肝硬化的診治

肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)和肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段代償期無(wú)明顯癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征病人常因并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征和門靜脈血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。肝硬化概述肝硬化

病因分

類藥

物肝炎病毒HBV，HCV脂肪性肝病酒精性脂肪肝，非酒精性肝病免疫疾病AIH，PBC，PSC，免疫重疊綜合征藥物或化學(xué)毒物解熱鎮(zhèn)痛藥、抗結(jié)核藥、化療藥、麻醉藥、天然藥物、中成藥、降脂藥、糖尿病藥、減肥藥、抗生素膽汁淤積任何原因引起肝內(nèi)、外膽道梗阻循環(huán)障礙Budd-Chiari綜合征，慢性心功能不全及縮窄性心包炎寄生蟲感染血吸蟲，華支睪吸蟲，遺傳和代謝疾病銅代謝紊亂

（肝豆?fàn)詈俗冃裕?，血色?。?-抗胰蛋白酶缺乏癥原因不明稱隱源性肝硬化我國(guó)目前仍以乙型肝炎病毒（HBV)為主，在歐美國(guó)家，酒精及丙型肝炎病毒（HCV)為多見(jiàn)病因。在各種致病因素作用下，肝臟經(jīng)歷慢性炎癥、肝細(xì)胞減少、彌漫性纖維化及肝內(nèi)外血管增殖，逐漸發(fā)展為肝硬化。肝細(xì)胞可以下列三種方式消亡：①變性、壞死；②變性、凋亡；③逐漸喪失其上皮特征，轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞，即上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymaltransition，EMT）。正常成年人肝細(xì)胞平均生命周期為200～300天，緩慢更新，但肝葉部分切除后，肝臟呈現(xiàn)強(qiáng)大的再生能力。在慢性炎癥和藥物損傷等條件下，成年人受損肝細(xì)胞難以再生。肝硬化發(fā)病機(jī)制及病理炎癥等致病因素激活肝星形細(xì)胞，使其增殖和移行，膠原合成增加、降解減少，沉積于竇周隙（Disse間隙），間隙增寬。部分肝細(xì)胞在纖維化微環(huán)境下可發(fā)生EMT，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展。匯管區(qū)和肝包膜的纖維束向肝小葉中央靜脈延伸擴(kuò)展，這些纖維間隔包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割，改建成為假小葉，形成典型的肝硬化組織病理特點(diǎn)。肝硬化發(fā)病機(jī)制及病理肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈三個(gè)血管系之間失去正常關(guān)系，出現(xiàn)交通吻合支等。肝硬化發(fā)病機(jī)制及病理肝纖維化發(fā)展的同時(shí)，肝內(nèi)外血管異常增殖肝竇毛細(xì)血管化（肝竇內(nèi)皮細(xì)胞窗孔變小，數(shù)量減少，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞間的縫隙消失，基底膜形成）①肝竇狹窄、血流受阻，肝竇內(nèi)物質(zhì)穿過(guò)肝竇壁到肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，肝細(xì)胞缺氧、養(yǎng)料供給障礙，肝細(xì)胞表面絨毛消失，肝細(xì)胞功能減退、變性、轉(zhuǎn)化為間質(zhì)細(xì)胞、凋亡增加或死亡；②肝內(nèi)血管阻力增加，門靜脈壓力升高，在血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及血小板源生長(zhǎng)因子B的正反饋?zhàn)饔孟拢M(jìn)一步促進(jìn)肝內(nèi)外血管增殖，門靜脈高壓持續(xù)進(jìn)展。肝外血管增殖，門靜脈屬支血容量增加，加重門靜脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張（esophagogastricvarices，EGV）、脾大、門靜脈高壓性胃腸病等并發(fā)癥。起病隱匿，病程發(fā)展緩慢臨床分期肝硬化臨床表現(xiàn)肝功能代償期失代償期（一）?代償期大部分病人無(wú)癥狀或癥狀較輕可有腹部不適、乏力、食欲減退、消化不良和腹瀉等癥狀，多呈間歇性，常于勞累、精神緊張或伴隨其他疾病而出現(xiàn)，休息及助消化的藥物可緩解。病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尚可，肝臟是否腫大取決于不同類型的肝硬化，脾臟因門靜脈高壓常有輕、中度腫大。肝功能試驗(yàn)檢查正?；蜉p度異常。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

癥狀較明顯肝功能減退門靜脈高壓肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（1）消化吸收不良：食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重，葷食后易腹瀉，多與門靜脈高壓時(shí)胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)等有關(guān)。（2）營(yíng)養(yǎng)不良與肌少癥：一般情況較差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而臥床不起，病人皮膚干枯或水腫。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（3）黃疸：皮膚、鞏膜黃染，尿色深，肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死及肝衰竭時(shí)，黃疸持續(xù)加重，多系肝細(xì)胞性黃疸。（4）出血和貧血：常有鼻腔、牙齦出血及皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑和消化道出血等，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（5）內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟是多種激素轉(zhuǎn)化、降解的重要器官，但激素并不是簡(jiǎn)單被動(dòng)地在肝內(nèi)被代謝降解，其本身或代謝產(chǎn)物均參與肝臟疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。1）性激素代謝：常見(jiàn)雌激素增多，雄激素減少。前者與肝臟對(duì)其滅活減少有關(guān)，后者與升高的雌激素反饋抑制垂體促性腺激素釋放，從而引起睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌雄激素減少有關(guān)。男性病人常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)，均與雌激素增多有關(guān)。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（5）內(nèi)分泌失調(diào)：2）腎上腺皮質(zhì)功能：肝硬化時(shí)，合成腎上腺皮質(zhì)激素重要原料的膽固醇減少，腎上腺皮質(zhì)激素合成不足；循環(huán)中內(nèi)毒素和促炎因子水平增加，促皮質(zhì)素釋放因子受抑，腎上腺皮質(zhì)功能減退，促黑素細(xì)胞激素增加。病人面部和其他暴露部位的皮膚色素沉著、面色黑黃，晦暗無(wú)光，稱肝病面容。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

