醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案

第第頁醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進實施方案***中醫(yī)院***年醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進實施方案一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不絕發(fā)展。二、目標(biāo)：漸漸推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作實現(xiàn)法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化、努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)重慶市二級甲等婦幼保健院水平。三、健全質(zhì)量管理及考核組織1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部、感染科及緊要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任構(gòu)成。負(fù)責(zé)訂立修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，訂立適合我院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負(fù)責(zé)訂立與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、過錯與糾紛進行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)訂立、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲治法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技等人構(gòu)成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護質(zhì)量隨時引導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組二級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制為小組內(nèi)容的各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點對十四項核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。漸漸建立影像、檢驗、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、加強法律意識和質(zhì)量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格依照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必需進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉辦全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”“三嚴(yán)”強化培訓(xùn)，實現(xiàn)人人參加，人人過關(guān)。要把“三基”“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。六、醫(yī)療安全管理1、堅固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、相關(guān)科室要組織開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識，加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入、報批、審核制度，降低醫(yī)療安全隱患。4、相關(guān)部門要定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，努力減少醫(yī)療安全隱患，組織訂立重點醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重點醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，組織訂立防范非醫(yī)療因素引起的意外損害事件的措施及保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，自動加強與病人的溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱誠接待、耐性解釋及時受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問題，堅決整改。6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維護和修理制度，保證24小時都能供應(yīng)維護和修理服務(wù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。七、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核⑴各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進看法及措施。⑵職能部門要定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房引導(dǎo)本領(lǐng)，住院醫(yī)師“三基”本領(lǐng)和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。⑸各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、總結(jié)、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要訂立切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。⑴科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，訂立改進措施，認(rèn)真落實。⑵醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。⑶醫(yī)務(wù)科、護理部、藥劑科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改看法，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)依據(jù)整改建議訂立整改措施，并上報相關(guān)職能部門。⑷醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，溝通質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、訂立整改計劃及措施。八、訂立醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，訂立醫(yī)療質(zhì)量管理方法及醫(yī)療質(zhì)量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。篇2:醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進實施方案西盟縣人民醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量肯定產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不絕發(fā)展，特此訂立全面質(zhì)量管理和連續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、引導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量掌控。建立從患者就醫(yī)到離院，包含門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量掌控流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不絕修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量掌控部門有計劃、有針對性地進行干涉，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行特地調(diào)研，并訂立全面的干涉措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量掌控系統(tǒng)的人員構(gòu)成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任構(gòu)成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)科、護理部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé)（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，加強質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防過錯事故。（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并訂立各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時訂立措施，不絕提高醫(yī)療護理質(zhì)量。（4）對重點醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期向全院通報重點醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決議。（6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制更改，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。2、醫(yī)務(wù)科等職能部門職責(zé)（1）醫(yī)務(wù)科等質(zhì)量掌控部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量掌控過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干涉措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改看法。（5）每半年向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的緊要構(gòu)成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）各科室醫(yī)療質(zhì)量掌控小組由科主任或副主任、護士長和其他中級以上職稱相關(guān)人員35人構(gòu)成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，訂立及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：依照二級乙等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理布置人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的樂觀性。