上級(jí)醫(yī)師查房記錄的主要內(nèi)容

上級(jí)醫(yī)師查房記錄的主要內(nèi)容劉××主任醫(yī)師今日查房詢問病情基本同前。查體:T37.5℃,P90次/分,R18次/分,BP80/50mmHg?？诖綗o(wú)發(fā)紺,雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分,律規(guī)整,無(wú)異常搏動(dòng),各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,心尖區(qū)第一心音極低,余查體同前。患者系急性廣泛性前壁心肌梗死,急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架術(shù)(PTCA+Stent),術(shù)后第3天,目前仍處于低血壓狀態(tài),血壓80/55mmHg左右?；颊哐獕旱涂紤]與下列幾方面有關(guān):(1)急性廣泛性前壁心肌梗死,心臟射血能力急劇下降;(2)血容量不足;(3)神經(jīng)反射引致周圍血管擴(kuò)張。其中(1)應(yīng)為主要因素?，F(xiàn)患者已無(wú)胸痛,囑停用硝酸酯類藥物,停用洛丁新5mg,qd,加用706代血漿500ml,復(fù)方丹參20ml,5%葡萄糖500ml,參麥60ml靜滴,每日一次,待血壓恢復(fù)后,可再考慮加用ACEI類制劑以改善心肌重塑,應(yīng)從小劑量開始,密切觀察心率,血壓等變化。上級(jí)醫(yī)師查房記錄一.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫要求上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄，上級(jí)醫(yī)師查房記錄包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄和上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄。上級(jí)醫(yī)師是指三個(gè)級(jí)別中的中間級(jí)別及以上的醫(yī)師，包括但不限于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。(一）上級(jí)醫(yī)師杳房記錄書寫格式要求1.書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)，第二行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（如某某主任醫(yī)師查房記錄)。上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱。另起行空兩格記錄查房?jī)?nèi)容。2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院的醫(yī)療水平，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)如實(shí)詳細(xì)地記錄上級(jí)醫(yī)師的查房情況，盡量避免“上級(jí)醫(yī)師同意診斷、治療〞等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)修改、審閱下級(jí)醫(yī)師書寫的查房記錄并簽字。(二）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄書寫要求1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析,診療計(jì)劃的核準(zhǔn)及補(bǔ)充等。2.上級(jí)醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個(gè)的住院診療過程，查房醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、詳細(xì)地詢問病史；既全面又有重點(diǎn)地進(jìn)行查體，應(yīng)對(duì)診斷、診斷依據(jù)、監(jiān)別診斷進(jìn)行分析、討論，提出有針對(duì)性的診療計(jì)劃，制定具體醫(yī)囑。不能雷同于首次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄書寫要求1．上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病危患者應(yīng)至少每天1次、病重者至少2天1次、一般患者應(yīng)每周1~2次。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等?？膳c日常病程記錄合并書寫。2.對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或三個(gè)級(jí)別中最高級(jí)別醫(yī)師及時(shí)查房并記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房?jī)?nèi)三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄示例xxxx-x-xx09:10劉xx主任醫(yī)師查房記錄劉×x主任醫(yī)師今日查房，詢問病情基本同前。查體：T37.5°，P90次/分，R18次/分，BP80/50mmHg?？诖綗o(wú)發(fā)紺，雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律規(guī)整，無(wú)異常搏動(dòng)，各辦膜聽診區(qū)未聞及雜音，心尖區(qū)第一心音極低，余查體同前?；颊呦导毙許T段抬高型心肌梗死（前壁）急行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植人術(shù)，今術(shù)后第了天，目前仍處于低血壓狀態(tài)，血壓80/50mmllg左右?；颊哐獕旱涂紤]與下列幾方面有關(guān)：(1）急性廣泛性前壁心肌梗死，心臟射血能力急劇下降；(2）血容量不足；(3）神經(jīng)反射引致周圍血管擴(kuò)張。其中（1）應(yīng)為主要因素?，F(xiàn)患者已無(wú)胸痛，囑停用硝酸酯類藥物，停用鹽酸貝那普利片5mg口服，加用復(fù)方丹參注射液16ml加人5%葡萄糖液150ml滴注，每日一次，待血壓恢復(fù)后，可再考慮加用