1.?肝功能減退（5）內(nèi)分泌失調(diào)：3）抗利尿激素：促進(jìn)腹腔積液形成。4）甲狀腺激素：肝硬化病人血清總T3、游離T3降低，游離T4正?；蚱撸瑖?yán)重者T4也降低，這些改變與肝病嚴(yán)重程度之間具有相關(guān)性。（6）不規(guī)則低熱：肝臟對(duì)致熱因子等滅活降低，還可因繼發(fā)性感染所致。（7）低白蛋白血癥：病人常有下肢水腫及腹腔積液。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）多屬肝內(nèi)型常導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血、腹腔積液、脾大、脾功能亢進(jìn)、肝腎綜合征、肝肺綜合征等是繼病因之后推動(dòng)肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)是肝硬化的主要死因之一肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成（2）脾功能亢進(jìn)及脾大（3）腹腔積液（ascites）肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成持續(xù)門靜脈高壓，促進(jìn)肝內(nèi)外血管增殖。肝內(nèi)分流是纖維隔中的門靜脈與肝靜脈之間形成的交通支，使門靜脈血流繞過(guò)肝小葉，通過(guò)交通支進(jìn)入肝靜脈肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見(jiàn)側(cè)支循環(huán)1）食管胃底靜脈曲張（EGV）：門靜脈系統(tǒng)的胃冠狀靜脈在食管下段和胃底處，與腔靜脈系統(tǒng)的食管靜脈、奇靜脈相吻合，形成EGV。其破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因曲張靜脈管壁薄弱、缺乏彈性收縮，難以止血，死亡率高肝硬化臨床表現(xiàn)門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)開放1.門靜脈；2.脾靜脈；3.胃冠狀靜脈；4.臍靜脈；5.EGV；6.Retzius靜脈；7.脾腎分流。（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見(jiàn)側(cè)支循環(huán)2）腹壁靜脈曲張：出生后閉合的臍靜脈與臍旁靜脈在門靜脈高壓時(shí)重新開放及增殖，分別進(jìn)入上、下腔靜脈；臍周腹壁淺靜脈血流方向多呈放射狀流向臍上及臍下。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見(jiàn)側(cè)支循環(huán)3）痔靜脈曲張：直腸上靜脈經(jīng)腸系膜下靜脈匯入門靜脈，其在直腸下段與腔靜脈系統(tǒng)髂內(nèi)靜脈的直腸中、下靜脈相吻合，形成痔靜脈曲張。部分病人因痔瘡出血而發(fā)現(xiàn)肝硬化。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成——肝外分流形成的常見(jiàn)側(cè)支循環(huán)4）腹膜后吻合支曲張：腹膜后門靜脈與下腔靜脈之間有許多細(xì)小分支，稱Retzius靜脈。門靜脈高壓時(shí)，Retzius靜脈增多和曲張，以緩解門靜脈高壓。5）脾腎分流：門靜脈的屬支脾靜脈、胃靜脈等可與左腎靜脈溝通，形成脾腎分流。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（1）門腔側(cè)支循環(huán)形成

上述側(cè)支循環(huán)除導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血（esophagogastricvaricealbleeding，EGVB）等致命性事件外，大量異常分流還使肝細(xì)胞對(duì)各種物質(zhì)的攝取、代謝及Kupffer細(xì)胞的吞噬、降解作用不能得以發(fā)揮，從腸道進(jìn)入門靜脈血流的毒素等直接進(jìn)入體循環(huán)，引發(fā)一系列病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長(zhǎng)等。此外，這些異常分流導(dǎo)致的門靜脈血流緩慢，也是門靜脈血栓形成的原因之一。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（2）脾功能亢進(jìn)及脾大：脾大是肝硬化門靜脈高壓較早出現(xiàn)的體征。脾靜脈回流阻力增加及門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡?，使脾臟被動(dòng)淤血性腫大，脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生。腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，被脾臟攝取，抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞增生，脾功能亢進(jìn)，外周血呈不同程度血小板及白細(xì)胞減少，增生性貧血，易并發(fā)感染及出血。血吸蟲性肝硬化脾大常較突出。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（3）腹腔積液（ascites）：系肝功能減退和門靜脈高壓的共同結(jié)果是肝硬化失代償期門靜脈循環(huán)與體循環(huán)失衡的突出的臨床表現(xiàn)之一。病人常訴腹脹，大量腹腔積液使腹部膨隆、狀如蛙腹，甚至導(dǎo)致臍疝橫膈因此上移，運(yùn)動(dòng)受限，致呼吸困難和心悸。肝硬化臨床表現(xiàn)（二）?失代償期

