護(hù)理文件書寫試題

護(hù)理文件書寫試題1.1.1護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范[多選題]□護(hù)理記錄醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范□其它_________________2.1.2護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)色或黑色筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求[多選題]□未使用藍(lán)色或黑色筆書寫□打印病歷不符合要求□其它_________________3.1.3護(hù)理文書書寫除了通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文，其他均使用中文[多選題]□疾病名稱書寫不符合要求□癥狀、體征書寫不符合要求□其它_________________4.1.4護(hù)理文書書寫過程中或檢查打印護(hù)理文書出現(xiàn)錯字時，按《四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行修改，原則上不修改數(shù)字[多選題]□護(hù)理記錄中出現(xiàn)錯別字□其它_________________5.1.5護(hù)理文書書寫后由相應(yīng)的注冊護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士審閱、修改并簽名[多選題]□護(hù)理文書書寫后護(hù)士未及時簽名□其它_________________6.1.6需患者簽署的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署，患者不具備完全民事行為能力應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字、因病無法簽字時應(yīng)由其授權(quán)的人員簽字，簽署的護(hù)理文書無漏項(xiàng)或空項(xiàng)[多選題]□護(hù)理文書簽字漏項(xiàng)□護(hù)理文書簽字空缺□簽字人員不符合要求□其它_________________7.1.7可靠的電子簽名，符合《電子簽名法》第十三條有關(guān)條件[多選題]□其它8.2.1體溫單頁面整潔、字跡清楚、無涂改、無破損

[多選題]□體溫單頁面破損□體溫單打印格式不規(guī)范□其它9.2.2體溫單患者信息填寫完整、準(zhǔn)確[多選題]□患者信息錯誤□其它_________________10.2.3新入院、發(fā)熱(37.5C《體溫〈39C)、危重、術(shù)后患者,每日至少測4次體溫、脈博、呼吸,連續(xù)測量3天[多選題]□新入患者當(dāng)天體溫單漏項(xiàng)□新入患者當(dāng)天體溫單重復(fù)□新入病人三天內(nèi)4次體溫不全□大便漏項(xiàng)□體溫單時間段錄入錯誤□手術(shù)病人體溫單無標(biāo)識□術(shù)后前三天體溫單4次記錄不全□心電監(jiān)護(hù)儀心率錄入脈率11.2.4高熱(體溫》39C)或體溫不升患者,每日測6次體溫,脈搏、呼吸,連續(xù)測至體溫正常3天[多選題]□體溫超過39°C體溫單未錄□體溫超過39°C未測6次體溫（漏項(xiàng)）□體溫正常未連續(xù)測3天每日4次（漏項(xiàng)□脈搏漏項(xiàng)□呼吸漏項(xiàng)□其它_________________12.2.5體溫單體溫正常患者每日監(jiān)測1-2次體溫,脈博、呼吸,病情變化隨時測量[多選題]□體溫單漏項(xiàng)□脈搏漏項(xiàng)□呼吸漏項(xiàng)□大便漏項(xiàng)□體溫單錄入超頻次□其它_________________13.2.6體溫單高熱患者降溫處理半小時后監(jiān)測體溫并有標(biāo)識,并做好護(hù)理記錄[多選題]□降溫處理半小時后未監(jiān)測體溫□體溫超過39°C無物理降溫標(biāo)識□其它_________________14.2.7體溫單入院時測量患者身高有記錄