3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要常常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離不安全不下班，設(shè)立院長信箱、看法箱、看法薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開，供應(yīng)查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中顯現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以矯正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分緊要。1、職工自發(fā)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自身的崗位職責(zé)，必需嚴(yán)格自發(fā)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理緊要一環(huán)，自發(fā)履職，自發(fā)接受院、科兩級檢查，院科要常常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及矯正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和孱弱環(huán)節(jié)。⑴抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)氣力要保證，做好交接班及報告書寫，常常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，定時歸檔，妥當(dāng)保管，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決議及時執(zhí)行，工作上能相互協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼、實施零缺陷管理，防止過錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方過錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后矯正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參加核對工作，杜絕病人往還跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。（2）規(guī)范診療方案。（3）訂立治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否實現(xiàn)目標(biāo)，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，緊要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”“入出院診斷符合率”“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”“危重病人搶救成功率”“治愈好轉(zhuǎn)率”“無菌手術(shù)切口感染率”“醫(yī)院感染發(fā)生率”“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量掌控目標(biāo)分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)急診科質(zhì)量指標(biāo)門診人次門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會診時間10分鐘急診留觀時間72小時住院部質(zhì)量指標(biāo)住院部質(zhì)量指標(biāo)住院部質(zhì)量指標(biāo)出院病人數(shù)住院病人死亡數(shù)危重病人搶救成功率90%新農(nóng)合人均住院費用3500元住院藥品比例40%抗菌藥物使用強度40DDD抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人數(shù)不絕減少適合的床位使用率（1.1.1.1）B93%出院病歷在7個工作日回歸病案室90%病歷甲級率（4.5.6.3A）90%手術(shù)死亡例數(shù)丙級病歷無上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率（4.5.3.2）A95%出院小結(jié)規(guī)范率（4.5.6.3）100%住院重點手術(shù)的總例數(shù)住院重點疾病平均住院日住院重點疾病平均住院費用住院重點疾病死亡例數(shù)住院重點疾病兩周與一個月內(nèi)再住院例數(shù)住院重點手術(shù)術(shù)后（15天內(nèi)）非預(yù)期再次手術(shù)例數(shù)等術(shù)前知情同意書合格率（4.6.3.1）100%Ⅰ類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，防備性抗菌藥使用比例（4.6.5.1）B30%手術(shù)記錄和病程記錄合格率（4.6.6.1）A100%病案首頁診斷填寫完整，緊要診斷填寫正確率（4.23.2.4）c100%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率（4.23.4.1）A病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）A95%95%傳染病報告率傳染病報告及時率100%100%相關(guān)人員對職業(yè)防范和職業(yè)暴露處理知曉率95%手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率（4.6.1.1）C100%手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄合格率（4.6.6.1）100%腫瘤手術(shù)切除組織送檢率（4.6.6.2）A手術(shù)離體組織送檢率（4.6.6.2）100%100%住院重點手術(shù)總例數(shù)、住院重點手術(shù)死亡例數(shù)、住院重點手術(shù)術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)住院重點手術(shù)平均住院日住院重點手術(shù)平均住院費用手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）Ⅰ類圍手術(shù)期防備性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（4.6.8.2）C1%1%20天7000.00元5%5%50%臨床路徑入組率（4.4.4.1）A80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%手術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率（3.3.1.1）B95%手術(shù)者手術(shù)部位標(biāo)記執(zhí)行率（3.3.2.1）B95%外科洗手操作正確率100%手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率（3.3.3.1）B95%住院部質(zhì)量指標(biāo)輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）A100%輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求率（4.18.4.2）C100%輸血申請單審核率大批量用血（紅細(xì)胞超出10單位）報批制度執(zhí)行率（4.18.4.1）C100%100%對準(zhǔn)備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項、HCV/HIV梅毒的執(zhí)行率（4.18.7.1）A100%住院部質(zhì)量指標(biāo)住院病歷記錄的防備性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定率（4.19.6.3）B90%服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點病種出院患者一周內(nèi)電話隨訪率90%（非手術(shù)科室）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)急診科質(zhì)量指標(biāo)門診人次科室責(zé)任目標(biāo)門診處方合格率100%不合理處方1%門診病歷合格率95%急診患者抗菌素使用率40%急會診時間10分鐘急診留觀時間72小時住院部質(zhì)量指標(biāo)出院病人數(shù)住院病人死亡數(shù)危重病人搶救成功率90%新農(nóng)合人均住院費用3500.00元住院藥品比例50%抗菌藥物使用強度50DDD抗菌藥物使用率60%平均住院日10天住院超出30天的病人數(shù)不絕減少適合的床位使用率（1.1.1.1）93%病歷甲級率（4.5.6.3）A90%丙級病歷無上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率（4.5.3.2）A100%出院小結(jié)規(guī)范率（4.5.6.3）100%住院重點疾病的總例數(shù)住院重點疾病平均住院日住院重點疾病平均住院費用住院重點疾病死亡例數(shù)住院重點疾病兩周與一個月內(nèi)再住院病案首頁診斷填寫完整，緊要診斷填寫正確率（4.23.2.4）C100%新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率（4.23.4.1）A病歷書寫考核合格率（4.23.4.1）A100%100%傳染病報告率傳染病報告及時率100%100%單病種過程（核心）質(zhì)量管理臨床路徑入組率（4.4.4.1）80%臨床路徑入組完成率（4.4.4.1）70%住院部質(zhì)量指標(biāo)輸血治療知情同意書簽署率（4.18.7.2）A100%輸血治療病程記錄符合規(guī)范要求率（4.18.4.2）C100%輸血申請單審核率大量用血報批審核率（4.18.4.1）C100%100%對準(zhǔn)備輸血患者檢查血型及肝功能、乙肝五項、HCV/HIV梅毒的執(zhí)行率（4.18.7.1）A100%服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)住院患者滿意度90%門診患者滿意度90%重點病種出院患者一周內(nèi)電話隨訪率100%（放射科）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)學(xué)影像（含CT/B超）供應(yīng)24小時急診診療服務(wù)（1.1.2.1）B能供應(yīng)影像檢查實行724小時服務(wù)（2.3.1.4）C100%CT檢查預(yù)約時間24小時大型*線設(shè)備檢測陽性率（4.17.5.1）B50%CT檢查陽性率（4.17.5.1）B60%疑難病例分析與讀片會參加人員占科室人員比例（4.17.3.2）A80%醫(yī)學(xué)影像診斷與術(shù)后符合率（4.17.5.1）B90%設(shè)備運行完好率（4.17.2.2）A95%急危值報告率100%急診出報告時限30分服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度90%（超聲醫(yī)學(xué)科）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量指標(biāo)B超檢查預(yù)約時間24小時B超提前30分鐘開機率100%急危值報告率100%B超檢查陽性率70%B超檢查與緊要診斷符合率90%檢查出報告時間檢查完即發(fā)報告服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度90%（檢驗科）分類指標(biāo)名稱掌控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量指標(biāo)急診臨檢項目出具結(jié)果時間臨床檢驗項目（4.15.1.2）C30分鐘急診生化免疫項目出具結(jié)果時間（4.15.1.2）C2小時化學(xué)不安全品溢出與暴露相關(guān)制度與預(yù)案知曉率（4.15.2.9）95%生化室員工持大型生化分析儀上崗證上崗率（4.15.3.1）B80%員工職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程知曉率（4.15.2.5）c100%TQC（室內(nèi)質(zhì)量掌控）合格率90%EQA（室間質(zhì)量評價）合格率90%急危值報告率100%生化、免疫常規(guī)項目報告時間24小時服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)患者滿意度90%六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實施檢查一次，結(jié)合平常抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。