096.嘔血的診斷與治療

嘔血的診斷與治療演講人2024-08-09目錄01.概念03.臨床表現(xiàn)05.問診要點(diǎn)02.病因04.伴隨癥狀06.臨床診治別愛我沒結(jié)果，除非吐血吐過我我好擔(dān)心他會貧血、會氣胸、會失血性休克……概念01一、概念嘔血（hematemesis）是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰及胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段疾?。┗蛉硇约膊∷碌纳舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。病因021.消化系統(tǒng)疾?。?）食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管憩室炎、食管癌、食管異物、食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征）、食管損傷等。門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂及食管異物戳穿主動脈均可造成大量嘔血，并危及生命。（2）胃及十二指腸疾?。鹤畛Ｒ娤詽?，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤(Zollinger-Ellison綜合征）、恒徑動脈綜合征(Dieulafoy?。┑?。其他少見疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、結(jié)核、克羅恩病等。（3）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。二、病因2.上消化道鄰近器官或組織的疾病

膽道結(jié)石、膽道蛔蟲、膽囊癌、膽管癌及壺腹癌出血均可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。此外，還有急、慢性胰腺炎；胰腺癌合并膿腫破潰；主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸、縱隔腫瘤破入食管等。二、病因3.全身性疾?。?）血液系統(tǒng)疾病：血小板減少性紫瘢、過敏性紫瘢、白血病、血友病、霍奇金淋巴瘤、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙（如應(yīng)用抗凝藥過量）等。（2）感染性疾?。毫餍行猿鲅獰?、鉤端螺旋體病、登革熱、暴發(fā)型肝炎、敗血癥等。（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道。（4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭等。二、病因嘔血的四大病因消化性潰瘍食管或胃底靜脈曲張破裂急性糜爛性出血性胃炎胃癌考慮嘔血的病因時(shí)，應(yīng)首先考慮上述四種疾病臨床表現(xiàn)03三、臨床表現(xiàn)1.嘔血與黑便

嘔血前癥狀：上腹部不適、惡心、隨后嘔吐血性胃內(nèi)容物嘔血的顏色取決于：*出血量*出血的部位*出血在胃內(nèi)停留的時(shí)間：酸化正鐵Hb

出血量多、在胃內(nèi)停留時(shí)間短、出血位于食管則血色鮮紅或?yàn)榘导t色，常混有凝血塊；當(dāng)出血量較少或在胃內(nèi)停留時(shí)間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白,嘔吐物可呈棕褐色或咖啡渣樣。便血或黑便：幾乎必有的表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭

（1）出血量占循環(huán)血容量10%以下時(shí)，病人一般無明顯臨床表現(xiàn)。（2）出血量占循環(huán)血容量10％～20％時(shí)，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓、脈搏等變化。（3）出血量達(dá)循環(huán)血容量的20%以上時(shí)，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。（4）若出血量在循環(huán)血容量的30%以上，則有神志不清、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)3.血液學(xué)改變急性大出血早期因周圍血管收縮以及紅細(xì)胞重新分配等，RBC、Hb、Hct可無變化。貧血在3-4小時(shí)后才出現(xiàn)，其程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。出血后24-72小時(shí)Hb下降到最低，外周網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。三、臨床表現(xiàn)4.其他

大量嘔血可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。原因：消化道出血后，血紅蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，導(dǎo)致BUN升高；可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的異常。伴隨癥狀04四、伴隨癥狀1.上腹痛

慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍；中老年人，慢性上腹痛，疼痛無明顯規(guī)律性并伴有厭食、消瘦或貧血者，應(yīng)警惕胃癌。2.肝脾腫大

脾腫大、有腹壁靜脈曲張或有腹腔積液者，提示肝硬化；肝區(qū)疼痛、肝大、質(zhì)地堅(jiān)硬、表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)者多為肝癌。3.黃疸

黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴右上腹絞痛并嘔血者，可能由膽道疾病引起；黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血者，見于某些感染性疾病，如敗血癥及鉤端螺旋體病等。四、伴隨癥狀4.皮膚黏膜出血