2.?門靜脈高壓（portalhypertension）（3）腹腔積液（ascites）——形成機(jī)制①門靜脈高壓，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，是腹腔積液形成的決定性因素；②低白蛋白血癥，白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管內(nèi)液體漏入腹腔或組織間隙；③有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，排鈉和排尿量減少，參與水鈉潴留發(fā)生；④肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮增多和抗利尿激素增多，前者作用于遠(yuǎn)端腎小管，使鈉重吸收增加，后者作用于集合管，使水的吸收增加，水鈉潴留，尿量減少；⑤肝淋巴量超過(guò)了淋巴循環(huán)引流的能力，肝竇內(nèi)壓升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，參與腹腔積液形成。肝硬化臨床表現(xiàn)（一）?消化道出血1.?食管胃底靜脈曲張出血（EGVB）門靜脈高壓是EGVB的主要原因，臨床表現(xiàn)為突發(fā)大量嘔血或柏油樣便，嚴(yán)重者致出血性休克。2.?消化性潰瘍門靜脈高壓使胃黏膜靜脈回流緩慢，屏障功能受損，易發(fā)生胃十二指腸潰瘍甚至出血。3.?門靜脈高壓性胃腸病

門靜脈屬支血管增殖，毛細(xì)血管擴(kuò)張，管壁缺陷，廣泛滲血。門靜脈高壓性胃病，多為反復(fù)或持續(xù)少量嘔血及黑便；門靜脈高壓性腸病，常呈反復(fù)黑便或便血。肝硬化并發(fā)癥（二）?膽石癥患病率約30%膽囊及肝外膽管結(jié)石較常見(jiàn)（見(jiàn)本篇第十八章）。肝硬化并發(fā)癥（三）?感染

