慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)

慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)

診療規(guī)范目錄

1.概述......................................................................1

2.周期性健康檢查...........................................................4

3.健康危險因素評價.......................................................-6

4.健康生活方式行為指導(dǎo)….....................................................9

5.糖尿病、高血壓、肥胖癥的健康促進診療管理.................................30

6.精神衛(wèi)生和心理咨詢......................................................36

7.口腔衛(wèi)生保健.............................................................38

8.化學(xué)預(yù)防................................................................46

9.附錄...................................................................47

附件1：健康信息記錄表

附件2:個人保健計劃流程表

附件3:個人預(yù)防記錄表

附件4:世界衛(wèi)生組織提出的“健康的10條標(biāo)準(zhǔn)”等

附件5:中國居民膳食指南

附件6:平衡膳食寶塔圖

附件7:平衡膳食寶塔同類食物互換表

附件8:食品交換表

附件9:現(xiàn)時體力活動水平評價

附件10:一個日常體力活動很少的人，在決定參加運動鍛煉時需要回答的問題

附件11：運動中不適癥狀和意外的預(yù)防、自我監(jiān)測和處理

附件12:高血壓、糖尿病、肥胖健康促進診療管理流程圖

附件13:體格測量操作常規(guī)

附件14:健康促進診療管理常用表格

附件15:社區(qū)居民口腔衛(wèi)生保健卡

1概論

1、1.1基本概念

（1）慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性病）

慢性病廣義的定義是：長期的、不能自愈的、也幾乎不能被治愈的疾病。本規(guī)范所涉及的慢

性病重點是指那些發(fā)病率、致殘率、死亡率較高和醫(yī)療費用昂貴，并有明確預(yù)防措施的疾病。

（2）生活方式疾病

生活方式疾病是與生活方式密切相關(guān)的疾病。本規(guī)范中生活方式疾病是指高血壓、糖尿病、

肥胖、高血脂等通過改變不良生活方式能預(yù)防和控制的疾病。（3）疾病預(yù)防控制工作規(guī)范

疾病預(yù)防控制工作規(guī)范屬于行為規(guī)范的范疇，包含技術(shù)規(guī)范和社會規(guī)范。它是符合社會經(jīng)濟

發(fā)展的需要，以國家和衛(wèi)生部發(fā)布的衛(wèi)生法規(guī)、條例、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)性文件為基礎(chǔ)，

遵循各項工作自身的客觀規(guī)律，對疾病預(yù)防和控制工作的項目、內(nèi)容、方法、數(shù)量、質(zhì)量、

結(jié)果評估和職責(zé)分工等制定的系統(tǒng)規(guī)定和說明，由衛(wèi)生部審定頒發(fā)，作為各級疾病預(yù)防控制

機構(gòu)及其工作人員在工作中遵循的行為準(zhǔn)則。

（43）疾病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范

慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)控制工作技術(shù)診療規(guī)范是根據(jù)《全國疾病預(yù)防控制機構(gòu)工作規(guī)范》

（2001版）17.9的內(nèi)容，對慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療的控制工作規(guī)范規(guī)定的各項工作，

對其具體工作的內(nèi)容、方法、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制、評價和操作程序等所做的具體規(guī)定和說明。

本規(guī)范就是針對《全國疾病預(yù)防控制機構(gòu)工作規(guī)范》（2001版）17.9慢性非傳染性疾病的診療

制定的技術(shù)規(guī)范。

（54）慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)

慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)是應(yīng)用預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、生物信息學(xué)、心理學(xué)、行

為學(xué)、教育學(xué)和傳播學(xué)等的理論和技術(shù)，一、二、三級預(yù)防相結(jié)合，向具有危險因素的、亞

健康狀態(tài)的、無明顯自覺癥狀的人群及其他個體和輕型病人提供健康咨詢、周期性健康檢查、

健康危險因素評價、健康生活行為指導(dǎo)和健康促進診療管理服務(wù)，以早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診

療，控制危險因素，防止亞健康狀態(tài)演變成疾病；使病人減輕癥狀，控制病情，提高生活質(zhì)

量，預(yù)防并發(fā)癥和減輕疾病負(fù)擔(dān)的一類服務(wù)。

（65）健康危險因素

健康危險因素是指機體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡概率增加的誘發(fā)因素，包括個人特征、

環(huán)境因素、生理參數(shù)、癥狀或亞臨床疾病狀態(tài)等。個人特征包括不良的行為（如吸煙、酗酒、

運動不足、膳食不平衡、吸毒、迷信、破壞生物節(jié)律等）、疾病家屬族史、職業(yè)等；環(huán)境因

素包括暴露于不良的生活環(huán)境和生產(chǎn)環(huán)境因素等；生理參數(shù)包括有關(guān)實驗室檢查結(jié)果（如血

脂紊亂）、體型測量（如超重）和其他資料（如心電圖異常）等。

（76）亞健康狀態(tài)

亞健康是介于健康與疾病之間的一種中間狀態(tài)，是一個動態(tài)過程。在多數(shù)情況下，健康、亞

健康、疾病是一個不間斷的連續(xù)過程（健康亞健康疾?。瑏喗】稻又?，其上游的部分過程

與健康重疊，下游的部分過程又與疾病相重疊，重疊部分可能與健康或疾病狀態(tài)難以區(qū)分。

發(fā)現(xiàn)和控制亞健康狀態(tài)，防止亞健康演變成疾病或逆轉(zhuǎn)恢復(fù)健康，是慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服

務(wù)的重要內(nèi)容。

慢性病形成、預(yù)防與控制的關(guān)系見圖1

健康危險因素的積累

健康亞健康患病

保健調(diào)理早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、

控制病情、預(yù)防并發(fā)癥、

改善生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)

預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、控制健康危險因素

圖1慢性病形成、預(yù)防與控制的關(guān)系圖

(87)周期性健康檢查

根據(jù)人生不同性別，各年齡階段健康危險因素、易患疾病和高死亡原因的差異，設(shè)計在不同

年齡段應(yīng)做的健康檢查項目，從而為個體積累健康基礎(chǔ)信息，發(fā)現(xiàn)高危人群、亞健康狀態(tài)者

和早期病人。周期性健康檢查因為針對性強，涉及范圍較小，故能提高檢出率，節(jié)省檢查費

用。

(88)健康促進診療管理服務(wù)

健康促進診療管理是采用綜合防治策略，把健康促進和管理貫穿于服務(wù)的全過程。，通過持

續(xù)的個體化指導(dǎo)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，在調(diào)動患者、亞健康者及其家庭自覺、主動、積極

