腰腿痛介紹課件

腰腿痛LowBackPainandLegPain匯報(bào)人：某某某匯報(bào)時(shí)間：2024.X.X前言腰腿痛是一組臨床癥狀，引起的原因多種多樣，如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、脊柱結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎、腰部的軟組織損傷、椎管腫瘤、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤等等。但相互間又各有其特點(diǎn)，臨床診斷時(shí)要注意鑒別。脊柱腰段病因及分類創(chuàng)傷腫瘤先天性疾病炎癥腰腿痛退行性疾病根據(jù)疼痛的起因

椎間盤源性疼痛－－竇椎神經(jīng)支配纖維環(huán)及后縱韌帶

關(guān)節(jié)突源性疼痛

神經(jīng)根性疼痛

肌性疼痛

牽涉痛腰椎間盤突出癥LumbarDiscHerniation(LDH)LumbarDiscProlapseHerniaofIntervertebraDiscs概述LDH是骨科多發(fā)常見病，是腰腿痛的主要原因，在下肢坐骨神經(jīng)痛的患者中占95%。是指由于腰椎間盤退變，纖維環(huán)破裂，其內(nèi)的髓核等間盤組織通過后縱韌帶向后突出或脫出，壓迫脊髓或神經(jīng)根所出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。LDH在20-40歲年齡發(fā)病者中占70%左右，男性多于女性。最小發(fā)病年齡有報(bào)道僅為6歲。

脊柱的四個(gè)彎曲在整體上有機(jī)械緩沖功能，與人的行走、跑、跳相關(guān)，維持腰椎前凸的因素有椎體的形態(tài)、椎間盤的形態(tài)，以及脊柱肌、韌帶的附著。腰椎前凸的存在將負(fù)荷分布保持在最適宜的狀態(tài)，如果前凸消失，不僅脊柱肌和韌帶的張力增加，更主要的是加大椎間盤的壓力。相關(guān)的生物力學(xué)測(cè)試表明，隨著前凸的消失，間盤內(nèi)壓力可較平時(shí)增加近10倍。平臥<站立<坐位<坐位腰前屈椎間盤內(nèi)壓腰椎前凸的解剖學(xué)意義解剖學(xué)特點(diǎn)LDH以L4-5，L5/S1突出占90％以上。腰椎椎體橫位及矢位從上至下漸增大，承受大部分壓力負(fù)荷。國(guó)內(nèi)報(bào)道LDH以L4－5占多數(shù),是與國(guó)人腰椎在解剖學(xué)上的特點(diǎn)相適應(yīng)(中國(guó)人的L5椎體小于L4,部分壓力負(fù)荷在L5/S1經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)傳遞)。解剖學(xué)特點(diǎn)經(jīng)Albrook和Clayson對(duì)腰椎X片分析，發(fā)現(xiàn)以L4-5、L5/S1為腰椎最大活動(dòng)部位。除去頸椎外，脊柱從屈曲到側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，主要均有腰椎來完成。正常的腰椎前凸曲線在坐姿及彎腰過程過程中逐漸由前凸轉(zhuǎn)為后凸，而L4/L5，L5/1椎間盤的寬度最大并且前緣高度大于后緣，所受剪切力較其它間隙大，成為易突出的部位。