肝硬化病人容易發(fā)生感染，相關(guān)因素：①門靜脈高壓使腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌經(jīng)過(guò)淋巴或門靜脈進(jìn)入血液循環(huán)；②肝臟是機(jī)體的重要免疫器官，肝硬化使機(jī)體的免疫功能嚴(yán)重受損；③脾功能亢進(jìn)或全脾切除后，免疫功能降低；④肝硬化常伴有糖代謝異常，糖尿病使機(jī)體抵抗力降低。感染部位因病人基礎(chǔ)疾病狀況而異肝硬化并發(fā)癥（三）?感染——常見(jiàn)感染1.?自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）非腹腔內(nèi)臟器感染引發(fā)的急性細(xì)菌性腹膜炎。由于腹腔積液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，肝硬化病人出現(xiàn)腹腔積液后容易導(dǎo)致該病致病菌多為革蘭氏陰性桿菌。肝硬化并發(fā)癥（三）?感染——常見(jiàn)感染2.?膽道感染膽囊及肝外膽管結(jié)石所致的膽道梗阻或不全梗阻常伴發(fā)感染病人常有腹痛及發(fā)熱當(dāng)有膽總管梗阻時(shí)，出現(xiàn)梗阻性黃疸，當(dāng)感染進(jìn)一步損傷肝功能時(shí)，可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。肝硬化并發(fā)癥（三）?感染——常見(jiàn)感染3.?肺部、腸道及尿路感染致病菌以革蘭氏陰性桿菌常見(jiàn)同時(shí)由于大量使用廣譜抗菌藥物及其免疫功能減退，厭氧菌及真菌感染日益增多。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病肝性腦病（hepaticencephalopathy，HE）指在肝硬化基礎(chǔ)上因肝功能不全和/或門體分流引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。約50%肝硬化病人有腦水腫病程長(zhǎng)者大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維減少。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機(jī)制1.?氨中毒是肝性腦病特別是門體分流性肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。消化道是氨產(chǎn)生的主要部位，以非離子型氨（NH3）和離子型氨（NH4+）兩種形式存在當(dāng)結(jié)腸內(nèi)pH＞6時(shí)，NH4+轉(zhuǎn)為NH3，極易經(jīng)腸黏膜彌散入血；pH＜6時(shí)，NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞排泄。肝衰竭時(shí)，肝臟對(duì)門靜脈輸入NH3的代謝能力明顯減退，體循環(huán)血NH3水平升高；當(dāng)有門體分流存在時(shí)，腸道的NH3不經(jīng)肝臟代謝而直接進(jìn)入體循環(huán)，血NH3增高。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機(jī)制1.?氨中毒體循環(huán)NH3能透過(guò)血腦屏障，通過(guò)多方面干擾腦功能：①干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足；②增加腦對(duì)酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的攝取，它們對(duì)腦功能具有抑制作用；③腦內(nèi)NH3升高，增加谷氨酰胺合成，神經(jīng)元細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致腦水腫；④NH3直接干擾腦神經(jīng)電活動(dòng)；⑤彌散入大腦的NH3可上調(diào)腦星形膠質(zhì)細(xì)胞苯二氮?受體表達(dá)，促使氯離子內(nèi)流，神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機(jī)制2.?假性神經(jīng)遞質(zhì)肝對(duì)腸源性酪胺和苯乙胺清除發(fā)生障礙，此兩種胺進(jìn)入腦組織，分別形成β-羥酪胺和苯乙醇胺，由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)或作用很弱，被稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)使腦細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機(jī)制3.?色氨酸血液循環(huán)中色氨酸與白蛋白結(jié)合不易通過(guò)血腦屏障肝病時(shí)白蛋白合成降低，血中游離色氨酸增多，通過(guò)血腦屏障后在大腦中代謝為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺（5-HT）及5-羥吲哚乙酸，導(dǎo)致HE尤其與早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——發(fā)病機(jī)制4.?錳離子由肝臟分泌入膽道的錳具有神經(jīng)毒性，正常時(shí)經(jīng)腸道排出。肝病時(shí)錳不能經(jīng)膽道排出，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦部，導(dǎo)致HE。肝硬化并發(fā)癥（四）?肝性腦病——誘因及分期常見(jiàn)誘因有消化道出血、大量排鉀利尿、放腹腔積液、高蛋白飲食、催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)及感染等。HE與其他代謝性腦病相比，并無(wú)特征性。臨床表現(xiàn)為高級(jí)神經(jīng)中樞的功能紊亂、運(yùn)動(dòng)和反射異常，其臨床過(guò)程分為5期肝硬化并發(fā)癥分期_練及檢測(cè)〇期潛伏期無(wú)行為、性格的異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常1期前驅(qū)期輕度性格改變和精神異常，如焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘等，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略2期昏迷前期嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語(yǔ)不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常3期昏睡期昏睡，但可喚醒，醒時(shí)尚能應(yīng)答，常有神志不清或幻覺(jué)，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力髙，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽(yáng)性。腦電圖有異常波形4期昏迷期昏迷，不能喚醒。病人不能合作而無(wú)法引出撲翼樣震顫。淺昏迷時(shí)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常分期臨床表現(xiàn)及檢測(cè)0期潛伏期無(wú)行為、性格的異常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征，腦電圖正常，只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常1期前驅(qū)期輕度性格改變和精神異常，如焦慮、欣快激動(dòng)、淡漠、睡眠倒錯(cuò)、健忘等，可有撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。此期臨床表現(xiàn)不明顯，易被忽略2期昏迷前期嗜睡、行為異常（如衣冠不整或隨地大小便）、言語(yǔ)不清、書寫障礙及定向力障礙。有腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等神經(jīng)體征，有撲翼樣震顫，腦電圖有特征性異常3期昏睡期昏睡，但可喚醒，醒時(shí)尚能應(yīng)答，常有神志不清或幻覺(jué)，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，有撲翼樣震顫，肌張力髙，腱反射亢進(jìn)，錐體束征常陽(yáng)性。腦電圖有異常波形4期昏迷期昏迷，不能喚醒。病人不能合作而無(wú)法引出撲翼樣震顫。淺昏迷時(shí)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn);深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低。腦電圖明顯異常肝性腦病分期（五）?門靜脈血栓或海綿樣變因門靜脈血流淤滯，門靜脈主干、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈或脾靜脈血栓形成。肝臟供血減少，加速肝衰竭；原本肝內(nèi)型門靜脈高壓延伸為肝前性門靜脈高壓，當(dāng)血栓擴(kuò)展到腸系膜上靜脈，腸管顯著淤血，小腸功能逐漸衰退。該并發(fā)癥較常見(jiàn)，尤其是脾切除術(shù)后，門靜脈、脾靜脈栓塞率可超過(guò)55%。門靜脈血栓（portalveinthrombosis）的臨床表現(xiàn)變化較大，當(dāng)血栓緩慢形成，局限于門靜脈左右支或肝外門靜脈，側(cè)支循環(huán)豐富，多無(wú)明顯癥狀，常被忽視，往往首先由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。門靜脈血栓嚴(yán)重阻斷入肝血流時(shí)，導(dǎo)致難治EGVB、中重度腹脹痛、頑固性腹腔積液、腸壞死及肝性腦病等，腹腔穿刺可抽出血性腹腔積液。肝硬化并發(fā)癥（五）?門靜脈血栓或海綿樣變門靜脈海綿樣變（cavernoustransformationoftheportalvein，CTPV）是指肝門部或肝內(nèi)門靜脈分支部分或完全慢性阻塞后，門靜脈主干狹窄、萎縮甚至消失，在門靜脈周圍形成細(xì)小迂曲的網(wǎng)狀血管形成與脾切除、內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopicvaricealligation，EVL）、門靜脈炎、門靜脈血栓形成、紅細(xì)胞增多、腫瘤侵犯等有關(guān)。肝硬化并發(fā)癥（六）?電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂長(zhǎng)期鈉攝入不足及利尿、大量放腹腔積液、腹瀉和繼發(fā)性醛固酮增多均是常見(jiàn)原因低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒容易誘發(fā)HE。持續(xù)重度低鈉血癥（＜125mmol/L）易引起肝腎綜合征，預(yù)后差。肝硬化并發(fā)癥（七）?肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome，HRS）病人腎臟無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，由于嚴(yán)重門靜脈高壓，內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)使體循環(huán)血流量明顯減少；多種擴(kuò)血管物質(zhì)如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房鈉尿肽、內(nèi)毒素和降鈣素基因相關(guān)肽等不能被肝臟滅活，引起體循環(huán)血管床擴(kuò)張，心功能不全；腎血管收縮，腎臟血流尤其是腎皮質(zhì)灌注不足，出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿及氮質(zhì)血癥。80%的急進(jìn)型病人約于2周內(nèi)死亡。緩進(jìn)型臨床較多見(jiàn)，常呈難治性腹腔積液，腎衰竭病程緩慢，可在數(shù)個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定狀態(tài)，常在各種誘因作用下轉(zhuǎn)為急進(jìn)型而死亡。肝硬化并發(fā)癥（八）?肝肺綜合征（hepatopulmonarysyndrome）是在肝硬化基礎(chǔ)上，排除原發(fā)心肺疾病后，出現(xiàn)呼吸困難及缺氧體征如發(fā)紺和杵狀指（趾）與肺內(nèi)血管擴(kuò)張和動(dòng)脈血氧合功能障礙有關(guān)預(yù)后較差。肝硬化并發(fā)癥（九）?原發(fā)性肝癌見(jiàn)本篇第十六章。肝硬化并發(fā)癥確定有無(wú)肝硬化尋找肝硬化原因肝功能評(píng)估肝硬化分期并發(fā)癥診斷肝硬化診斷（一）?確定有無(wú)肝硬化影像學(xué)見(jiàn)肝輪廓呈波浪樣改變，部分肝葉萎縮，超聲顯示肝回聲增強(qiáng)、不均，結(jié)節(jié)樣改變等征象有助于診斷肝硬化。臨床診斷失代償期肝硬化通常依據(jù)肝功能減退和門靜脈高壓兩大同時(shí)存在的證據(jù)群。當(dāng)肝功能減退和門靜脈高壓證據(jù)不充分、肝硬化的影像學(xué)征象不明確時(shí)，肝組織病理若查見(jiàn)假小葉形成，可建立診斷。肝硬化診斷（一）?確定有無(wú)肝硬化1.?肝功能減退包括前述臨床表現(xiàn)及反映肝細(xì)胞受損、膽紅素代謝障礙、肝臟合成功能降低等方面的實(shí)驗(yàn)室檢查肝硬化診斷（一）?確定有無(wú)肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點(diǎn)。（1）體檢發(fā)現(xiàn)腹壁靜脈曲張及胃鏡觀察到EGV部分反映門腔側(cè)支循環(huán)形成。門靜脈高壓時(shí)，腹部超聲可探及門靜脈主干內(nèi)徑＞13mm，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，還可檢測(cè)門靜脈的血流速度及方向。腹部增強(qiáng)CT及門靜脈成像可清晰、靈敏、準(zhǔn)確、全面顯示多種門靜脈屬支形態(tài)改變、門靜脈血栓、海綿樣變及動(dòng)靜脈瘺等征象，有利于對(duì)門靜脈高壓狀況進(jìn)行較全面的評(píng)估。肝硬化診斷（一）?確定有無(wú)肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點(diǎn)。（2）脾大、少量腹腔積液、肝臟形態(tài)變化均可采用超聲、CT及MRI證實(shí)，顯然較體檢更敏感而準(zhǔn)確。血小板計(jì)數(shù)降低是較早出現(xiàn)的門靜脈高壓的信號(hào)，隨著脾大、脾功能亢進(jìn)的加重，紅細(xì)胞及白細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低。肝硬化診斷（一）?確定有無(wú)肝硬化2.?門靜脈高壓