地改變不健康生活方式(非藥物治療)的基礎(chǔ)上合理用藥的一類服務(wù)模式。這種診療管理服

務(wù)模式的重心，從傳統(tǒng)的吃藥打針轉(zhuǎn)移到幫助患者建立健康的生活方式；從治標(biāo)減輕癥狀，

轉(zhuǎn)移到標(biāo)本兼治、治本為主，既要減輕癥狀，更要控制健康的危險因素，提高生活質(zhì)量，降

低疾病負(fù)擔(dān)；從單純治病轉(zhuǎn)移到預(yù)防為主、防治結(jié)合上來。診療的對象從病人擴大到亞健康

狀態(tài)的人群。

1.1、2規(guī)范的目的、內(nèi)容及適用范圍

(1)(1)目的

全面促進慢性病的預(yù)防與控制，落實干預(yù)策略和措施，規(guī)范從事慢性病防治機構(gòu)及其工作人

員的技術(shù)服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量、，效率和效果，有效控制慢性病，使社會受益，百姓受

益。

(2)制定依據(jù)和內(nèi)容

根據(jù)《全國疾病預(yù)防控制機構(gòu)工作規(guī)范》(2001版)17.9規(guī)定的各類項目的具體內(nèi)容、采用方

法、使用標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制、操作程序、過程評價和效果評價，以及管理的等做出具體的技術(shù)

規(guī)定和說明，作為開展服務(wù)工作的依據(jù)。

(3)適用范圍

本規(guī)范主要用于指導(dǎo)疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，同時，也可供其它醫(yī)

療衛(wèi)生單位開展相應(yīng)工作時參考。

1、1.3預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的特點

(1)(1)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)是從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，使個體服務(wù)融入群體防治

策略。

(2)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)是以預(yù)防為導(dǎo)向，防治結(jié)合的服務(wù)。

(3)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)強調(diào)把疾病預(yù)防與控制落實到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之中。

(4)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)是以具有危險因素的、亞健康狀態(tài)的和有健康需求的人群為主要服務(wù)

對象。

(5)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的對象大多需要通過健康教育，入戶調(diào)查，周期性健康檢查，或?qū)?/p>

有高危因素的人群篩查等主動去發(fā)現(xiàn)。

(6)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)采用的是預(yù)防性的、綜合性的健康促進診療管理方法。

(7)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)不僅是治病救人和治好病，還要追求提高服務(wù)對象的自身防治意識和

能力。

(8)預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)旨在降低社會和受服務(wù)者的健康投資，提高生命質(zhì)量。(8)

(9)人群對預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的需求是大量的，長期的和發(fā)展的，但在人們不知曉的情況

下，其需求是隱匿的，需要通過健康教育開發(fā)和引導(dǎo)，才會形成現(xiàn)實的需求。(9)

1、1.4開展慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的意義

(1)(1)慢性病患病率高，但知曉率、就診率、規(guī)則范治療率低，控制率更低，導(dǎo)致并發(fā)

癥發(fā)病率、致殘率、死亡率高、的疾病。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)

改變，以及人口老齡化、城市化，慢性病的危險因素水平和發(fā)病率、致殘率、死亡率持續(xù)上

升，疾病負(fù)擔(dān)不堪重負(fù)，已成為威脅我國勞動人口健康和影響居民生活質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生

問題，迫切需要進行預(yù)防與控制；。

(2)慢性病一般為終生性疾病，需要長期管理，衛(wèi)生服務(wù)需求利用率高。

(3)慢性病病因復(fù)雜，且具有個體化的特點。其高危因素的干預(yù)，若沿用以群體為對象的公

共衛(wèi)生措施則很難奏效，需要采取綜合防治策略，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，促進兩

者結(jié)合。。

(4)抓住人們共性的危險因素，即不良生活行為方式，以高血壓、肥胖、糖尿病等生活方式

疾病為突破口，開展預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)，進行危險因素干預(yù)，能較快獲得較大的防治效果，

具有戰(zhàn)略意義；。

(5)開展預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)有利于彌合預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的裂痕，有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有

利于開發(fā)出更多的、更好的、更有效的和早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的防治措施和方

法；。

(6)開展預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)是適應(yīng)和滿足人民對疾病預(yù)防與控制需求的重要途徑，有巨大的

社會效益和經(jīng)濟效益。

1、1.5慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的基本過程與內(nèi)容

預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的基本過程與內(nèi)容是通過周期性健康檢查一發(fā)現(xiàn)健康危險因素、亞健康

者和患者一進行健康危險因素綜合評價，擬訂健康維護計劃一進行健康生活方式行為指導(dǎo)

一對亞健康狀態(tài)的對象或患者進行健康促進診療管理。

基本過程各部分之間的相互關(guān)系見圖2

健康危險因素評價

周期性健康檢查發(fā)現(xiàn)：健康危險因素亞健康狀態(tài)者無癥狀患者患者健康促進診療管理

健康生活方式行為指導(dǎo)

圖2預(yù)防醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的基本過程與內(nèi)容圖

慢性病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范將在實踐中不斷發(fā)展、充實和完善。

2周期性健康檢查

2.1目的

作為從群體預(yù)防出發(fā)的個體預(yù)防措施，為個體積累健康基礎(chǔ)信息，為再次進行同類檢查時作

為基礎(chǔ)對照，發(fā)現(xiàn)高危人群、亞健康狀態(tài)者和早期病人，為進行健康危險因素評價和制訂健

康維護計劃提供依據(jù)。用經(jīng)濟、有效、主動的周期性健康檢查取代普查和一般性健康檢查。

2.2工作條件

(1)做周期性健康檢查的人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；

(2)在當(dāng)?shù)刂鸩叫纬芍芷谛越】禉z查的網(wǎng)絡(luò)；

(3)開展周期性健康檢查的機構(gòu)、人員和技術(shù)要通過資格認(rèn)證；

(4)建立相應(yīng)的工作規(guī)程和管理制度；

(5)配備基本的設(shè)施

a.檢查房屋面積不小于20nf,采血室及臨床化驗室用房除外；

b.接診臺椅、血壓計、身高體重計、檢查床及其他常規(guī)體檢的理化檢查設(shè)施；

c.計算機、資料(檔案)柜等辦公設(shè)備。

2.3內(nèi)容與方法

(1)知識傳播，介紹有關(guān)知識和采納這項措施的積極效果。

(2)檢查對象：為具有需求的個體和群體，推薦以下人群為受檢對象

a.健康險投保人；

b.高收入職業(yè)群體；

c.法定性體檢人群(從業(yè)人員體檢、職業(yè)病體檢等)、駕駛員體檢、學(xué)生體檢、慢性病群體調(diào)

