài)改變、局灶

性確實(shí)、腦卒中精神狀態(tài)改變、嗅覺

缺失、血性腦脊液、

題葉受累壓之不褪色的皮疹扁虱暴露史1.ABCDEFG:(Air/Breath/Circulation,Don'tForgetGlucose)

。維持呼吸、循環(huán)、氣道，注意血糖；2.必要時(shí)氣管插管：3.處理癲癇警示癥狀：局灶性缺陷，精神狀態(tài)改變、免疫功能不全或顱

內(nèi)壓升高、腦損傷或腰穿位置的損傷：癲癇有：腰穿不安全，頭顱CI,

經(jīng)

驗(yàn)性抗生素治療無(wú)：腰穿評(píng)估潛在的病因，膿毒血癥的成套檢查(培養(yǎng)、

血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血功能、乳酸)加阿昔洛韋加強(qiáng)力霉素

(要討論風(fēng)

險(xiǎn)和益處)腦膜炎診療流程圖積極治療膿毒血癥：用于低血壓的晶體液，糾正DIC,

治療高熱不要等待影像學(xué)檢查

或腰穿結(jié)果，經(jīng)驗(yàn)性

抗生素治療?？梢傻哪X膜炎(發(fā)熱、頭痛

及頸項(xiàng)強(qiáng)直)一旦安全了，立

即腰穿■自主神經(jīng)反射異常是T6

或以上的病變導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，使不受控制的交感神經(jīng)流出低于病變水平

的刺激，出現(xiàn)過度的交感神經(jīng)反應(yīng)。主要表現(xiàn)在分娩、宮縮、陰道或直腸檢查、陰道或皮膚的冷刺激、

膀胱充盈等誘發(fā)因素的刺激下，出現(xiàn)高血壓、頭痛、鼻塞、面部紅斑、出汗、勃起、心動(dòng)過速、心律失

常、癲癇、心梗、顱內(nèi)、視網(wǎng)膜出血、意識(shí)喪失。一旦考慮自主神經(jīng)反射異常發(fā)作，應(yīng)立即予以支持治

療，穩(wěn)定孕婦病情，同時(shí)盡快完善必要檢尋找并去除誘因?！?/p>

支持治療的內(nèi)容包括：①坐直，必要時(shí)采用與特倫德倫臥位相反的姿勢(shì)。②脫掉緊身衣褲及及襪子；③檢查血壓，如果血壓升高，使用硝苯地平或拉貝洛爾。④根