門腔側(cè)支循環(huán)形成、脾大及腹腔積液是確定門靜脈高壓的要點(diǎn)。（3）沒(méi)有感染的肝硬化腹腔積液，通常為漏出液；合并自發(fā)性腹膜炎，腹腔積液可呈典型滲出液或介于滲出液、漏出液之間。SAAG≥11g/L時(shí)，提示門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大；而SAAG＜11g/L時(shí)，提示結(jié)核、腫瘤等非門靜脈高壓所致腹腔積液的可能性大。肝硬化診斷（二）?尋找肝硬化原因診斷肝硬化時(shí)，應(yīng)盡可能搜尋其病因，以利于對(duì)因治療。（三）?肝功能評(píng)估見(jiàn)本篇第一章。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期以往根據(jù)是否出現(xiàn)并發(fā)癥，將肝硬化分為2期，無(wú)并發(fā)癥者為代償期，一旦出現(xiàn)EVB、腹腔積液、感染、HE等嚴(yán)重并發(fā)癥者，為失代償期。近年根據(jù)對(duì)肝硬化自然史的大量臨床資料，提出了4期臨床分期（下表）。肝硬化進(jìn)入失代償期后，中位生存時(shí)間由代償期的12年以上降至大約2～4年。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期部分失代償期肝硬化病人在有效控制和去除病因、降低門靜脈壓力及改善肝臟免疫微環(huán)境后，進(jìn)入下列狀態(tài)并穩(wěn)定至少12個(gè)月，稱為再代償（recompensation）：①不依賴?yán)騽┑母骨环e液消退；②無(wú)EGVB復(fù)發(fā)；③不依賴乳果糖或利福昔明的肝性腦病緩解；④白蛋白和膽紅素持續(xù)穩(wěn)定。肝硬化診斷（四）?肝硬化分期肝硬化診斷肝硬化分期EGV腹腔積液臨床并發(fā)癥代償期1期無(wú)無(wú)無(wú)2期有無(wú)無(wú)再代償失代償期3期有/無(wú)有無(wú)4期有有/無(wú)EGVB、感染、HE、肝腎綜合征等（五）?并發(fā)癥診斷1.?EGVB及門靜脈高壓性胃腸病消化內(nèi)鏡、腹部增強(qiáng)CT及門靜脈成像是重要的檢查方法。2.?膽石癥可采用腹部超聲及MRCP。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷3.?自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎起病緩慢者多有低熱、腹脹或腹腔積液持續(xù)不減；病情進(jìn)展快者，腹痛明顯、腹腔積液增長(zhǎng)迅速，嚴(yán)重者誘發(fā)肝性腦病、出現(xiàn)中毒性休克等。體檢發(fā)現(xiàn)輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征。腹腔積液外觀渾濁，生化及鏡檢提示為滲出性，腹腔積液可培養(yǎng)出致病菌。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷4.?肝性腦?。℉E）少部分肝性腦病病人肝病病史不明確，以精神癥狀為突出表現(xiàn)，易被誤診。故對(duì)有精神癥狀病人，了解其肝病史及檢測(cè)肝功能等應(yīng)作為排除肝性腦病的常規(guī)。肝硬化診斷①有嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)及肝性腦病的誘因；②出現(xiàn)前述臨床表現(xiàn)；③肝功能生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨增高；④頭部CT或MRI排除腦血管意外及顱內(nèi)腫瘤等疾病。診斷依據(jù)（五）?并發(fā)癥診斷5.?門靜脈血栓或海綿樣變臨床疑診時(shí)，可通過(guò)腹部增強(qiáng)CT及門靜脈成像證實(shí)6.?肝肺綜合征肝硬化病人有杵狀指、發(fā)紺及嚴(yán)重低氧血癥（PaO2＜70mmHg），99mTc-MAA掃描及造影劑增強(qiáng)的二維超聲心動(dòng)圖可顯示肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張。肝硬化診斷（五）?并發(fā)癥診斷7.?肝腎綜合征