查等也應(yīng)融入周期性健康檢查的內(nèi)容和技術(shù)要素。

(3)建立健康檔案，：檔案內(nèi)容一般應(yīng)包括：

a.姓名、性別、出生年月、居住地、職業(yè)工種和工作地點；

b.疾病的既往史和家族史、與疾病有關(guān)聯(lián)的危險因素；

c.檢查的時間、地點和單位；

d.檢查的部位、方法和結(jié)果等(見附件21:健康信息記錄表)。

定期檢查的結(jié)果及時輸入計算機保存。

(4)根據(jù)檢查的結(jié)果，進行危險因素評價和制定健康維護計劃(見本規(guī)范3健康危險因素評

價)。

(5)根據(jù)檢查結(jié)果和危險因素評價結(jié)果決定復(fù)檢期并進行隨訪。

2.4周期性健康檢查推薦方案

周期性健康檢查方案和采用的檢查技術(shù)應(yīng)圍繞“健康鑒別”和“疾病鑒別”兩方面科學(xué)選

用。

(1)根據(jù)我國工作現(xiàn)狀和條件建議先開始檢查的內(nèi)容

a.0?6歲：7年中進行先天性疾病、口腔衛(wèi)生、視(聽)力檢查、用學(xué)齡前兒童詢問表測試智

力、身長、體重和頭圍、測定血紅蛋白濃度、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病等檢查。

b.5?15歲：每3?5年中進行口腔衛(wèi)生，視(聽)力檢查，測量身長、體重、胸圍、頭圍、臀

圍，測定血紅蛋白濃度、寄生蟲檢查。

c.10?14歲：5年中進行第一次心電圖描記、血壓測量、空腹血脂和血糖測定。同時進行體重、

身高、腰圍、臀圍測量。

d.妊娠期：進行一次空腹血糖測定，根據(jù)結(jié)果進行健康評價。

e.20?34歲：5年中進行一次心電圖描記、血壓測量、空腹血脂和血糖測定，體重、身高、腰

圍、臀圍測量，脫落細(xì)胞檢查。

￡30?34歲：女性5年中進行一次軟X線乳腺檢查，有乳腺癌家族史者以后每3年進行一次復(fù)查。

其他對象每5年復(fù)查一次。

g.35?44歲：10年中進行一次X線胸部攝片；每5年做一次心電圖描記，體重、身高、腰圍、

臀圍測量、血壓測量、空腹血脂和血糖測定、脫落細(xì)胞檢查。高血壓、糖尿病、肥胖患者、

吸煙者、慢性支氣管炎患者、有慢性病家族史者和檢查結(jié)果異常者，根據(jù)檢查結(jié)果進行健康

評價，并決定復(fù)檢時間。

h.40?49歲：每5年男女均作一次糞便匿血試驗，男性對象進行一次前列腺B超檢查。女性進

行一次婦科病理檢查。同時進行骨關(guān)節(jié)疾病和心理精神疾病的檢查。對有惡性腫瘤家族史者

和檢查結(jié)果異常者根據(jù)結(jié)果進行健康評價。

i.50?65歲：重點做好第g、h條中列舉對象的5年規(guī)范復(fù)檢工作。檢查的重點是惡性

腫瘤、內(nèi)分泌與代謝病和心腦血管疾病。尤其應(yīng)重視健康危險因素評價和制定健康維護計劃

并督促實施。

j.60?80歲：除重點做好第g、h條中列舉對象的5年規(guī)范復(fù)檢工作和i中規(guī)定的三大類疾病外需

要注意慢性病毒感染、復(fù)合慢性感染性疾病、免疫系統(tǒng)退行性疾病檢查，加強骨關(guān)節(jié)疾病、

運動平衡能力和心理精神疾病的檢查。重視危險因素評價和制定健康維護計劃并督促實施。

(2)參考方案：加拿大政府推薦的周期性健康檢查方案(見附件1：加拿大衛(wèi)生部門對不同

年齡階段建議周期性健康檢查疾病的項目表)

(32)在開展周期性健康檢查的地區(qū)，除法定體檢和為了特定目的體檢措施給予保留外，人

群普查、職工福利性或常規(guī)性體檢以及廣義的疾病篩查均可被逐步取代。

(43)用于“健康評價”和“疾病治療”的病種，應(yīng)經(jīng)過科學(xué)論證方能立項。選用的技術(shù)手

段應(yīng)是針對性好、特異性強、價格低廉和鑒別力強的方法。

2.5結(jié)果評價

(1)工作指標(biāo)

a.參加周期性健康檢查技術(shù)培訓(xùn)人數(shù)；

b.從事周期性健康檢查機構(gòu)、技術(shù)(項目)和、人員獲證數(shù)；

c.參加周期性健康檢查人數(shù)，以及逐年變化趨勢；

d.工作過程記錄完整性、準(zhǔn)確性和、規(guī)范性；

e.復(fù)檢率、假陰性率以及其原因。

(2)效果指標(biāo)

a.查出高危人數(shù)、亞健康者和臨床前期的病例數(shù)；

b.檢查耗費的總費用，每發(fā)現(xiàn)一例上述指標(biāo)人員的費用；

c.查出病例中早期診斷和早期治療的比例；

讓周期性健康檢查資料用于危險因素評價、形成健康維護計劃人數(shù)，采納健康建議的人數(shù)。

2.6附錄

附件1：加拿大衛(wèi)生部門對不同年齡階段建議周期性健康檢查疾病的項目表

3健康危險因素評價

3.1目的

收集和評價服務(wù)對象可能患病的危險程度，確定高危個體和亞健康者的主要可控制危險因素,

制定有效預(yù)防和控制慢性病發(fā)生、發(fā)展的健康維護計劃。

3.2工作條件

(1)配置基本器材和設(shè)施

a.必備的診室和資料柜等辦公用品；

b.計算機和打印設(shè)備；

c.健康危險因素評價的工具和軟件等。；

(2)接受過相關(guān)知識和技能培訓(xùn)的專職醫(yī)生。

3.3內(nèi)容

(1)收集信息

a.健康狀況；

b.疾病狀況；

c.危險因素狀況；

d.實施健康計劃后上述狀況的動態(tài)變化信息。

(2)評價危險度

a.危險因素數(shù)量；

b.危險因素順位；

c.危險程度評價；

d.健康狀況評分。

(3)制定健康計劃

a.根據(jù)可控制危險因素列表；

b.自我保健技術(shù)培訓(xùn)和示范；

c.健康生活方式行為指導(dǎo)；

d.高血壓、糖尿病、肥胖癥等慢性病患者的保健指導(dǎo)；

e.就醫(yī)指導(dǎo)。

3.4方法和步驟

(1)收集信息并建立數(shù)據(jù)庫

利用周期性健康檢查、健康咨詢、保險健康檢查、從業(yè)(或職業(yè))健康檢查或國民體能測定

等途徑，通過詢問和體檢收集以下能夠反映個人健康(和疾病)狀況的各種信息(見附件21：

健康信息記錄表)：

a.疾病和生活方式：包括個人病史、家族史、膳食、吸煙、飲酒、體力活動及生活規(guī)律等情

況；

b.體格檢查：包括身高、體重、臀圍、腰圍、血壓、心電圖、B超、X線檢查等必要的物理檢

查項目；

c.臨床實驗室檢驗：包括血糖、血脂、血清載脂蛋白、總蛋白、球蛋白、白蛋白、纖維蛋白

原、血紅蛋白、血粘度、血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)和血小板功能、尿蛋白、尿肌酢等必要的