椎間盤上下軟骨板髓核纖維環(huán)椎間盤組織的解剖學(xué)特點(diǎn)椎間盤組織總厚度約占有脊柱全長(zhǎng)的1/3，在負(fù)重區(qū)的腰段甚至超過1/2。透明軟骨板厚約1mm，是一種關(guān)節(jié)面保護(hù)裝置。纖維環(huán)連接相鄰椎體，保持脊柱穩(wěn)固。髓核有兩個(gè)特點(diǎn)：一是壓縮度低，二是形變度高。二者將負(fù)荷通過髓核的形變均勻轉(zhuǎn)導(dǎo)給纖維環(huán)及下位椎體，并且在活動(dòng)中起到一個(gè)支點(diǎn)作用，維持正?；顒?dòng)度和靈活性。椎間盤組織的解剖學(xué)特點(diǎn)臨床上少見一次單純暴力外傷后導(dǎo)致LDH，是因?yàn)檫@種暴力可使椎體壓縮甚至脫位，如發(fā)生LDH是因?yàn)樽陨硪汛嬖谕俗兊牟±砘A(chǔ)。纖維環(huán)承受重力負(fù)荷及髓核形變后產(chǎn)生的水平負(fù)荷，極為強(qiáng)韌，完好的椎間盤加壓7000kPa不會(huì)導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，但是有發(fā)生退變者可僅300kPa左右即可發(fā)生破裂。椎間盤組織的解剖學(xué)特點(diǎn)間盤的退變一般認(rèn)為是20歲之后。但MRI證實(shí)15歲少年已存在退變。有報(bào)告認(rèn)為退變可發(fā)生于10歲以前，而且男性較女性提前5年。02洛陽市蘇長(zhǎng)安報(bào)告6歲LDH者。03由于間盤組織缺少血供，自身修復(fù)因難，容易發(fā)生慢性損傷，導(dǎo)致退變的發(fā)生。01LDH的發(fā)病機(jī)制正常人椎間盤退變（髓核含水量減少）20歲后彈性和抗負(fù)荷能力降低日常負(fù)重＋外傷

椎間盤承受擠壓、屈曲和扭轉(zhuǎn)負(fù)荷增大LDH的病因及發(fā)病機(jī)制椎間盤后部（應(yīng)力作用最大處）產(chǎn)生裂隙纖維環(huán)變薄、損傷破裂變性髓核組織突出腰痛壓迫神經(jīng)根和馬尾放射性下肢痛神經(jīng)功能障礙發(fā)病機(jī)制椎間盤的整體力學(xué)平衡由椎間盤和外圍肌肉、韌帶維持。正常的年齡老化、髓核含水量減低，使得髓核形變度下降，從而不能將壓力負(fù)荷均勻分散。造成加大對(duì)纖維環(huán)的水平負(fù)荷。另外，髓核形變度下降，可使纖維環(huán)遭受更多壓力負(fù)荷，破壞了椎體間穩(wěn)定。退變是一種人體生理老化現(xiàn)象，但是只有在纖維環(huán)發(fā)生破裂后，突出物壓迫神經(jīng)脊髓才產(chǎn)生典型臨床病狀嗎？據(jù)楊克勤及過邦輔在矯形外科學(xué)中指出：機(jī)械性壓迫、破裂的椎間盤組織釋放化學(xué)因子所致局部無菌性炎性反應(yīng)和免疫作用對(duì)腰腿痛有主要影響。髓核破裂后其抗原和免疫系統(tǒng)相接觸，產(chǎn)生抗原-抗體復(fù)合物，激活補(bǔ)體，引起自身免疫性炎癥，尤其是炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，造成組織損傷。青少年LDH的發(fā)病機(jī)制臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有青少年LDH。青少年負(fù)重漸多,腰部活動(dòng)加大。我們認(rèn)為首先是存在退變的病理變化，一般有外傷的誘因。但是也有部分無明顯誘因的青年LDH患者。其多合并有腰骶椎畸形如：腰骶脊柱裂，移行脊柱、L5椎體過小，腰椎體后中央骨質(zhì)缺損等。腰骶椎的畸形勢(shì)必造成脊柱穩(wěn)定性下降，從而加大脊柱周圍軟組織張力來補(bǔ)償這種穩(wěn)定性，長(zhǎng)期必造成脊柱周圍軟組織操作這種平衡后的再失衡，就會(huì)加速間盤退變發(fā)生LDH。病因椎間盤退行性變損傷遺傳妊娠√√√√分型根據(jù)突出椎間盤分型：膨隆型突出型脫垂游離型Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型突出與神經(jīng)根的關(guān)系分型：腋上型腋下型根前型極外側(cè)型根據(jù)突出的部位分型…

…中央型椎間盤突出外側(cè)型椎間盤突出臨床表現(xiàn)

腰痛：發(fā)生率約91％。多數(shù)為首發(fā)癥狀坐骨神經(jīng)痛：絕大多數(shù)有此癥狀，依突出的部位不同，疼痛的分布區(qū)域也有所不同馬尾受壓癥狀：鞍區(qū)麻木、大小便障礙等癥狀體征步態(tài)改變脊柱側(cè)彎及生理前突消失