肝硬化診斷①肝硬化合并腹腔積液；②急進(jìn)型（Ⅰ型）血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值，或226μmol/L（25mg/L），緩進(jìn)型（Ⅱ型）血清肌酐＞133μmol/L（15mg/L）；③停利尿劑＞2天，并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容［1g/（kg·d），最大量100g/d］后，血清肌酐值沒(méi)有改善（＞133μmol/L）；④排除休克；⑤近期沒(méi)有應(yīng)用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物治療；⑥排除腎實(shí)質(zhì)性疾病，如尿蛋白＞500mg/d，顯微鏡下紅細(xì)胞＞50個(gè)/高倍視野或超聲探及腎實(shí)質(zhì)性病變。診斷依據(jù)影像檢查：肝葉萎縮肝臟變形肝活檢嘔血、黑便、腹脹、水腫、黃疸……疑診肝硬化門靜脈高壓側(cè)枝循環(huán)開放腹壁靜脈曲張（血流方向以臍為中心，分別向上或向下）食管胃靜脈曲張脾腫大、脾功能亢進(jìn)腹水肝功能減退消化吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)不良

肝臟合成功能低下：低白蛋白血癥、PT延長(zhǎng)、出血和貧血代謝功能不足：黃疸、不規(guī)則低熱（對(duì)致熱性激素等滅活降低）

內(nèi)分泌失調(diào)

性激素代謝：男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等，蜘蛛痣及肝掌；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等癥狀。腎上腺皮質(zhì)功能：皮膚色素沉著、肝病面容。確診肝硬化尋找病因評(píng)估肝功能

并發(fā)癥肝硬化的完整診斷腹水、肝大鑒

別肝硬化診斷流程預(yù)后肝病患者出現(xiàn):智力下降、健忘性格改變、行為異常、撲翼樣震顫陽(yáng)性精神、意識(shí)障礙疑診肝性腦?。℉E）嚴(yán)重肝臟病史、肝功C級(jí)CT：廣泛門體側(cè)支循環(huán)門體分流手術(shù)后除外腦卒中及腦腫瘤尋找誘因：攝入過(guò)多蛋白類食物、上消化道出血低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀低血容量與休克：消化道出血，大量放腹水、利尿便秘感染：原發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染等低血糖：攝入不足、降糖藥劑量不當(dāng)鎮(zhèn)靜、安眠藥其它：應(yīng)激狀態(tài)、手術(shù)、麻醉等分期：2-（昏迷前期）0-（潛伏期）

