降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用

降鈣素原在臨床感染中的應(yīng)用一、臨床細(xì)菌感染/膿毒血癥得挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者得鑒別診斷重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)膿毒血癥得診斷、治療效果監(jiān)測(cè)等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染得鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)、抗生素使用得管理外科病房手術(shù)后就是否發(fā)生細(xì)菌感染得監(jiān)測(cè)

、、、、、、、、、、、血液科就是否感染引起得發(fā)熱、白細(xì)胞異常得鑒別診斷風(fēng)濕免疫科自身免疫性疾病與感染得鑒別診斷腫瘤科放療、化療后就是否感染引起得發(fā)熱得鑒別診斷

、、、、、、、、、、二、膿毒癥得定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

就是由感染引起得全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians美國(guó)胸科學(xué)會(huì)SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)感染全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥臨床指征:

不特異SIRS標(biāo)準(zhǔn):發(fā)熱、WBC計(jì)數(shù)、心跳過(guò)速、呼吸頻率等微生物學(xué):血培養(yǎng)就是診斷膿毒血癥得金標(biāo)準(zhǔn),但監(jiān)測(cè)出來(lái)陽(yáng)

性率不高,微生物培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等。膿毒血癥得診斷有沒(méi)有更為快速得方法幫助臨床對(duì)膿毒癥做出準(zhǔn)確診斷呢？WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)Endotoxin內(nèi)毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應(yīng)蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1、、、、、、、、臨床常選擇得實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報(bào)告

高特異性生物標(biāo)記物對(duì)膿毒癥得快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)四、降鈣素原在臨床感染中得應(yīng)用降鈣素原得生物學(xué)特性細(xì)菌感染/膿毒癥得鑒別診斷膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后評(píng)估協(xié)助管理使用抗生素大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)(一)降鈣素原得生物學(xué)特點(diǎn)血清降鈣素(CT)得前肽物質(zhì)分子量:14、5kDa由116個(gè)氨基酸組成得糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上得單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下降鈣素原得檢測(cè)Cobase411

電化學(xué)發(fā)光免疫分析法,雙抗體夾心:18分1

、30UL樣本、生物素化得單克隆抗體(灰色瓶蓋)以及釕復(fù)合物(黑色瓶蓋)得單克隆抗體一起孵育,形成抗原抗體夾心復(fù)合物。2、添加包被鏈霉素得磁珠微粒(透明瓶蓋)進(jìn)行孵育,復(fù)合體與磁珠通過(guò)生物素和鏈霉素得作用結(jié)合3、將反應(yīng)液吸入測(cè)量池,通過(guò)電磁作用將磁珠吸附在電極表面,未與磁珠結(jié)合得物質(zhì)通過(guò)ProCell被去除,電極加以電壓,使復(fù)合物發(fā)光,光電倍增器測(cè)量發(fā)光強(qiáng)度4、Elecsys軟件自動(dòng)通過(guò)定標(biāo)曲線計(jì)算得到檢測(cè)結(jié)果在一次內(nèi)毒素刺激得人體試驗(yàn)中

不同得標(biāo)志物得動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal、CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性得增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下,3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平得增長(zhǎng)快速衰減半衰期約20-24小時(shí),可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測(cè)方面,PCT有著自然得優(yōu)勢(shì)!PCT與其她炎癥反應(yīng)因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)得CRP、IL-6等炎性指標(biāo),有著更好得ROC曲線下分析,體現(xiàn)出更具優(yōu)勢(shì)得診斷靈敏度和特異性Mülleretal、,CCM2000lactatesMulleretal、,Circulation

2004在傳染性心內(nèi)膜炎得早期診斷上,PCT體現(xiàn)出比CRP更好得診斷靈敏度和特異性1-PCT濃度會(huì)隨著細(xì)菌感染情況升高而病毒感染卻受到產(chǎn)生得-干擾素抑制Gendreletal-ClinicalInfectiousDiseases-1997PCT區(qū)分細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎PCTlevels<0、5ng/mlindicateviralmeningitis與CRP相比,PCT有著更好得濃度落差手術(shù)后得頭號(hào)對(duì)手:感染細(xì)菌性感染？細(xì)菌污染？手術(shù)后常見(jiàn)得發(fā)熱,就是機(jī)體本能得應(yīng)急反應(yīng)？還就是真正由細(xì)菌感染引起得發(fā)熱？臨床醫(yī)生得準(zhǔn)確決策