檢查項目；

&治療反應(yīng)情況：包括藥物有效性反應(yīng)，藥物副作用，非藥物治療效果，遵醫(yī)行為等。

(2)定量分析信息

可選用適宜的軟件或其他工具，對服務(wù)對象具有的肥胖、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、

慢性阻塞性肺部疾患(COPD)、骨質(zhì)疏松和惡性腫瘤等慢性病危險因素種類、時間和暴露

強度，進行定量分析，產(chǎn)生針對性強的健康狀況評價和危險度評分。定量分析的醫(yī)生要接受

專門培訓(xùn)，評價內(nèi)容包括：

a.個人未來若干年內(nèi)患某種疾病危險性的可能性；

b.個人與同年齡、同性別的人群平均水平相比，患某種疾病危險性的高低。

(3)發(fā)現(xiàn)、登記、管理病人及亞健康狀態(tài)的個體

a.對已患有慢性病的個體，動員其進入健康促進診療管理服務(wù)(見本規(guī)范5糖尿病、高血壓、

肥胖癥的健康促進診療管理)；。

b.對亞健康人群進行行為校正指導(dǎo)。例如對慢性疲勞綜合癥進行干預(yù)，對社會行為退縮進行

校正，對社會適應(yīng)能力下降對象協(xié)助重建社會生活等；。

c.對健康需求人群，利用適當(dāng)?shù)男问竭M行需求保健服務(wù)。

(4)危險因素評估和健康維護計劃工作過程

a.工作流程

圖3危險因素評估和健康維護計劃工作流程圖

b.操作過程

■信息錄入及報告：從周期性健康檢查得到的信息，由醫(yī)生核實后錄入數(shù)據(jù)庫；

?使用評價健康危險度的相關(guān)軟件或其他工具，分析并生成“個人健康信息清單”、按病種

分類的“疾病危險性評價報告”及“個人健康維護計劃”等結(jié)果，打印成文字報告；

■與服務(wù)對象一起審核“個人健康信息清單”、“疾病危險性評價報告”、“個人健康維護

計劃”；

?解釋有關(guān)分析結(jié)果的含義及其意義，接受健康咨詢；

?根據(jù)服務(wù)對象的危險因素及具體情況，與其共同制定個人健康維護行動計劃，使其獲得針

對其危險因素的“個人健康維護行動指南”及“個人健康管理日記”等。

■從數(shù)據(jù)庫提取健康信息清單、疾病危險性評價結(jié)果、健康維護計劃等信息。通過電話、門

診咨詢、互聯(lián)網(wǎng)等方式，定期隨訪服務(wù)對象，督促執(zhí)行健康維護計劃。

c.隨訪和再評價

?間隔時間：每次隨訪時間也是再次評價時間。根據(jù)服務(wù)對象的疾病危險程度確定隨

訪間隔時間：高度危險者每3個月隨訪一次，中度危險者每6個月隨訪一次，低度危險者每年

隨訪一次。

■隨訪內(nèi)容：再次填寫“健康信息記錄表”，“個人健康管理日記”，按首次評價的內(nèi)容，

本次評價結(jié)果，與上一次評價進行比較，調(diào)整健康維護計劃。

3.5結(jié)果與評價

(1)工作指標(biāo)

a.醫(yī)生工作量(評價人數(shù)、制定健康維護計劃數(shù))；

b.醫(yī)生相關(guān)知識和技術(shù)的考核；

c.評價個人的滿意度；

d.各項記錄的準(zhǔn)確性和完整性。

(2)技術(shù)指標(biāo)

a.健康危險因素的知曉率；

b.健康促進的可行性；

c.危險因素的控制情況；

d.不同病種的控制率和有效率。

3.6附錄

(1)附件21:健康信息記錄表

(2)附件32:個人保健計劃流程表

(3)附件43:個人預(yù)防記錄表

4健康生活方式行為指導(dǎo)

4.1健康咨詢

4.1.1目的

針對性地指導(dǎo)服務(wù)對象提高健康知識水平，增強健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，幫助導(dǎo)解決

健康問題。

4.1.2工作條件

（1）配備接受過健康咨詢專業(yè)培訓(xùn)的慢性病防治人員；

（2）設(shè)健康咨詢室

a.咨詢診室面積不小于20nf,布置應(yīng)明亮、整潔、安靜。

b.接診臺椅、計算機和打印機、資料（檔案）柜等辦公設(shè)備。

c.配置必備設(shè)施：聽診器、血壓計、身高體重計、腰圍等測量尺、食物量化模具、健康教育

資料及相關(guān)用品、觀片器及附屬設(shè)施。

4.1.3內(nèi)容

（1）婦幼保?。耗承┞圆≡缙冢ɑ蛭捶只冢┑闹笇?dǎo)與咨詢。例如：妊娠糖尿病、風(fēng)濕性心

臟病、先天性心臟病、神經(jīng)運動統(tǒng)合功能不全和營養(yǎng)不平衡等；

（2）慢性病防治：對高血壓、糖尿病、高血脂血癥、肥胖癥等現(xiàn)癥患者，引導(dǎo)納入健康促進

診療管理（見本規(guī)范5）,進行健康生活方式、合理用藥和自我管理的咨詢；

(3)運動系統(tǒng)疾?。禾弁淳C合癥、疲勞綜合癥、骨質(zhì)疏松、增生性骨關(guān)節(jié)病等；

(4)口腔保?。郝匝例l炎、踽齒、牙頜不齊、牙周病等；

(5)精神及心理衛(wèi)生：抑郁、失眠、焦慮、偏執(zhí)、孤獨、認(rèn)知功能障礙、情感障礙等。

4.1.4方法與程序

(1)完整了解求詢者背景

仔細(xì)傾聽求詢者的陳述，包括求詢者的個人、家庭、社區(qū)的文化經(jīng)濟背景、個人生活習(xí)慣、

對疾病、健康和危險因素的知識和態(tài)度、健康與疾患狀況的既往史和現(xiàn)病史等，結(jié)合個人健

康檔案、必要的調(diào)查，積累健康背景資料。在此基礎(chǔ)上，理解求詢者的健康問題。

(2)掌握求詢者的健康需求

引導(dǎo)求詢者陳述就診原因和就診期望；理解求詢者的患病體驗和行為；對危險因素和疾病的

關(guān)系做出判斷。

(3)了解求詢者希望從醫(yī)生處獲得幫助的內(nèi)容和程度，通過感情交流與求詢者建立相互信任

的良好關(guān)系。

(4)健康問題分類

理清問題的線索和性質(zhì)，為制定診斷和處理計劃提供幫助，明確以下問題：

a.是不是健康問題：如果不是健康問題，則僅需利用非藥物治療；

b.如果是健康問題，是不是疾病；

c.如果是疾病，是否屬于急癥，如是：則必須在作適當(dāng)緊急處理的同時，及時轉(zhuǎn)診；

d.如果不是急癥，搞清疾病相關(guān)危險因素和健康問題的性質(zhì)(生物源性、不良生活方式、心

理社會源性)。

(5)提出保健方案建議，幫助制定健康維護計劃。推薦采用“健康套餐”、“個人保健合同”