3-（昏睡期）1-（前驅(qū)期）

4-（昏迷期）肝性腦病肝性腦病診斷流程1.?引起腹腔積液和腹部膨隆的疾病需與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包炎和巨大卵巢囊腫等鑒別。2.?肝大及肝臟結(jié)節(jié)性病變應(yīng)除外慢性肝炎、血液病、原發(fā)性肝癌和血吸蟲病等。肝硬化鑒別診斷3.?肝硬化并發(fā)癥①上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；②肝性腦病應(yīng)與低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜藥過(guò)量等鑒別；③肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別；④肝肺綜合征注意與肺部感染、哮喘等鑒別。肝硬化鑒別診斷治療原則代償期病人：治療旨在延緩肝功能失代償、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌，爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)病變；失代償期病人：則以改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對(duì)肝移植需求為目標(biāo)。肝硬化治療（一）?保護(hù)或改善肝功能1.?去除或減輕病因抗肝炎病毒治療及針對(duì)其他病因治療。2.?慎用損傷肝臟的藥物避免不必要、療效不明確的藥物，減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)。肝硬化治療（一）?保護(hù)或改善肝功能3.?維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)肝硬化時(shí)若碳水化合物供能不足，機(jī)體將消耗蛋白質(zhì)供能，加重肝臟代謝負(fù)擔(dān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是機(jī)體獲得能量的最好方式，對(duì)于肝功能的維護(hù)、防止腸源性感染十分重要。只要腸道尚可用，應(yīng)鼓勵(lì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸外營(yíng)養(yǎng)。肝硬化常有消化不良，應(yīng)進(jìn)食易消化的食物，以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)攝入量以病人可耐受為宜，輔以多種維生素，可給予胰酶助消化。對(duì)食欲減退、食物不耐受者，可予預(yù)消化的、蛋白質(zhì)已水解為小肽段的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。肝衰竭或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)減少蛋白質(zhì)的攝入。肝硬化治療（一）?保護(hù)或改善肝功能4.?保護(hù)肝細(xì)胞膽汁淤積時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)解除膽道梗阻，可避免對(duì)肝功能的進(jìn)一步損傷；由于膽汁中鵝脫氧膽酸的雙親性，當(dāng)與細(xì)胞膜持續(xù)接觸，可溶解細(xì)胞膜?？煽诜苋パ跄懰峤档透蝺?nèi)鵝脫氧膽酸的比例，減少其對(duì)肝細(xì)胞膜的破壞；也可使用腺苷蛋氨酸其他保護(hù)肝細(xì)胞的藥物如多烯磷脂酰膽堿、水飛薊賓、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等，雖有一定藥理學(xué)基礎(chǔ)，但普遍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般同時(shí)選用＜2個(gè)為宜。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（1）限制鈉、水?dāng)z入氯化鈉攝入宜＜2.0g/d，入水量＜1000ml/d如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（2）利尿常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，即螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米，劑量比例約為100∶40。一般開始用螺內(nèi)酯60mg/d+呋塞米20mg/d，逐漸增加至螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不滿意時(shí)，應(yīng)酌情配合靜脈輸注白蛋白。利尿速度不宜過(guò)快，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。當(dāng)在限鈉飲食和應(yīng)用大劑量利尿劑時(shí)，腹腔積液仍不能緩解，治療性腹腔穿刺術(shù)后迅速再發(fā)，即為頑固性腹腔積液。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemic-shunt，TIPS）：是通過(guò)介入途徑在肝靜脈與門靜脈之間建立肝內(nèi)分流通道，降低門靜脈壓力，減少或消除由于門靜脈高壓所致的腹腔積液和EGVB。TIPS可有效緩解門靜脈高壓，增加腎臟血液灌注，顯著減少甚至消除腹腔積液。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療1.?腹腔積液（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemic-shunt，TIPS）：如果能對(duì)因治療，使肝功能穩(wěn)定或有所改善，可較長(zhǎng)期維持療效，多數(shù)TIPS術(shù)后病人可不需限鹽、限水及長(zhǎng)期使用利尿劑，減少對(duì)肝移植的需求。不建議在嚴(yán)重右心衰竭、充血性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)＜40%）、重度瓣膜性心功能不全、重度肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓＞45mmHg）、Ⅲ期以上HE的病人應(yīng)用TIPS技術(shù)肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（1）一般急救措施和積極補(bǔ)充血容量詳見(jiàn)本篇第二十五章。血容量不宜補(bǔ)足，達(dá)到基本滿足組織灌注、循環(huán)穩(wěn)定即可。急診外科手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施1）藥物：盡早給予收縮內(nèi)臟血管藥物如血管升壓素及其類似物（如垂體加壓素、特利加壓素）、生長(zhǎng)抑素及其類似物（如奧曲肽），減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，從而止血。生長(zhǎng)抑素及奧曲肽因?qū)θ硌鲃?dòng)力學(xué)影響較小，不良反應(yīng)少，是治療EGVB最常用的藥物。生長(zhǎng)抑素用法為首劑250μg靜脈緩注，繼以250μg/h持續(xù)靜脈泵入。半衰期極短，滴注過(guò)程中不能中斷，若中斷超過(guò)5分鐘，應(yīng)重新注射首劑。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施1）藥物：生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽半衰期較長(zhǎng)，首劑100μg靜脈緩注，繼以25～50μg/h持續(xù)靜脈滴注。特利加壓素起始劑量為2mg/4h，出血停止后可改為每次1mg，每日2次，維持5天。對(duì)于中晚期肝硬化，可予以第三代頭孢類抗生素，既有利于止血，也減少止血后的各種可能感染。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施2）內(nèi)鏡治療：活動(dòng)性出血時(shí)，可緊急采用內(nèi)鏡曲張靜脈套扎術(shù)（EVL），即經(jīng)內(nèi)鏡用橡皮圈套扎曲張的食管靜脈，局部缺血壞死、肉芽組織增生后形成瘢痕，封閉曲張靜脈。EVL不能降低門靜脈高壓，適用于單純食管靜脈曲張不伴胃靜脈曲張者。組織膠注射可用于胃或異位靜脈曲張出血。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施3）血管介入治療：TIPS對(duì)急性大出血的止血率達(dá)到95%，大出血和估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率低的病人應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)（最好24小時(shí)內(nèi)）行TIPS。擇期TIPS對(duì)病人肝功能要求小于Child-Pugh評(píng)分B，急性大量EGVB時(shí)，TIPS對(duì)肝功能的要求可放寬至Child-Pugh評(píng)分C14。經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BRTO）適合于阻塞伴有胃腎分流的胃曲張靜脈。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（2）止血措施4）氣囊壓迫止血：藥物治療無(wú)效不具備內(nèi)鏡和TIPS操作的大出血時(shí)暫用三腔二囊管經(jīng)鼻腔插入，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70mmHg），向外加壓牽引，用于壓迫胃底；若未能止血，再注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45mmHg），壓迫食管曲張靜脈。為防止黏膜糜爛，一般持續(xù)壓迫時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，放氣解除壓迫一段時(shí)間后，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。氣囊壓迫短暫止血效果肯定，但痛苦大、并發(fā)癥較多，不宜長(zhǎng)期使用肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（3）一級(jí)預(yù)防：主要針對(duì)已有食管胃底靜脈曲張，但尚未出血者①對(duì)因治療。②非選擇性β受體拮抗劑通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。常用普萘洛爾或卡維地洛，治療劑量應(yīng)使心率不低于55次/分，收縮壓不低于90mmHg。對(duì)于頑固性腹腔積液病人，該類藥不宜應(yīng)用。③EVL可用于中度食管靜脈曲張。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（4）二級(jí)預(yù)防：指對(duì)已發(fā)生過(guò)EGVB病人，預(yù)防其再出血。首次出血后的再出血率可達(dá)60%，死亡率33%。重視EGVB的二級(jí)預(yù)防，開始的時(shí)間應(yīng)早至出血后的第6天。肝硬化治療（二）?門靜脈高壓癥狀及其并發(fā)癥治療2.?EGVB的治療及預(yù)防（4）二級(jí)預(yù)防：1）病人在急性出血期間已行TIPS，止血后可不給予預(yù)防靜脈曲張出血的藥物，但應(yīng)采用多普勒超聲每3～6個(gè)月了解分流道是否通暢。2）病人在急性出血期間未行TIPS，預(yù)防再出血的方法：①以TIPS為代表的部分門體分流術(shù)；②包括EVL、經(jīng)內(nèi)鏡或血管介入途徑向EGV注射液態(tài)栓塞膠或其他栓塞材料的斷流術(shù)；③與一級(jí)預(yù)防相同的藥物。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因（1）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒是肝硬化病人在進(jìn)食量減少、利尿過(guò)度及大量排放腹腔積液后，常出現(xiàn)的內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，應(yīng)重視病人的營(yíng)養(yǎng)支持，利尿藥的劑量不宜過(guò)大。（2）預(yù)防和控制感染。（3）慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥及麻醉劑可誘發(fā)HE，在肝硬化特別是有嚴(yán)重肝功能減退時(shí)應(yīng)盡量避免使用。當(dāng)病人出現(xiàn)煩躁、抽搐時(shí)禁用阿片類、巴比妥類、苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因——（4）改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。1）止血和清除腸道積血：上消化道出血是HE的重要誘因之一。止血后清除腸道積血可用：乳果糖口服導(dǎo)瀉；生理鹽水或弱酸液（如稀醋酸溶液）清潔灌腸。2）防治便秘：可給予乳果糖，以保證每日排軟便1～2次。乳果糖是一種合成的雙糖，口服后在小腸不被分解，到達(dá)結(jié)腸后可被細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH，有利于不產(chǎn)尿素酶的乳酸桿菌生長(zhǎng)，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少；此外，酸性的腸道環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出體外。乳果糖可用于各期HE及輕微HE的治療。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。1.?及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因——（4）改善腸內(nèi)微生態(tài)，減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收。3）口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有利福昔明、甲硝唑、左氧氟沙星等。利福昔明具有廣譜、強(qiáng)效的抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)作用，口服不吸收，只在胃腸道局部起作用，劑量為0.8～1.2g/d，分2～3次口服。由于肝硬化病人腸黏膜屏障功能減弱，口服可吸收抗生素如左氧氟沙星，除了減少腸腔細(xì)菌量，也有助殺滅進(jìn)入門靜脈血流中的細(xì)菌。肝硬化治療（三）?肝性腦病（HE）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。2.?營(yíng)養(yǎng)支持治療盡可能保證熱能供應(yīng)，避免低血糖；補(bǔ)充各種維生素；酌情輸注血漿或白蛋白。急性起病數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)（1～2期肝性腦病可限制在20g/d以內(nèi)）神志清楚后，從蛋白質(zhì)20g/d開始逐漸增加至1g/（kg·d）。門體分流對(duì)蛋白質(zhì)不能耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食，但仍應(yīng)保持小量蛋白質(zhì)的持續(xù)補(bǔ)充。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。3.?促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

