細(xì)菌性感染常見病原菌及藥物選擇

細(xì)菌性感染常見病原菌及藥物選擇一、抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則要點(diǎn)一治療性應(yīng)用基本原則要點(diǎn)二預(yù)防性應(yīng)用基本原則治療性應(yīng)用基本原則01診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物02盡早查明感染，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物03抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療04按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥05綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定抗菌治療方案缺乏細(xì)菌、真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物感染得臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù),以及病毒感染者,均無應(yīng)用抗菌藥物指征臨床診斷為細(xì)菌性感染得患者應(yīng)在開始抗菌治療前,及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本(尤其血液等無菌部位標(biāo)本)送檢,盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果臨床診斷為細(xì)菌性感染得患者,在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前,或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時,可給予經(jīng)驗(yàn)治療選用適宜得品種,應(yīng)用恰當(dāng)?shù)脛┝?、給藥途徑、給藥次數(shù),用藥療程恰當(dāng),謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥預(yù)防性應(yīng)用基本原則用于尚無細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群01針對一種或兩種最可能細(xì)菌的感染進(jìn)行預(yù)防用藥02針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染0304腹膜透析管植入術(shù)建議預(yù)防使用1次,一代頭孢隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防用藥原則上不應(yīng)預(yù)防用藥：普通感冒、麻疹、誰都等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道患者05二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理特殊使用級限制使用級非限制使用級送檢率≥80%用藥指征：嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對特殊使用級敏感會診意見：必須經(jīng)特殊使用級抗菌藥物會診專家會診同意（會診單）處方權(quán)：副主任醫(yī)師或以上送檢率≥50%非限制級使用無效處方權(quán)：主治醫(yī)師或以上送檢率≥30%輕癥與局部感染首選美羅培南、亞胺培南、比阿培南、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、哌拉西林她唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、兩性霉素B、伊曲康唑注射劑、伏立康唑三、我院三季度細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測8四、細(xì)菌性感染常見病原菌及藥物選擇802結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)03獲知病原學(xué)檢測及藥敏結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案01根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、發(fā)病場所、既往抗菌藥物用藥史及其治療反應(yīng)等推測可能的病原體抗菌藥物得經(jīng)驗(yàn)治療臨床診斷為細(xì)菌性感染得患者,在未獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前,或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時,可給予經(jīng)驗(yàn)治療急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎常見病原菌:A組溶血性鏈球菌;少見:C組或G組溶血性鏈球菌首選青霉素,可選用青霉素G,或口服阿莫西林青霉素過敏,可口服四環(huán)素或氟喹諾酮類,大環(huán)內(nèi)酯類須參照當(dāng)?shù)厮幟羟闆r給藥前留取咽拭子培養(yǎng)可選用口服一、二代頭孢,不能用于青霉素過敏性休克患者療程10天急性氣管-支氣管炎病毒感染多見,多數(shù)自限性對癥治療,不應(yīng)常規(guī)使用抗菌藥物少數(shù):肺炎支原體、百日咳博德特菌,選用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類;肺炎衣原體,可用多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類AECOPD抗菌藥物治療指征:膿性痰,伴呼吸困難加重和/或痰量增多常見流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡她莫拉菌,少見肺炎支原體AECOPD≥2項(xiàng)時,應(yīng)考慮PA感染可能,需選用有抗PA活性抗菌藥物近期住院史經(jīng)常(每年4次)或近3個月抗菌藥物應(yīng)用史病情嚴(yán)重(FEV1<30％預(yù)計(jì)值)既往急性加重時曾分離出PA有結(jié)構(gòu)性肺病(如支擴(kuò))