等形式進行管理

a.與求詢者共商健康維護計劃，讓求詢者自己決定。包括：讓求詢者了解自身的問題和問題

的主次，確定健康目標(biāo)，選擇治療方案，發(fā)揮主觀能動性，排除妨礙痊愈的因素，提高痊愈

的能力；

b.參考體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、能量攝入消耗的監(jiān)測結(jié)果，推薦使用控制危險因素的適宜技

術(shù)手段；

c.利用各種資源，為求詢者提供支持和幫助。包括：教育(飲食、運動、行為)、感

情交流、藥物治療、預(yù)防保健服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、心理咨詢、家庭支持、社區(qū)支持、轉(zhuǎn)診服務(wù)

等。

4.1.5結(jié)果與評價

(1)開展健康咨詢的單位數(shù)和咨詢?nèi)藬?shù)；

(2)實施健康維護計劃人數(shù)，或接受“健康套餐”、“個人保健合同”人數(shù)；

(3)健康狀況有明顯改善的人數(shù)(不正常的指標(biāo)控制到基本正常，且穩(wěn)定在三個月以上)；

(4)醫(yī)療費用的情況；

(5)病人滿意度。

4.2營養(yǎng)指導(dǎo)

4.2.1目的

提高公眾對營養(yǎng)與健康問題的認(rèn)識，影響人們的態(tài)度，自覺遵循平衡膳食的原則，改變偏食、

挑食等不良飲食習(xí)慣，改善服務(wù)對象營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。

4.2.2工作條件

(1)配備培訓(xùn)合格的營養(yǎng)咨詢專職人員；

(2)配備計算機和營養(yǎng)相關(guān)軟件，食物量化模具、《中國居民膳食指南》、《平衡膳食寶塔》、

營養(yǎng)科普資料等。

4.2.3內(nèi)容與方法

（1）社區(qū)人群營養(yǎng)健康教育

a.制定營養(yǎng)宣教計劃，每年在社區(qū)開展多次有針對性的營養(yǎng)宣教活動：

■明確社區(qū)存在的營養(yǎng)問題，可通過收集、分析現(xiàn)存的健康資料及其他基礎(chǔ)資料、專

題小組討論、營養(yǎng)狀況調(diào)查等方式；

?明確教育對象，了解教育對象的需要和接受能力；

?制作相關(guān)資料，可選擇小冊子、幻燈、錄像帶等形式；

■確定教育途徑，如個體傳播、面對面交流（營養(yǎng)知識咨詢）、講課，或廣播、雜志、電視、

電影等大眾傳播。

b.在社區(qū)所轄學(xué)校開設(shè)營養(yǎng)與健康教育課；

c.在社區(qū)醫(yī)院定期開展?fàn)I養(yǎng)與疾病知識講座。

（2）個體營養(yǎng)咨詢

a.建立個體營養(yǎng)健康檔案，在周期性健康檢查和危險因素評價的基礎(chǔ)上，收集以下信息：

?個體生活行為方式：飲酒、體力活動及體育鍛煉、作息規(guī)律等情況；

?個人的飲食習(xí)慣及膳食結(jié)構(gòu)：仔細(xì)詢問平時的膳食構(gòu)成，采用3-5天的自我記錄式膳食調(diào)查

（見表1）,了解服務(wù)對象每日早、中、晚三餐的比例分配，攝入的食物種類和數(shù)量，加餐的

內(nèi)容和數(shù)量等，也可采用食物頻率表法（見表2）了解服務(wù)對象較長時期內(nèi)的基本飲食方式、

個人飲食嗜好，不良的飲食習(xí)慣如嗜酒、嗜肥肉、嗜過咸食品等。

b.綜合評價個體營養(yǎng)狀況：分析咨詢得到的個人膳食情況、不良的生活行為習(xí)慣等信息，結(jié)

合必要的體格檢查、生化檢查結(jié)果，對服務(wù)對象的膳食結(jié)構(gòu)是否合理作出診斷。

c.個體營養(yǎng)狀況隨訪，定期評價營養(yǎng)狀況。

d.針對個體膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)狀況存在的問題，提出營養(yǎng)指導(dǎo)建議。

（3）一般人群膳食營養(yǎng)咨詢原則

a.傳授平衡膳食的有關(guān)知識，包括營養(yǎng)基礎(chǔ)常識、《中國居民膳食指南》和《平衡膳食寶塔》

（見附件65、76）等。根據(jù)《中國居民膳食指南》有針對性地對健康人群和特殊人群提出指

導(dǎo)。

b.靈活應(yīng)用《平衡膳食寶塔》指導(dǎo)個體的合理膳食，原則如下：

?確定個體每日的能量需要：根據(jù)年齡、性別、職業(yè)、體力活動和生理狀況，參考《中國居

民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》確定；

?確定個體每日各類食物適宜攝入量：寶塔建議的每人每日各類食物適宜攝入量范圍適用于

一般健康成人，應(yīng)用時要根據(jù)服務(wù)對象個體的年齡、性別、身高、體重、勞動強度、季節(jié)等

情況適當(dāng)調(diào)整。

-從事輕微體力勞動的成年男子可參照中等能量（2400千卡）膳食來安排進食量；

-從事中等體力勞動者如鉗工、卡車司機和一般農(nóng)田勞動者可參照高能量（2800千卡）膳食

進行安排；

—不參加勞動的老年人可參照低能量（1800千卡）膳食來安排；

-女性所需能量往往比從事同等勞動的男性低200千卡或更多些。每日膳食中應(yīng)該包含寶塔

中的各類食物，一定要經(jīng)常遵循寶塔各層各類食物的大體比例。

不同能量膳食的各類食物參考攝入量見表1

表1平衡膳食寶塔建議不同能量膳食的各類食物參考攝入量（克/日）

食物低能量（約1800千卡）中等能量（約2400千卡）高能量（約2800千卡）

谷類300400500

蔬菜400450500

水果100150200

肉、禽5075100

蛋類254050

魚蝦505050

豆類及豆制品505050

奶類及奶制品100100100

油脂252525

?同類互換，調(diào)配豐富多彩的膳食：寶塔包含的每一類食物中都有許多的品種，同一類中各

種食物所含營養(yǎng)成分往往大體近似，在膳食中可以互相替換（見附件87:平衡膳食寶

塔同類食物互換表）；

?合理分配三餐食量：三餐食物量的分配及間隔時間應(yīng)與作息時間和勞動狀況相匹配，一般

早餐、晚餐各占30%,午餐占40%為宜，特殊情況可適當(dāng)調(diào)整；必須保證良好的早餐供應(yīng)，除

主食外至少應(yīng)包括奶、豆、蛋、肉中的一種，并搭配適量蔬菜或水果；

?因地制宜充分利用當(dāng)?shù)刭Y源：例如牧區(qū)奶類資源豐富，可適當(dāng)提高奶類攝取量；漁區(qū)可適

當(dāng)提高魚及其他水產(chǎn)品攝取量；在某些情況下，由于地域、經(jīng)濟或物產(chǎn)所限無法采用同類互

換時，也可以暫用豆類代替乳類、肉類，或用蛋類代替魚、肉等；

?需要自幼養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，并持之以恒，終身堅持。

（4）營養(yǎng)相關(guān)慢性病患者的膳食指導(dǎo)

a.肥胖癥的飲食調(diào)控原則

?根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI,體重（kg）/身高（（m）2）和腰圍確定肥胖程度，標(biāo)準(zhǔn)如下：低