常用L-鳥氨酸-L-天冬氨酸鳥氨酸能增加氨基甲酰磷酸合成酶和鳥氨酸氨基甲酰轉(zhuǎn)移酶的活性，其本身也可通過(guò)鳥氨酸循環(huán)合成尿素而降低血氨；天冬氨酸可促進(jìn)谷氨酰胺合成酶活性，促進(jìn)腦、腎利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺而降低血氨，減輕腦水腫。谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上有降血氨作用，臨床應(yīng)用廣泛，但尚無(wú)證據(jù)肯定其療效。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。4.?調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)（1）氟馬西尼：拮抗內(nèi)源性苯二氮?所致的神經(jīng)抑制，對(duì)部分3～4期病人具有促醒作用。靜脈注射氟馬西尼0.5～1mg，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效，但維持時(shí)間短，通常在4小時(shí)之內(nèi)。（2）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等為主的復(fù)合氨基酸。其機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸進(jìn)入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。其療效尚有爭(zhēng)議，但對(duì)于不能耐受蛋白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良者，補(bǔ)充支鏈氨基酸有助于改善其氮平衡。肝硬化治療（三）?肝性腦?。℉E）去除引發(fā)HE的誘因、維護(hù)肝臟功能、促進(jìn)氨代謝清除及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)。5.?阻斷門體分流TIPS術(shù)后引起的肝性腦病多是暫時(shí)的隨著術(shù)后肝功能改善、尿量增加及腸道淤血減輕，肝性腦病多呈自限性，很少需要行減小分流道直徑的介入術(shù)。對(duì)于肝硬化門靜脈高壓所致嚴(yán)重的側(cè)支循環(huán)開放，可通過(guò)TIPS術(shù)聯(lián)合曲張靜脈的介入斷流術(shù)，阻斷異常的門體分流