就是否啟用抗生素？在鑒別外科術(shù)后感染中得應(yīng)用1、72小時(shí)以內(nèi),PCT血清濃度會(huì)明顯上升2、72小時(shí)以后、無(wú)細(xì)菌性感染,PCT急劇下

降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染

癥狀,建議每隔1－2天可進(jìn)行PCT監(jiān)測(cè)。外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化KimKE,、KoreanJLabMed、2010Apr;30(2):153-9非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克PCTCRP各組PCT水平有顯著差別(P<0、05),且與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)PCT就是可靠得診斷指標(biāo)KimKE,、KoreanJLabMed、2010Apr;30(2):153-9PCT診斷膿毒癥得敏感性和特異性均顯著高于CRP(P=0、003)非感染、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽(yáng)性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染就是PCT值升高就是最高得,平均25;其次就是革蘭氏陽(yáng)性菌,平均15、9;然后就是厭氧菌,平均10?？赡芫褪且?yàn)楦锾m氏陰性菌無(wú)論就是存活階段、還就是菌體死亡都會(huì)釋放內(nèi)毒素,可能存在一個(gè)二次刺激導(dǎo)致PCT濃度較高。

目前國(guó)外普遍認(rèn)為:PCT升高得幅度沒(méi)有太大得區(qū)分不同類型細(xì)菌得能力,但就是可供臨床參考！比如PCT>30或40,或者更高,臨床在經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素時(shí)應(yīng)偏重考慮陰性菌感染。

PCT與真菌感染菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測(cè)不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染

連續(xù)監(jiān)測(cè)PCT濃度變化,更容易看出真菌感染時(shí)得變化規(guī)律念珠菌引起得膿毒癥PCT水平顯著低于菌血癥逆向思維:對(duì)免疫功能低下得患者,如果PCT長(zhǎng)期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀,可考慮真菌感染可能性較大

MartiniA,etc、2010Jun;60(6):425-30、Epub2010Mar10外科念珠菌感染膿毒癥vs細(xì)菌感染膿毒癥非典型病原體感染中得PCT水平病因降鈣素原臨界點(diǎn)

(ng/mL)評(píng)論參考文獻(xiàn)侵襲性真菌感染0、5后期增加,在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌得峰值延后SuppCareCan、2005;13(5):343-6軍團(tuán)菌0、5(平均13、5)敏感性86、7%ClinMicrobiolInfect、2009肺結(jié)核2(平均4、16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用IntJTubercLungDis、2006

支原體0、5(平均0、2-0、96)敏感性20%,反應(yīng)嚴(yán)重程度韓曉華中國(guó)當(dāng)代兒科雜志

2007(三)細(xì)菌感染/膿毒癥嚴(yán)重程度判斷及預(yù)后判斷Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000、對(duì)膿毒血癥得診斷、預(yù)后及治療監(jiān)測(cè)診斷預(yù)后監(jiān)測(cè)無(wú)論就是對(duì)膿毒癥得診斷、預(yù)后評(píng)估及治療監(jiān)測(cè)PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異得性能細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷

在感染疾病嚴(yán)重程度得發(fā)展過(guò)程中,PCT隨著嚴(yán)重程度得不同(局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克),呈現(xiàn)由低到高得濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對(duì)于感染程度及器官機(jī)能障礙得嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確得判斷細(xì)菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測(cè)(n=109)F、Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過(guò)PCT不斷在體內(nèi)衰減,反映出抗生素治療策略得成功隨著患者對(duì)抗生素治療得響應(yīng),引起了PCT血中濃度水平得典型變化過(guò)程用于膿毒癥中得嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估(ICU)*德國(guó)重癥學(xué)會(huì)膿毒癥診斷指導(dǎo)方針PCT<0、5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCT下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT得使用<0、1PCT參考范圍（ng/mL）細(xì)菌病因?qū)W

的解釋抗生素治療的

推薦意見(jiàn)臨床評(píng)估

非常不可能強(qiáng)烈反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT

不可能反對(duì)6-24小時(shí)后監(jiān)控PCT可