體重：BMK18.5；正常體重：18.5<BMI<24；超重：24<BMI<28；肥胖：BMI>280腰圍:男

性>85cm、女>80cm為腹部肥胖；

?控制總攝入能量：根據(jù)病情進行階段性能量限制，一般以標(biāo)準(zhǔn)體重決定合適的能量

攝入量，即每天攝入的能量（千卡）=理想體重（公斤）X（20?25）,但在實際操作中為

避免能量攝入過低，一般規(guī)定年輕男性每天的攝入低限為1600千卡，年輕女性為1400千卡；

成年人以每月穩(wěn)步減肥0.5-lkg為宜；對中年以上的肥胖者，每周減肥O.Llkg。（理想體重的

計算參見糖尿病的飲食調(diào)控原則部分）；

?限制碳水化合物供給：碳水化合物宜占膳食總能量的60%,重度肥胖癥，碳水化

合物至少應(yīng)占20%;應(yīng)限制單糖的攝入，堅持多糖膳食，多吃膳食纖維豐富的食物；

?限制蛋白質(zhì)的攝入：采用低能膳食的中度以上肥胖者，蛋白質(zhì)供能應(yīng)控制在總能量

的25%為宜，且要保證優(yōu)質(zhì)蛋白，如奶、魚、雞、雞蛋清、瘦肉等；

?嚴(yán)格限制脂肪的攝入：脂肪供能應(yīng)控制在總能量的15%左右，尤其需限制動物脂肪、

飽和脂肪酸的攝入，應(yīng)多吃瘦肉，少吃肥肉等油脂含量高的食物；膳食膽固醇的供給量每人

每日應(yīng)低于300mg,即使肥胖患者無心血管疾病、無高膽固醇血癥，也應(yīng)控制在500mg以內(nèi)；

?多吃新鮮蔬菜和水果：有針對性的補充所需的維生素與微量元素，防止出現(xiàn)維生素

與微量元素缺乏癥；

?烹調(diào)方法：宜采用蒸、煮、燒、烤等，忌用油煎、炸等；

?糾正不良飲食習(xí)慣：暴飲暴食、吃零食、挑食偏食、喜吃洋快餐等；

?運動法：提醒咨詢對象長期低強度體力活動（如散步、騎自行車等）與高強度體育

活動一樣有效——貴在持之以恒；運動療法和飲食療法并用，更有效。

b.高血壓的飲食調(diào)控原則

?控制總能量的攝入，達到并維持理想體重；

?補充適量的蛋白質(zhì)：每日lg/kg左右，可多選食豆腐及豆制品、脫脂牛奶、酸牛奶、魚蝦類

等；如高血壓并發(fā)腎功能不全，則應(yīng)限制植物蛋白的攝入，給予富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物類食物,

動物蛋白選用魚、雞、牛肉、雞蛋白、牛奶、豬瘦肉等；

?減少脂肪，限制膽固醇：建議多吃植物油，限制動物脂肪攝入，脂肪供給40?50g/d,

膽固醇應(yīng)在300?400mg/d;

?進食多糖類食物，限制單糖和雙糖的攝入，多吃高纖維膳食；

?嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入：對輕度高血壓或有高血壓家族史者，每日供給食鹽以3~5g

為宜，中度高血壓者，每日1?2g食鹽（折合醬油5-lOml）,重度高血壓者，應(yīng)給予無鹽膳食;

?多吃含鉀、鈣、鎂豐富的食物；

?多吃新鮮蔬菜和水果，以補充足量維生素C;

?節(jié)制飲食，定時定量進食，不過饑過飽，不暴飲暴食，不挑食偏食，清淡飲食；

?禁忌濃茶、咖啡，戒煙忌酒；

?多吃能保護血管和降血壓及降脂的食物：降壓的食物有芹菜、胡蘿卜、番茄、季養(yǎng)、黃瓜、

木耳、海帶、香蕉等；降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋蔥、海魚、綠豆等；

?禁忌食物：所有過咸食物及腌制品、蝦米、皮蛋、含鈉高的綠葉蔬菜以及辛辣的刺

激性食品均在禁忌之列等；

?飲食要求：宜少量多餐，每天4?5餐為宜，避免過飽。

c.高脂血癥的飲食調(diào)控原則

?限制脂肪的攝入：每天脂肪攝入量可控制在總能量的20-25%以內(nèi),每日約20-30g左右，；尤

其應(yīng)限制飽和脂肪酸的攝入；

?限制膽固醇的攝入：每天膳食膽固醇供給量一般在300mg；對高膽固醇血癥病人，宜采用低

膽固醇膳食，每天膽固醇應(yīng)少于200mg。富含膽固醇食物有蛋黃、奶油、動物腦、魚子、動物

內(nèi)臟、特別是動物肝和脂肪豐富的魚肉類；

?增加膳食纖維的攝入：配餐要堅持粗細(xì)搭配，提倡食用全麥、糙米、粗糧、粗面、綠色蔬

菜及水果；

?限制能量的攝入，同時增加運動消耗能量，以達到控制體重的目的。

d.動脈粥樣硬化的飲食調(diào)控原則

?控制總能量攝入，保持理想的體重；

?限制脂肪和膽固醇的攝入，使脂肪供能占總能量的25%以下；

?多吃植物性蛋白質(zhì)，尤其是大豆及豆制品，少吃甜食，限制單糖和雙糖的攝入；

?保證充足的膳食纖維（尤其是可溶性膳食纖維）和維生素的攝入，多吃蔬菜、水果，適當(dāng)

多吃粗糧；

?飲食宜清淡、少鹽，每日食鹽量應(yīng)限制在6克以下；

?適當(dāng)多吃大蒜、洋蔥、香菇、木耳等保護性食物，嚴(yán)禁酗酒，若飲酒應(yīng)適量或低度酒。

e.骨質(zhì)疏松癥的飲食調(diào)控原則

?保證充足的食物鈣攝入：我國推薦每日鈣的攝入量：成人800mg,兒童600-1000mg,青少年

1000-1200mg,孕婦與乳母1500mg；富含鈣的食物有奶及奶制品、豆及豆制品、蝦皮、海帶等;