[多選題]□未測量身高□身高測量錯誤□其它_________________15.2.8體溫單入院時測量患者血壓有記錄

[多選題]□血壓漏項(xiàng)□血壓測量不準(zhǔn)確□與護(hù)理記錄單不一致□其它_________________16.2.9體溫單住院期間根據(jù)病情或醫(yī)囑測量血壓并記錄[多選題]□bid血壓漏項(xiàng)□tid血壓漏項(xiàng)□術(shù)后血壓漏項(xiàng)□血壓記錄有誤□與血壓記錄單記錄不一致□住院一周未錄入血壓□其它_________________17.2.10入院時測量患者體重有記錄[多選題]□未測量體重□體重錄入錯誤18.2.11住院期間每周或根據(jù)醫(yī)囑測量體重并記錄[多選題]□住院一周未再次復(fù)測體重□住院一周體重錄入錯誤19.2.12根據(jù)病情或醫(yī)囑記錄出入量[多選題]□未記錄出入量□出入量記錄錯誤20.2.13規(guī)范記錄藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果[多選題]□皮試陽性未書寫護(hù)理記錄□其它_________________21.3.1醫(yī)囑單頁面整潔、字跡清楚、無遺漏、無破損[多選題]□醫(yī)囑單字跡不清楚□醫(yī)囑單遺漏□醫(yī)囑單破損□醫(yī)囑單錯誤22.3.2醫(yī)囑單患者信息填寫完整、準(zhǔn)確[多選題]□患者信息不準(zhǔn)確□患者信息填寫不完整□患者信息填寫錯誤23.3.3醫(yī)囑處理及時[多選題]□醫(yī)囑處理不及時□其它_________________24.3.4醫(yī)囑執(zhí)行正確，各類執(zhí)行單執(zhí)行情況與醫(yī)囑相符[多選題]□執(zhí)行錯誤醫(yī)囑□其它_________________25.3.5醫(yī)囑單簽名符合病歷要求[多選題]□簽名字跡潦草□簽名不規(guī)范26.3.6醫(yī)囑單藥敏試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)記及時、正確

[多選題]□未及時錄入皮試結(jié)果□皮試結(jié)果記錄錯誤27.4.1患者入院24小時內(nèi)完成入院評估，并記錄，評估與患者實(shí)際情況相符[多選題]□新入患者未及時進(jìn)行評估□其它_________________28.4.2患者入院2小時內(nèi)行自理能力(Barthel指數(shù))評估,并記錄[多選題]□入院時未評估自理能力表□入院時自理能力表評估錯誤29.4.3對患者進(jìn)行病情及安全風(fēng)險(如MEWS、壓力性損傷、疼痛、VTE、跌倒、非計劃拔管、感染等風(fēng)險)評估并記錄

[多選題]□未評估跌倒風(fēng)險評估□跌倒風(fēng)險評估與實(shí)際不符□跌倒高危未書寫護(hù)理記錄□未評估壓力性損傷評估□壓力性損傷評估與實(shí)際不相符□壓力性損傷高危未寫護(hù)理記錄□VTE評估與實(shí)際不相符□VTE高危未寫護(hù)理記錄□疼痛評分與實(shí)際不相符/未評估□疼痛采取措施未記錄□未進(jìn)行導(dǎo)管評分□導(dǎo)管評估與實(shí)際不相符□導(dǎo)管未寫護(hù)理記錄30.4.4根據(jù)患者病情、用藥變化等進(jìn)行動態(tài)評估并記錄

[多選題]□新入患者入院記錄沒體現(xiàn)重點(diǎn)□危重患者護(hù)理記錄未體現(xiàn)重點(diǎn)□手術(shù)患者護(hù)理記錄未體現(xiàn)重點(diǎn)□病情變化未記錄□記錄思路混亂□停手術(shù)未寫記錄□使用止痛藥沒寫護(hù)理記錄□使用止痛藥后未寫觀察記錄□其它_________________31.4.5危重癥患者有護(hù)理計劃，護(hù)理記錄應(yīng)及時真實(shí)，生命體征記錄準(zhǔn)及時確，記錄時間具體到分鐘，與體溫單相應(yīng)時間記錄相符[多選題]□危重癥患者無護(hù)理計劃□護(hù)理計劃單填寫不完善□護(hù)理計劃單填寫與符合患者實(shí)際情況存在差異□其它_________________32.4.6患者有壓力性損傷、跌倒、疼痛、VTE、非計劃拔管、感染等風(fēng)險時有預(yù)防措施