血液疾病、凝血功能障礙性疾病。5.頭暈、黑蒙、口渴、冷汗

血容量不足。伴有腸鳴、黑便者，提示有活動性出血。6.其他近期有服用非甾體類抗炎藥物史、酗酒史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管疾病和嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變；劇烈嘔吐后繼而嘔血，應(yīng)考慮食管賁門黏膜撕裂綜合征。問診要點(diǎn)05五、問診要點(diǎn)是否嘔血嘔血顏色嘔血的量一般情況嘔血誘因病因了解醫(yī)生：哪里不好？病人：吐血。醫(yī)生：嘔出來的，還是咳出來的？病人：嘔出來的。醫(yī)生：什么顏色？病人：醬油樣。醫(yī)生：嘔了多少？病人：有兩飯碗。醫(yī)生：頭暈吧？病人：昨晚暈倒一次。醫(yī)生：這幾天吃了什么？病人：前天喝了好多酒。醫(yī)生：最近有什么難過？病人：這段時(shí)間胃痛，現(xiàn)在不痛了。臨床癥狀：嘔吐物顏色及量、大便顏色及量、全身癥狀血壓和脈博休克指數(shù)（脈率/收縮壓）其他：血象、尿素氮出血量的評估隱血便——5-10mL黑便——50-70mL嘔血——胃內(nèi)潴留250-300ml無癥狀——少于400mL：由于肝脾等藏血系統(tǒng)內(nèi)的血液釋放及組織液的滲出等原因，循環(huán)血量可很快得到改善出現(xiàn)癥狀——>400-500ml周圍循環(huán)衰竭——>1000ml休克狀態(tài)——收縮壓<80mmHg，心率>120次/分，休克指數(shù)>1.5活動性出血反復(fù)黑便或便血失血性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)腸鳴音活躍血尿素氮持續(xù)升高Hb、RBC、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降臨床診治06一、病情評估意識評估：首先判斷意識，意識障礙既提示嚴(yán)重失血，也是誤吸的高危因素。氣道評估：評估氣道通暢性及梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸評估：評估呼吸頻率、節(jié)律、用力及血氧飽和度。

循環(huán)評估：監(jiān)測心率、血壓、尿量及末梢灌注情況。條件允許時(shí)行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。二、癥狀和體征檢查患者的生命體征、面色、口唇、甲床等有無貧血征象腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張等體征。三、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容等，以了解貧血的程度。大便潛血試驗(yàn)：陽性提示有消化道出血。肝功能、腎功能、凝血功能等檢查：有助于了解患者的整體狀況，判斷是否存在肝功能異常、腎衰竭等并發(fā)癥。四、內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查：是診斷上消化道出血病因的首選方法，可直接觀察食管、胃、十二指腸黏膜的病變情況，并可進(jìn)行活檢和止血治療。結(jié)腸鏡檢查：對于下消化道出血的病因診斷有重要意義。五、影像學(xué)檢查X線鋇餐檢查：對胃黏膜脫垂、胃癌等疾病有一定的診斷價(jià)值，但對急性出血期的患者不宜進(jìn)行。腹部B超、CT等檢查：有助于診斷肝、膽、胰等疾病，了解有無占位性病變、肝硬化等情況。六、治療1、一般治療：患者應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)血液吸入引起窒息。禁食，可給予少量冷流質(zhì)飲食。密切監(jiān)測生命體征，觀察嘔血、黑便的情況。六、治療2、補(bǔ)充血容量：盡快建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，糾正休克。可先輸入生理鹽水、右旋糖酐等晶體液和膠體液，然后根據(jù)血壓、心率、尿量等情況調(diào)整輸液速度和輸液量。必要時(shí)可輸血，輸血的指征為血紅蛋白濃度低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。六、治療3、止血治療：藥物治療：質(zhì)子泵抑制劑、H?受體拮抗劑等可抑制胃酸分泌，促進(jìn)胃黏膜修復(fù)。生長抑素、奧曲肽等藥物可減少內(nèi)臟血流，降低門靜脈壓力。維生素K?、凝血酶等止血藥物可用于止血。六、治療3、止血治療