這是一種保護(hù)機(jī)制。腰椎側(cè)彎方向取決于突出物和神經(jīng)根位置關(guān)系，是一種避讓的方向關(guān)系。無論是哪一種弧度改變，雖然能夠緩解癥狀，但也同時(shí)加大了椎間盤內(nèi)的負(fù)荷，加速了退變和突出的程度?！獭碳怪捎捎谂c神經(jīng)根的關(guān)系不同而出現(xiàn)不同的側(cè)彎方向A彎腰受限B直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)C屈頸試驗(yàn)√神經(jīng)根牽拉體征感覺異常，肌力下降和反射異常。

L4,5間盤突出的病人,感覺障礙的部位常在小腿外側(cè),后外側(cè)或足背的內(nèi)緣;反射異常檢查有一定價(jià)值，如S1神經(jīng)根受壓時(shí)，跟腱反射表現(xiàn)為減弱或消失。

神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)√

病變間隙棘旁的壓痛伴同側(cè)臀部及下肢沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛，具有定位的價(jià)值。壓痛點(diǎn)√疼痛多累及雙下肢，可一側(cè)為重。因?yàn)橛杏材な液湍X積液的緩沖，疼痛程度較輕。中央型突出常涉及多個(gè)神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)。

中央型LDH的臨床特點(diǎn)√輔助檢查X線片應(yīng)常規(guī)拍攝，在診斷和鑒別診斷上有重要意義。X線片可以排除脊椎的其它骨質(zhì)疾病和椎旁病變，并且對(duì)于單個(gè)椎間隙變窄伴L(zhǎng)DH癥狀，有診斷和定位上的價(jià)值。X片常表現(xiàn)為：脊柱可有側(cè)彎，椎間隙變窄、間隙前窄后寬，病史較長(zhǎng)的患者可見椎體周邊的骨質(zhì)增生。（1）X線平片(2)椎管造影

由于脊髓造影、硬膜外造影和脊椎靜脈造影有一定并發(fā)癥，近年來，正被CT和MRI所取代。

主要顯示椎間盤病變的細(xì)節(jié)、突出的類型、大小。

CT椎間盤造影能較清晰顯示突出物的部位及大小，硬膜囊神經(jīng)根受壓的程度，以及造影劑充填、小關(guān)節(jié)突退變情況。（3）X線及CT腰椎間盤造影膨出型CT表現(xiàn)：椎間盤邊緣對(duì)稱性超過椎體終板,其后緣多呈輕度弧形膨隆.突出型CT表現(xiàn)：硬膜囊受壓變形，可呈新月狀或不對(duì)稱性壓跡及偏移且硬膜外脂肪間隙變窄或消失.椎體型CT表現(xiàn)：Schmorl結(jié)節(jié)為椎體終板緊靠椎間盤處有帶骨硬化邊的的密度區(qū)。(4)

CT診斷突出椎間盤

核磁共振檢查對(duì)診斷椎間盤突出有重要意義，病變的椎間盤由于脫水，在T2像上出現(xiàn)低信號(hào)，被臨床稱為黑間盤

(5)MRI診斷

(6)其他輔助檢查

肌電圖檢查

體感誘發(fā)電位（SEP）檢查

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MSP）檢查

超聲檢查鑒別診斷

腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷

第三腰椎橫突綜合征

椎弓根峽部不連及腰椎滑脫

腰椎管狹窄癥－間隙性跛行

椎管內(nèi)腫瘤

非手術(shù)治療常規(guī)手術(shù)治療

全椎板切除髓核摘除術(shù)半椎板切除髓核摘除術(shù)椎板間開窗髓核摘除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)

MED治療（1）非手術(shù)治療適應(yīng)癥：

(1)

年輕，初次發(fā)病，病程短

(2)

休息后癥狀可自行緩解者

(3)病程長(zhǎng)，但癥狀輕，X線腰椎退變輕，無椎管狹窄，或只CT顯示為膨出型者非手術(shù)治療包括有臥床休息、藥物治療、牽引治療、手法治療、物理治療以及化學(xué)溶核法。藥物治療01020304中藥活血化淤，辨證施治治療LDH歷史悠久甘露醇和地塞米松有脫水、減輕水腫抗炎抗氧化作用Rask（1979年）以及胡有谷均報(bào)導(dǎo)用秋水仙堿治療LDH，獲得較好的療效硬膜外及骶管直接注射藥物05有報(bào)道，將金葡液注射于突出之間盤旁取得了較好療效牽引、推拿