[多選題]□患者無壓力性損傷預(yù)防措施□患者無跌倒預(yù)防措施□患者無疼痛預(yù)防措施□患者無VT預(yù)防措施□患者無感染預(yù)防措施□其它_________________33.4.6.1在使用呼吸支持治療器械前及每次風(fēng)險因素評估時，應(yīng)進(jìn)行皮膚和組織評估,并記錄[多選題]□使用前未進(jìn)行皮膚和組織風(fēng)險評估□未進(jìn)行皮膚和組織相應(yīng)護(hù)理記錄34.4.6.2在使用呼吸支持治療器械期間，應(yīng)評估皮膚和組織至少2次/日，并記錄[多選題]□使用期間未進(jìn)行皮膚和組織評估□使用期間皮膚和組織評估頻次不足□使用期間未對皮膚和組織進(jìn)行護(hù)理記錄35.4.7患者特殊檢查、特殊治療(化療,放療)時有護(hù)理措施與觀察記錄[多選題]□特殊治療未記錄□特殊治療后無觀察記錄□特殊檢查未記錄□特殊檢查結(jié)果未記錄□危急值未進(jìn)行記錄□危急值處理后無觀察記錄□其它_________________36.4.8有效落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防措施[多選題]□各項(xiàng)預(yù)防措施記錄不到位□其它_________________37.4.9有效措施有效果評價并記錄[多選題]□有效措施無效果評價并記錄38.4.10觀察患者治療及用藥反應(yīng)并記錄[多選題]□治療時患者出現(xiàn)不良反應(yīng)未進(jìn)行記錄□用藥不良反應(yīng)未進(jìn)行記錄39.4.11輸血患者應(yīng)及時記錄患者的情況，按規(guī)范對輸血前宣教、交叉配血標(biāo)本采集、輸血開始、輸血結(jié)束等時間，血型、血袋號、過程觀察及輸血器更換等情況進(jìn)行記錄，病情變化隨時記錄[多選題]□輸血前未進(jìn)行宣教□其它_________________40.4.12每袋血均有輸血記錄，輸血記錄書寫規(guī)范，信息完整[多選題]□更換血袋無記錄□輸血記錄不符合規(guī)范41.4.13采血者與核對者在《臨床輸血申請單》指定位置簽名及記錄采集血標(biāo)本時間，取血者在《臨床輸血記錄單》指定位置簽名及記錄取血時間，均精確到分鐘[多選題]□輸血申請單簽字不符合要求□臨床輸血記錄單簽字不符合要求42.4.14患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單記錄及時，真實(shí)準(zhǔn)確，無涂改及空項(xiàng)[多選題]□轉(zhuǎn)運(yùn)交接單時間錯誤□轉(zhuǎn)運(yùn)交接單涂改□轉(zhuǎn)運(yùn)交接單空項(xiàng)□轉(zhuǎn)運(yùn)交接單生命體征錯誤43.4.15轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院前對患者進(jìn)行病情及活動能力評估并記錄[多選題]□轉(zhuǎn)科患者無轉(zhuǎn)科小結(jié)□?？苹颊呶催M(jìn)行活動能力評估□其它_________________44.4.16提供符合患者個體需求的疾病及健康指導(dǎo)[多選題]□未提供健康指導(dǎo)□健康指導(dǎo)不全面□其它_________________45.4.17依據(jù)患者需求制定個體化的出院計劃，及時完成護(hù)理評估

[多選題]□出院宣教未體現(xiàn)個性化□出院病人未及時進(jìn)行評估□其它_________________46.4.18轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)院或出院時有護(hù)理小結(jié)

[多選題]□無出院記錄□出院記錄與實(shí)際不相符□轉(zhuǎn)科患者未進(jìn)行記錄□其它____