若食物獲取鈣量不夠，應(yīng)每日補充鈣劑；

?補充維生素D的攝入：鮮魚、鯉魚、沙丁魚、魚肝油含維生素D豐富，雞蛋、牛肉、黃油和

植物油也含有少量維生素D,也可選用人工強化維生素D的食品如牛奶、奶粉、各類巧克力等;

?增加膳食中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C的攝入；

?適量磷的攝入，磷是人體鈣磷代謝中不可缺少的營養(yǎng)素，成人每日磷推薦攝入量為800mg；

?適量增加運動，促進鈣的吸收；

￡糖尿病的飲食調(diào)控原則

?飲食調(diào)控目標(biāo)

—接近或達到血糖正常水平；

-保護胰島小細(xì)胞，增加胰島素的敏感性，使體內(nèi)血糖、胰島素水平處于一個良性循

環(huán)狀態(tài)；

—維持或達到理想體重；

—接近或達到血脂正常水平；

-預(yù)防和治療慢性并發(fā)癥：如血糖過低、血糖過高、高脂血癥、心血管疾病、眼部疾病、

神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；

-全面提高體內(nèi)營養(yǎng)水平，增強機體抵抗力，保持身心健康，維持正?；顒?，提高生活

質(zhì)量。

?飲食調(diào)控原則

-合理控制能量的攝入一一糖尿病的基礎(chǔ)治療

體重是評價總能量攝入是否合理的簡便有效的指標(biāo)，建議每周稱1次體重，并根據(jù)體

重不斷調(diào)整食物攝入量和運動量，肥胖者應(yīng)逐漸減少能量攝入并注意增加運動，使體重逐漸

下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的±5%左右，孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴消瘦性疾病而體重明顯低

于標(biāo)準(zhǔn)體重者，能量攝入可增力口10-20%,使病人適應(yīng)生理需要和達到理想體重。

糖尿病病人應(yīng)根據(jù)個人身高、體重、年齡、勞動強度、并結(jié)合病情和營養(yǎng)狀況確定每

日能量供給量(具體計算方法參見后面飲食的計算)。年齡超過50歲者，每增加10歲，比規(guī)

定值酌情減少10%右。

—合理控制碳水化合物的攝入一一糖尿病治療的關(guān)鍵

碳水化合物供能應(yīng)占總能量的50-60%左右，根據(jù)病人的病情、總能量及空腹血糖的高

低來選擇比例。每日碳水化合物進量宜控制在210-300g,約折合主食300-400g。肥胖者酌情可

控制在150J80g,約折合主食200-500g,對米、面等谷類按規(guī)定量食用。蔬菜類可適量多用，

喜歡甜食者可選用甜葉菊、木糖醇、阿斯巴甜或甜蜜素；最好選用吸收較慢的多糖，如玉米、

養(yǎng)麥、燕麥、被麥、紅薯等；注意在食用馬鈴薯、土豆、山藥、藕等含淀粉較多的食物時要

替代部分主食；限制蔗糖、葡萄糖的攝入，如含糖量在10-20%的廣柑、蘋果、香蕉，空腹血

糖控制不理想者應(yīng)慎用，而空腹血糖控制較好者應(yīng)限量食用；對于蜂蜜、白糖、紅糖等精制

糖應(yīng)忌食；

-蛋白質(zhì)適量攝入：糖尿病人的蛋白質(zhì)供應(yīng)量為lg/(kg.d),蛋白質(zhì)所供能量占總能量的

12-15%。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消耗性疾病者，可酌情增加20%。多選用大豆及豆

制品、兔、魚、禽、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，至少占1/3;。

-控制脂肪和膽固醇的攝入：每天脂肪供能應(yīng)占總能量的20-30%,如高脂血癥伴肥胖、動

脈粥樣硬化或冠心病者，脂肪攝入量宜控制在總能量的25%以下；同時，要嚴(yán)格控制飽和脂

肪酸攝入，使其不超過總能量10%,一般建議飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪

酸之間的比例為每天植物油用量宜20g左右；每天膽固醇的攝入量在300mg以下。富

含飽和脂肪酸的牛油、羊油、豬油、奶油等應(yīng)控制攝入，可適量選用豆油、花生油、芝麻油、

菜籽油等含有較多的不飽和脂肪酸的植物油；。

-增加可溶性膳食纖維的攝入：建議每日膳食纖維供給量約為35-40g；含可溶性纖維

較多的食物有南瓜、糙米、玉米面、魔芋、整粒豆、燕麥款等；。

-保證豐富的維生素和無機鹽：提倡食用富含維生素B1和維生素B2的食物，如蘆筍、

牛肝、牛奶、羔羊腿等，富含維生素C的食物有花椰菜、甘藍、棗類、木瓜、草莓等；注意補

充鋅、輅、鎂、鋰等微量元素；

■食物多樣化：糖尿病人每天都應(yīng)吃到谷薯、蔬菜、水果、大豆、奶、瘦肉(含魚、蝦)、

蛋、油脂等八類食物，每類食物選用1?3種；

-急重癥糖尿病患者的飲食攝入應(yīng)在醫(yī)師或營養(yǎng)師的嚴(yán)密監(jiān)視下進行;

-糖尿病食譜常采用食品交換份法和營養(yǎng)成分計算法編制。

?飲食的計算

-能量計算：根據(jù)病人的年齡、性別、身高、實際體重、工作性質(zhì)來計算能量供給量

第1步：確定理想體重

理想體重(kg)=身高(m)2X22.2(適用于成年男性)

理想體重(kg)=身高(m)2X21.9(適用于成年女性)或

理想體重(kg)=身高(cm)-105(適用于成年男性)

理想體重(kg)=[身高(cm)-100]X0.9(適用于成年女性)

第2步：確定您的體型是肥胖型還是消瘦型，見a.肥胖癥的飲食調(diào)控原則

第3步：根據(jù)下表確定每日每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需能量

表2糖尿病患者每日能量供給量叼(kcal)/(kg理想體重)]

體型臥床休息輕體力勞動中等體力勞動重體力勞動

低體重84-105(20-25)146(35)167(40)188-209(45-50)

正常63-84(15-20)125(30)146(35)167(40)

超重和肥胖63(15)84-105(20-25)125(30)146(35)

第4步：計算每日所需的總能量

每日所需總能量=理想體重(kg)X每公斤理想體重所需要的能量

-碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的計算：根據(jù)三者占總能量分配比例，結(jié)合病情計算出各自的

需要量。碳水化合物及蛋白質(zhì)每克產(chǎn)生能量4kcal(16.73助，脂肪每克產(chǎn)生能量9kcal(37.67kJ)。.

