第八章分娩并發(fā)癥婦女的護(hù)理

第八章

分娩并發(fā)癥婦女

的護(hù)理

第三節(jié)產(chǎn)后出血教學(xué)內(nèi)容教學(xué)目標(biāo)掌握產(chǎn)后出血的定義熟悉產(chǎn)后出血的病因理解產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)掌握產(chǎn)后出血的護(hù)理措施定義

指胎兒娩出后２４小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000ml。短時(shí)間內(nèi)大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。休克時(shí)間長(zhǎng)，可引起腺垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的腺垂體功能減退后遺癥（席恩綜合征）。發(fā)生率發(fā)生率2%～3%，居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位孕產(chǎn)婦死亡四大原因：產(chǎn)后出血妊娠期高血壓疾病產(chǎn)褥感染妊娠合并心臟病病因

子宮收縮乏力（主要）軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙（一）子宮收縮乏力最常見病因，占產(chǎn)后出血70％－80％全身因素：產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑合并全身急慢性疾病、內(nèi)分泌失調(diào)精神因素子宮因素宮體過(guò)度膨脹子宮肌纖維退行性變子宮水腫、子宮發(fā)育不良前置胎盤血竇開放（二）軟產(chǎn)道裂傷宮縮過(guò)強(qiáng)產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快胎兒過(guò)大接生保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)陰道手術(shù)助產(chǎn)會(huì)陰裂傷分度？（三）胎盤因素胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連或植入胎盤胎膜殘留（四）凝血功能障礙合并血液系統(tǒng)疾病白血病再障血小板減少癥妊娠導(dǎo)致凝血功能障礙妊娠期高血壓疾病妊娠合并重癥肝炎胎盤早剝羊水栓塞死胎滯留臨床表現(xiàn)

主要臨床表現(xiàn)：陰道大量流血及休克（一）癥狀：短時(shí)間內(nèi)大量出血→口渴、煩躁不安、眩暈、寒戰(zhàn)、打哈欠、呼吸急促等；陰道壁血腫→尿頻、肛門墜脹感伴排尿困難。（二）體征：面色蒼白、血壓下降、脈搏細(xì)弱。病因不同，出血特點(diǎn)各異。（一）子宮收縮乏力、胎盤因素體征：間歇性出血，色暗紅；子宮軟，輪廓不清，觸不到宮底；按摩子宮，宮體變硬，出血減少。檢查胎盤胎膜有缺損或邊緣有斷裂血管。（二）軟產(chǎn)道裂傷體征：胎兒娩出后持續(xù)流血不止，色鮮紅，能自凝。子宮收縮良好，輪廓清楚。會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷Ⅰ度：會(huì)陰皮膚、陰道黏膜裂傷，未達(dá)肌層Ⅱ度：會(huì)陰裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累積陰道后壁粘膜Ⅲ度：肛門外括約肌裂傷Ⅳ度：直腸陰道膈及部分直腸前壁裂傷，直腸肛管暴露。會(huì)陰裂傷分度：（三）凝血功能障礙體征：持續(xù)性陰道出血，不凝可伴全身黏膜及注射部位出血子宮收縮良好治療原則原則：止血、糾正休克、防治感染。子宮收縮乏力：加強(qiáng)宮縮軟產(chǎn)道裂傷：及時(shí)修補(bǔ)、縫合裂傷胎盤因素：盡快清除胎盤凝血功能障礙：糾正凝血功能，控制出血。（一）病史：既往病史及誘發(fā)產(chǎn)后出血相關(guān)病史。（二）身體評(píng)估

1.癥狀：陰道流血情況及休克癥狀。

2.體征

3.輔助檢查：血型、交叉配血；血常規(guī)、凝血功能等（三）心理社會(huì)評(píng)估護(hù)理評(píng)估1.容積法2.面積法:1c㎡相當(dāng)于0.1ml3.稱重法:分別稱出產(chǎn)婦分娩前后所用物品的重量,利用公式:實(shí)際出血量(ml)=敷料(濕-干)/1.05(血液比重)評(píng)估出血量4.根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量：休克指數(shù)（SI）＝脈率/收縮壓正常SI=0.5分級(jí)休克指數(shù)血容量減少輕度1＜20%中度1～1.520～30%1.5～230～50%重度

＞2＞50%1.組織灌注量不足：與大量陰道流血有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn):與失血過(guò)多、抵抗力低下、反復(fù)檢查、操作有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：失血性休克。4.恐懼:與陰道大量出血,威脅生命安全有關(guān)。護(hù)理診斷/問(wèn)題1.保證休息，環(huán)境安靜舒適；2.飲食宜高蛋白、高維生素、高熱量、富含鐵，少量多餐；3.指導(dǎo)早哺乳，刺激子宮收縮,減少陰道流血；4.嚴(yán)密觀察生命體征及陰道流血情況；5.保持會(huì)陰清潔。護(hù)理措施一、一般護(hù)理二、心理護(hù)理：給予心理支持,減輕病人焦慮情緒。（一）子宮收縮乏力:加強(qiáng)宮縮

①按摩子宮

②應(yīng)用宮縮劑:縮宮素、麥角新堿、前列腺素類（如米索前列醇）

③無(wú)菌紗布宮腔填塞

④盆腔血管結(jié)扎：子宮A、髂內(nèi)A⑤髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

⑥子宮切除術(shù)三、止血的護(hù)理（二）胎盤因素：“取”、“擠”、“刮”、“切”①胎盤剝離不全或胎盤粘連：行人工徒手剝離胎盤術(shù)——“取”②胎盤剝離后滯留：按摩子宮，牽拉臍帶——“擠”③胎盤、胎膜殘留：刮宮——“刮”④胎盤植入：子宮次全切除術(shù)——“切”⑤胎盤嵌頓——松解狹窄環(huán)（三）軟產(chǎn)道裂傷：及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)裂傷止血（四）凝血功能障礙：針對(duì)病因、疾病治療。四、失血性休克的護(hù)理①仰臥中凹位，吸氧，保暖②迅速建立靜脈通道，輸血、輸液、以補(bǔ)充血容量③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、宮縮、陰道流血等①遵醫(yī)囑使用抗生素，預(yù)防感染②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作③會(huì)陰護(hù)理：觀察會(huì)陰切口情況，保持會(huì)陰清潔干燥④觀察宮縮情況，有無(wú)壓痛，觀察惡露量、顏色及氣味等五、防治感染1.產(chǎn)前預(yù)防:積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥及合并癥.對(duì)不宜妊娠者,及時(shí)終止妊娠。2.產(chǎn)時(shí)預(yù)防:①第一產(chǎn)程防止延長(zhǎng)②第二產(chǎn)程注意接生要領(lǐng)和陰道手術(shù)助產(chǎn)③第三產(chǎn)程處理好胎盤,并記錄出血量3.產(chǎn)后預(yù)防:①產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2小時(shí)，注意宮縮、陰道出血、膀胱充盈程度、生命體征等②指導(dǎo)早哺乳，刺激子宮收縮，減少陰道流血六、預(yù)防產(chǎn)后出血1.囑病人出院后,注意觀察子宮復(fù)舊及惡露情況,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)就診。2.合理安排休息和活動(dòng)3.正確哺乳,保持會(huì)陰部清潔4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),以糾正貧血,促進(jìn)體力恢復(fù)5.產(chǎn)褥期禁盆浴和性生活健康教育某產(chǎn)婦，妊娠39W，宮底高度41cm,腹圍129cm，LOA，第一產(chǎn)程1