推拿和理療可以緩解脊柱肌痙攣，牽引可減輕椎間盤壓力。適當(dāng)?shù)氖址ㄍ颇弥委熆梢愿纳凭植拷M織的微循環(huán)及淋巴循環(huán)，促進(jìn)局部制痛及致炎物質(zhì)的降解和運(yùn)轉(zhuǎn)。髓核化學(xué)溶解法1964年Smith開始報(bào)導(dǎo)木瓜凝乳蛋白酶（chymopapain）注入椎間盤內(nèi)，Sussmann于1981年報(bào)導(dǎo)用膠原蛋白水解酶（Collagenase）進(jìn)行椎間盤組織溶解，國(guó)內(nèi)亦有報(bào)導(dǎo)獲得滿意療效。（2）常規(guī)手術(shù)治療臨床診斷明確經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效的腰椎間盤突出癥者

臨床有明顯的神經(jīng)損害體征，如大小便失禁、肌力減弱者

患者癥狀較重，嚴(yán)重影響日常生活，積極要求手術(shù)者影像學(xué)檢查，提示髓核脫除游離者

適應(yīng)癥全椎板切除髓核摘除術(shù)診斷明確的中央型腰椎間盤突出癥者

合并有腰椎間盤狹窄需后路減壓者

合并腰椎體后緣骨贅形成或髓核鈣化者

合并有腰骶段蛛網(wǎng)膜下腔粘連，需要同時(shí)行蛛網(wǎng)膜下腔松解者

需椎管探查者

再次手術(shù)者半椎板切除

較全椎板切除損傷小，適用于單側(cè)一個(gè)以上間隙椎間盤突出。

椎板間開窗

對(duì)骨質(zhì)損傷少，基本保留了椎板和關(guān)節(jié)突，不影響脊柱穩(wěn)定性。有利于術(shù)后早期恢復(fù)。前路椎間隙髓核切除術(shù)包括“經(jīng)腹入路”、和“經(jīng)腹膜外入路”，其優(yōu)點(diǎn)是切除椎間盤較徹底，可同時(shí)植骨融合，不影響脊柱穩(wěn)定性，不易損傷神經(jīng)根。對(duì)于單純椎體型椎間盤突出癥以及下腰椎不穩(wěn)或弓崩裂者適用。缺點(diǎn)是不能處理椎管中的機(jī)械性壓迫的其它內(nèi)容（呈韌帶肥厚，側(cè)隱窩狹窄）。

手術(shù)并發(fā)癥復(fù)發(fā)硬脊膜損傷術(shù)后繼發(fā)性神經(jīng)根及硬膜外粘連遠(yuǎn)期腰椎失穩(wěn)馬尾神經(jīng)損傷椎間隙感染神經(jīng)根損傷微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)優(yōu)點(diǎn)：切口小，創(chuàng)傷少，出血少，術(shù)后恢復(fù)快。缺點(diǎn)：術(shù)野小，操作不便，對(duì)合并右側(cè)隱窩狹窄及椎體后緣有骨化者處理困難。適用癥：診斷明確，病史較短的單純性LDH。禁忌癥出血體質(zhì)者曾在椎管內(nèi)手術(shù)病史者嚴(yán)重的根性病變者伴有下腰椎不穩(wěn)椎管內(nèi)炎性病變者脊髓內(nèi)炎性病變者ABC經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切除術(shù)手術(shù)示意圖1975年日本Hijikata80年代歐美Kambin90年代中國(guó)治MED(顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù))

MED手術(shù)主要應(yīng)用于病程短、非再次手術(shù)、椎管內(nèi)骨性狹窄較輕的病人；對(duì)于復(fù)雜的LDH病人，應(yīng)首選常規(guī)椎間盤手術(shù)。椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)治療椎間盤疾患示意圖Micro-EndoscopicDiscectomy髓核鉗將通道管里的軟組織切除，槍式咬骨鉗咬除椎板開小窗。清除黃韌帶，顯露神經(jīng)根、硬膜囊及突出