臨床痛風(fēng)分期、患者檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降尿酸治療時(shí)機(jī)、目標(biāo)值及預(yù)防發(fā)作等診療規(guī)范

臨床痛風(fēng)分期、患者檢查、診斷標(biāo)準(zhǔn)、降尿酸治療時(shí)機(jī)、目標(biāo)值及預(yù)防發(fā)作等診療規(guī)范痛風(fēng)分期痛風(fēng)自然病程分為無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期。痛風(fēng)病程分為臨床前期和臨床期。臨床前期是指無(wú)癥狀高尿酸血癥及無(wú)癥狀單鈉尿酸鹽晶體沉積；臨床期即痛風(fēng)期，分為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期、發(fā)作間歇期、和慢性痛風(fēng)石病變期。（1）急性發(fā)作期典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間，常見(jiàn)誘因?yàn)轱嬀?、高嘌呤飲食、受冷和劇烈運(yùn)動(dòng)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。痛風(fēng)好發(fā)于下肢，最常見(jiàn)于第一跖趾關(guān)節(jié)；疼痛呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，伴有關(guān)節(jié)及周邊軟組織紅腫、皮溫升高，觸痛明顯。部分嚴(yán)重者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、心悸等全身癥狀。（2）發(fā)作間歇期急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后一般無(wú)明顯后遺癥狀，偶有炎癥區(qū)皮膚色素沉著。多數(shù)患者在初次發(fā)作后1~2年內(nèi)復(fù)發(fā)，隨著病情進(jìn)展，發(fā)作頻率逐漸增加，發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、間歇期縮短，甚至部分患者發(fā)作后癥狀不能完全緩解，關(guān)節(jié)腫痛持續(xù)存在。（3）慢性痛風(fēng)石病變期長(zhǎng)期血尿酸顯著升高未受控制，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下或關(guān)節(jié)內(nèi)，形成痛風(fēng)石，導(dǎo)致皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎。皮下痛風(fēng)石：常見(jiàn)的發(fā)生部位為耳廓、反復(fù)發(fā)作關(guān)節(jié)的周圍等處，外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，不易愈合。慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎：表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形和功能障礙，可致關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性變等。痛風(fēng)并發(fā)癥和伴發(fā)疾?。?）腎臟病變：痛風(fēng)的發(fā)病過(guò)程中，尿酸鹽也可沉積在泌尿系統(tǒng)，導(dǎo)致急性或慢性尿酸鹽腎病、尿酸性尿路結(jié)石。（2）代謝綜合征：痛風(fēng)患者往往伴有體內(nèi)代謝異常，易并發(fā)肥胖癥、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病等。（3）心血管疾?。焊吣蛩嵫Y是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)與許多傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素相互作用，參與心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。焊吣蛩嵫Y促進(jìn)了缺血性卒中的發(fā)生，并與預(yù)后不良相關(guān)；但生理濃度的血尿酸水平對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)有一定的保護(hù)作用，血尿酸水平過(guò)低則有可能增加神經(jīng)退行性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。痛風(fēng)患者檢查（1）常規(guī)檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白及泌尿系超聲檢查等。（2）血尿酸正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測(cè)血尿酸>420μmol/L（不論男女）時(shí)，診斷高尿酸血癥。（3）24h尿液中尿酸總量正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小于800mg為腎臟尿酸排泄減少。目前不作為常規(guī)檢查。（4）HLA-B*5801基因檢測(cè)在有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以減少嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。（5）影像學(xué)檢查包括關(guān)節(jié)X線片、超聲、雙能CT。其中超聲對(duì)疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意義，最重要的四種超聲征象是痛風(fēng)石、聚集物（又稱暴風(fēng)雪征）、軟骨表面的雙軌征和骨侵蝕，其中雙軌征是尿酸沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)特異性很高的表現(xiàn)。（6）關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風(fēng)石抽吸物MSU結(jié)晶檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20μm負(fù)性雙折光的針狀或桿狀MSU晶體，但即使是痛風(fēng)發(fā)作期該檢查亦可陰性。痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)1977年ACR急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3項(xiàng)中的任何1項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)。（1）關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽晶體。（2）用化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽晶體。（3）具備以下12項(xiàng)（臨床、實(shí)驗(yàn)室、X線表現(xiàn)）中6項(xiàng)：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；②炎癥反應(yīng)在1天內(nèi)達(dá)高峰；③單膝關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④可見(jiàn)關(guān)節(jié)發(fā)紅；⑤第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；⑥單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；⑦單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；⑧可疑痛風(fēng)石；⑨高尿酸血癥；⑩不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹（X線證實(shí)）；?無(wú)骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫（X線證實(shí)）；?關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：第一步：納入標(biāo)準(zhǔn)（只在符合本條件情況下，采用下列的評(píng)分體系）：至少1次外周關(guān)節(jié)或滑囊發(fā)作性腫脹、疼痛或壓痛。第二步：充分標(biāo)準(zhǔn)（如果具備，則可直接分類為痛風(fēng)而無(wú)需下列其他要素）：有癥狀的關(guān)節(jié)或滑囊中存在單鈉尿酸鹽晶體（如在滑液中）或痛風(fēng)石。第三步：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（不符合充分標(biāo)準(zhǔn)情況下使用。痛風(fēng)非藥物治療飲食控制：需限制高嘌呤的動(dòng)物性食品，如動(dòng)物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。限制酒類、含有高果糖漿的飲料的飲用。運(yùn)動(dòng)、肥胖者減輕體重等；控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖和吸煙。藥物降尿酸治療的時(shí)機(jī)和目標(biāo)值（1）降尿酸治療的指征①痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次；或②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次，且合并以下任何一項(xiàng)：年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積、尿酸性腎結(jié)石或腎功能損害[eGFR<90mL/(min·1.73m2)]、高血壓、糖耐量異?；蛱悄虿　⒀蓙y、肥胖、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中、心功能不全。美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南建議降尿酸治療的指征為：①