應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松龍>10mg/d)痰培養(yǎng)12大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流支擴(kuò)合并感染常見PA、流感嗜血桿菌,其次為肺鏈、金葡,少見星形諾卡菌、曲霉、木糖氧化產(chǎn)堿桿菌及分枝桿菌痰培養(yǎng)PA感染危險因素參見AECOPDCAP痰標(biāo)本涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng);體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)輕癥且胃腸道功能正常:口服給藥;重癥:靜脈給藥,顯著改善并能口服時改用口服藥HAP早發(fā)HAP(入院2-5d發(fā)生)病原菌多為敏感菌,預(yù)后較好晚發(fā)HAP(入院≥5d發(fā)生)病原菌以多重耐藥菌為主,病死率高下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)及涂片鏡檢;體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)初始宜采用注射劑,病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時改用口服藥CKD并發(fā)肺部感染60%-70%為細(xì)菌感染,以銅綠、肺克、鮑曼等G-菌多見,MRSA長期透析就是感染MRSA得一個獨(dú)立危險因素免疫功能低下者可見真菌或病毒感染吸入性肺炎,厭氧菌和需氧菌混合感染感染MDROs危險因素:近3個月抗菌藥物應(yīng)用史、近期住院≥5d、所在社區(qū)或病房耐藥菌發(fā)生率高、存在發(fā)生HCAP危險因素、免疫缺陷或接受免疫抑制治療初始經(jīng)驗(yàn)治療7-14d,MDROs,延長至14d有吸入性肺炎高危因素,覆蓋厭氧菌,哌拉西林她唑巴坦、頭孢曲松+甲硝唑、莫西沙星或碳青霉烯類尿路感染常見病原菌急性單純性上、下尿路感染:80%以上大腸埃希菌復(fù)雜性尿路感染:30%-50%大腸埃希菌,其次有腸球菌屬、變形桿菌

屬、克雷伯菌屬、PA醫(yī)院獲得性尿路感染:尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬清潔中段尿培養(yǎng)急性單純性下尿路感染初發(fā)患者,口服給藥,3-5d急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等明顯全身癥狀患者,注射給藥,退熱后改口服,療程2w,反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎療程需更長尿管相關(guān),盡早拔除或更換導(dǎo)尿管絕經(jīng)后婦女反復(fù)尿路感染,注意婦科疾病抗菌治療無效,全面尿路系統(tǒng)檢查,排除或處置其她病因細(xì)菌性前列腺炎常見病原菌急性:多為大腸埃希菌或其她腸桿菌科細(xì)菌,少數(shù)為淋病奈瑟菌或沙眼衣原體慢性:大腸埃希菌或其她腸桿菌科細(xì)菌,亦可為腸球菌屬、葡萄球菌屬多粘菌素類急性:中段尿培養(yǎng)或血培養(yǎng);慢性:前列腺液培養(yǎng)急性療程4w;慢性療程1-3個月,一般為4-6w急性感染性腹瀉補(bǔ)充液體及電解質(zhì)糞便常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏病毒及細(xì)菌毒素(食物中毒等)引起得腹瀉一般不需用抗菌藥物輕癥口服給藥;重癥靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后并能口服時改口服血便和明確為產(chǎn)志賀毒素大腸埃希菌感染者,避免使用抗菌藥物和抗腸蠕動藥血流感染(BSI)一旦高度懷疑血流感染,應(yīng)即按患者原發(fā)病灶、免疫功能狀況、發(fā)病場所及其流行病學(xué)資料綜合考慮其可能病原,經(jīng)驗(yàn)治療血培養(yǎng)及感染相關(guān)其她標(biāo)本培養(yǎng)療程一般需用至體溫恢復(fù)正常后7-10d,復(fù)雜性BSI需全身使用抗菌藥物4-6w去除感染誘因,如移除導(dǎo)管、輸液管,膿液引流,梗阻解除,清創(chuàng)等導(dǎo)管相關(guān)性血性感染(CRBSI)導(dǎo)管培養(yǎng)懷疑CRBSI時,拔除導(dǎo)管,同時對導(dǎo)管間斷和導(dǎo)管皮下段進(jìn)行培養(yǎng)多腔導(dǎo)管,對每一個導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)中央靜脈導(dǎo)管,對導(dǎo)管尖端及導(dǎo)管靜脈入口處進(jìn)行培養(yǎng)血培養(yǎng):導(dǎo)管和外周靜脈各抽取血液導(dǎo)管相關(guān)性血性感染(CRBSI)有癥狀血透患者CRBSI治療無法獲取標(biāo)本或其她感染源臨床證據(jù),只要從導(dǎo)管中取血得到陽性結(jié)果,就應(yīng)對可能得CRBSI使用持續(xù)性抗菌藥物治療臨時導(dǎo)管感染,拔管,其她部位重新置管金葡菌或假單胞菌屬長期導(dǎo)管感染,拔管,其她位置留置臨時導(dǎo)管;無替代位置,通過導(dǎo)絲更換感染導(dǎo)管;抗菌藥物封管;真菌感染必須拔管普通G-菌或凝固酶陰性葡萄球菌導(dǎo)管感染,可不立即拔管,經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗感染治療,72h后癥狀消失且無遷徙性感染,可保留導(dǎo)管;癥狀持續(xù)或有遷徙性感染,拔管經(jīng)驗(yàn)治療包含萬古霉素并覆蓋G-桿菌:三代頭孢、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑;經(jīng)驗(yàn)使用萬古霉素者,發(fā)現(xiàn)CRBSI由甲氧西林敏感金葡菌引起,應(yīng)換成頭孢唑林腹腔感染腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌初始靜脈給藥,好轉(zhuǎn)后并能口服時改口服感染病灶引流,外科處理感染部位標(biāo)本送檢皮膚及軟組織感染侵襲性肺真菌病念珠菌、曲霉、隱球菌常見治療原則對尚未發(fā)生感染得高危患者可考慮預(yù)防性治療對可能已發(fā)生感染得患者進(jìn)行診斷性試驗(yàn)治療對很可能已發(fā)生感染得