3、科室考核評定分為5個檔次，考核分90分為優(yōu)秀，考核分90、80分為良好，考核分80、70分為一般，70、60分為差，60不合格4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5、重點醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)予以罰款，取消先進科室評審資格和對責(zé)任人進行行政懲罰等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進：1、核心制度管理：認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必需有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必需各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必需有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。有效防范、掌控醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理：①貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。②醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。④加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量掌控。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習(xí)生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每周抽查一次術(shù)前準(zhǔn)備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關(guān)記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包含臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種及本院的臨床路徑管理的三類病種。①住院患者均有適合的診療計劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。②連續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包含：診斷準(zhǔn)確，治療安全及時、有效、經(jīng)濟。③外科還應(yīng)：A、嚴(yán)格實行手術(shù)分級管理制度，重點手術(shù)報告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、防備性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估制度；術(shù)中：意外處理措施決斷、合理，術(shù)中變化術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥防備措施科學(xué)，術(shù)后察看及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥當(dāng)處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，而且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。①醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。②具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)氣力、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當(dāng)技術(shù)氣力、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生變化，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)停止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。③對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以躲避醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。④建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。⑤進行醫(yī)療技術(shù)科研，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。⑥不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與連續(xù)改進：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超出72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行引導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠嫻熟、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、應(yīng)診本領(lǐng)：醫(yī)院各部門與急診工作緊密搭配，緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通，急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。9、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門（急）診質(zhì)量管理與連續(xù)改進：1、依據(jù)工作量及需求，合理布置專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診本領(lǐng)，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)，各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與獎金掛鉤。4、三次門診未確診的病人，有相應(yīng)的會診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度90%。每月進行質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與獎金掛鉤。（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與連續(xù)改進：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能供應(yīng)24小時急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量掌控標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)*線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)*線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)*線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維護和修理保養(yǎng)制度。10、樂觀參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（五）檢驗質(zhì)量管理與連續(xù)改進：1、貫徹落實《病原微生物試驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗制度。2、臨床檢驗試驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。試驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗試驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染掌控和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能供應(yīng)24小時急診檢驗服務(wù)。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度，依照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有過錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：樂觀參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床試驗室報告項目必需開展室內(nèi)質(zhì)控，有實在措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保管，報告單有專人審核。11、不絕加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗標(biāo)本手記運輸和保管符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和緊要標(biāo)本手記時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（六）輸血質(zhì)量管理與連續(xù)改進：1、落實《獻血法》和《臨床用血管理方法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床供應(yīng)24小時供血服務(wù)的本領(lǐng)，滿足臨床需要。3、訂立臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理睬議和科學(xué)合理輸血培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、訂立、實施掌控輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、依據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，樂觀開展術(shù)