強(qiáng)烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風(fēng)患者開(kāi)始行降尿酸治療：皮下痛風(fēng)石

≥1個(gè)，有證據(jù)表明存在痛風(fēng)引起的任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作（≥2次/年）；②

有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作

>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風(fēng)患者開(kāi)始降尿酸治療；③

對(duì)首次出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作的患者，有條件反對(duì)起始降尿酸治療；④

對(duì)于首次痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟病（CKD）3期及3期以上、血尿酸＞540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，有條件推薦起始降尿酸治療；⑤

無(wú)癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸

>420

μmol/L，無(wú)痛風(fēng)發(fā)作或皮下痛風(fēng)石），有條件反對(duì)起始降尿酸治療。（2）降尿酸的時(shí)機(jī)不建議在痛風(fēng)急性發(fā)作期開(kāi)始時(shí)使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用；如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，則無(wú)須停用降尿酸藥物，可同時(shí)進(jìn)行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。（3）降尿酸的目標(biāo)痛風(fēng)患者降尿酸治療目標(biāo)為血尿酸<300μmol/L，直至痛風(fēng)石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標(biāo)改為血尿酸<360μmol/L，并長(zhǎng)期維持。血尿酸不應(yīng)低于180μmol/L。降尿酸藥物目前國(guó)內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇和非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類。其他降尿酸藥物：尿酸酶：拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），用于難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高。目前國(guó)內(nèi)未獲批上市。新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad）：用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者。痛風(fēng)急性發(fā)作用藥急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（NSAIDs），當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。（1）秋水仙堿首劑1mg，1h后增加0.5mg，12h后按照0.5mg，1~3次/d；最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開(kāi)始用藥，超過(guò)36h效果明顯下降；eGFR為30~60mL/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30mL/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量每?jī)商?.5mg；eGFR<15mL/min者或透析患者禁用；使用強(qiáng)效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能及血常規(guī)。（2）NSAIDs盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑；NSAIDs使用禁忌證：活動(dòng)性消化道潰瘍和（或）出血、穿孔等；對(duì)于不耐受非選擇性COX抑制劑的患者可選用COX-2選擇性抑制劑，其胃腸道風(fēng)險(xiǎn)可降低50%；合并心肌梗死、心功能不全者等心血管高風(fēng)險(xiǎn)人群慎用；使用過(guò)程中須監(jiān)測(cè)腎功能，慢性腎衰竭［eGFR<30mL/(min·1.73m2)］未透析患者不建議使用。（3）糖皮質(zhì)激素主要用于急性痛風(fēng)發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無(wú)效或使用禁忌、或腎功能不全者；一般推薦潑尼松0.5mg/kg/d連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長(zhǎng)期使用；若痛風(fēng)急性發(fā)作累及大關(guān)節(jié)時(shí)，或口服治療效果差，可給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)或肌肉注射糖皮質(zhì)激素，應(yīng)注意排除關(guān)節(jié)腔感染并避免短期內(nèi)反復(fù)注射。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作在初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。當(dāng)秋水仙堿無(wú)效或存在用藥禁忌時(shí)，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預(yù)防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時(shí)，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）。采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風(fēng)發(fā)作，可代替上述藥物預(yù)防治療。診療要點(diǎn)總結(jié)（1）痛風(fēng)的病理生理基礎(chǔ)是高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常于夜間發(fā)作，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12h左右達(dá)高峰，癥狀多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。除關(guān)節(jié)損害，長(zhǎng)期高尿酸血癥亦可引起腎臟病變及心腦血管損害。（2）1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)及2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)和