在設(shè)計膳食時，，先計算碳水化合物量，，再計算蛋白質(zhì)量，，最后用炒菜油補足脂肪的需要量；。

-餐次分配：每天至少進食3餐，且定時定量。用胰島素治療的病人和易發(fā)生低血糖的病人,

應(yīng)在正餐之間加餐，加餐量應(yīng)從原三餐定量中分出，不可另外加量。三餐飲食均勻搭配。每

餐均有碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪，早、中、晚餐膳食可按20%、40%、40%分配，也可按30%、

40%、30%分配。

g.防癌的飲食調(diào)控原則

?食物多樣化：吃多種蔬菜、水果、豆類和粗加工的富含淀粉的主食，以營養(yǎng)豐富的植物性

食物為主；

?維持適宜體重：成人平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)在18.5-24范圍內(nèi)，整個成人期體重增加值不要

超過5kg；

?多吃蔬菜和水果：全年每天吃400?800g蔬果，每天保持3?5種蔬菜、2?4種水果，尤其注意

攝取富含維生素A的深色蔬菜和富含維生素C的水果；

?其它植物性食物：吃多種來源的淀粉或富含蛋白質(zhì)的植物性食物，盡可能少吃加工食品，

限制甜食的攝入，使其提供能量占總能量的10%以下；

?酒精飲料：建議不要飲酒，尤其反對過度飲酒，孕婦、兒童、青少年不應(yīng)飲酒；如要飲酒,

應(yīng)盡量減少用量，男性每天飲酒不要超過一天總攝入能量的5%,女性不要超過2.5%;

?肉食：每天紅肉（指牛、羊、豬肉及其制品）攝入量在80g以下，所提供的能量應(yīng)占總攝

入能量的10%以下，盡可能選擇禽、魚肉；

■總脂肪和油：所提供能量應(yīng)占總能量的15?30%,尤其要限制動物脂肪的攝入，選擇植物

油也要限量；

?鹽：成人每天吃鹽不要超過6g；

?儲藏保存：未吃完的易腐食物應(yīng)及時冷藏、冷凍保存，防止受到霉菌污染，不要吃有霉變

的食物；

?定期對食物中的農(nóng)藥及其殘留物、食物添加劑、其他化學(xué)污染物的含量進行監(jiān)測，不選擇

超標(biāo)的食物；

?食物制備加工：烹調(diào)魚、肉的溫度不要太高，不要吃燒焦的食物，盡量少吃烤肉、腌臘食

品；

?必要時可適當(dāng)應(yīng)用膳食補充劑預(yù)防腫瘤。

h.痛風(fēng)的飲食調(diào)控原則

?限制總能量的攝入：每日的總能量攝入應(yīng)低于正常的10?15%,控制和減輕體重，

以達到理想體重甚至可低于理想體重的5%;

?限制蛋白質(zhì)和脂肪飲食：雞蛋、牛奶不含核蛋白，是痛風(fēng)患者首選的補充蛋白質(zhì)食

物，患者蛋白質(zhì)攝入約0.8?1.0g/(kg.d);低脂肪飲食指每日的脂肪應(yīng)限制在40-50g以內(nèi)，尤其

要限制飽和脂肪酸的攝入；

?嚴(yán)格限制嗯吟飲食：每日的噂吟量應(yīng)嚴(yán)格限制在150mg以內(nèi)；含嘿吟高的食物，是指每100g

食物中含喋吟100-lOOOmg,此類食物有瘦肉、動物內(nèi)臟、肉湯及禽類的湯；魚類如鰭魚、大

比目魚、沙丁魚、小蝦、魚卵、鳳尾魚及牡蠣等；禽類如班雞、石雞、鵝。含喋吟中等量的

食物，指100g食物中含喋吟90-100g的食物有魚類、貝殼類、干豆類、菠菜、蘆筍、蘑菇等。

應(yīng)推薦含嗯吟很少的食物如谷類、乳類、蛋類和蔬菜水果類；

?多飲水，忌飲酒：痛風(fēng)病人應(yīng)堅持多飲水，每日約2000-3000ml,以利尿酸的排出；同時

忌飲酒；

?補充維生素，多吃新鮮蔬菜和水果。

4.2.4結(jié)果與評價

(1)群體營養(yǎng)宣教

a.過程評價

?組織開展?fàn)I養(yǎng)宣傳教育活動的次數(shù)；

?參加活動的人數(shù)；

■社區(qū)學(xué)校營養(yǎng)與健康教育課授課完成情況；

?群眾對營養(yǎng)宣教育的滿意度。

b.效果評價

?受教育群體對營養(yǎng)相關(guān)知識知曉率；

■群體膳食結(jié)構(gòu)、飲食行為的改善情況；

?群體營養(yǎng)相關(guān)慢性病的發(fā)病率及其并發(fā)癥的發(fā)生率。

(2)個體營養(yǎng)宣教

a.過程評價

?接受營養(yǎng)咨詢?nèi)舜螖?shù)；

■營養(yǎng)檔案建立數(shù)量及記錄質(zhì)量；

?隨訪人次數(shù)；

■營養(yǎng)咨詢?nèi)藛T知識技能定期考核達標(biāo)情況;

?對象對咨詢服務(wù)的滿意度；

■服務(wù)對象醫(yī)療費用的變化情況。

b.效果評價

?服務(wù)對象合理營養(yǎng)相關(guān)知識、態(tài)度和行為改變的比例知曉率知曉率；

■服務(wù)對象營養(yǎng)狀況改變情況；

?服務(wù)對象相關(guān)疾病的癥狀、體征改善情況；

?服務(wù)對象并發(fā)癥發(fā)生情況。

4.2.5附錄

(1)附件65:中國居民膳食指南

(2)附件76:平衡膳食寶塔圖

(3)附件87:平衡膳食同類食物互換表

(4)附件98:食品交換表

4.3運動技能指導(dǎo)

4.3.1目的

運動技能指導(dǎo)涉及的運動行為校正，體現(xiàn)在健康教育和運動處方的共同作用。通過體力活動

現(xiàn)況的診斷，錯誤認(rèn)識的糾正，個人具體情況的安排，寓知識教育于個體化互動式交流之中，

動員和指導(dǎo)相結(jié)合，通過對象的主動參與，最終制訂運動處方，通過再指導(dǎo)，督促和調(diào)整運

動處方的執(zhí)行，。達到糾正改變不良靜態(tài)生活方式，減少缺乏運動和運動不足的人群比例，

指導(dǎo)合理運動，推廣適度運動的控制技術(shù)，避免運動傷害，預(yù)防和輔助治療疾病，降低醫(yī)療

費用，提高生活質(zhì)量。

4.3.2工作條件

(1)可供一人或多人做操的室內(nèi)空間。

(2)人員：經(jīng)過運動醫(yī)學(xué)和體育康復(fù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，體育運動指導(dǎo)人員。

(3)儀器設(shè)備：體重計，身高計和一般的體檢設(shè)備。

4.3.3內(nèi)容和方法

4.331健康人群的體力活動指導(dǎo)

(1)日常體力活動水平評價：使用現(xiàn)時體力活動水平評價表(見附件109:現(xiàn)時體力活動水

平評價)。

(2)校正健康危險行為動員：運動促進健康知識教育，糾正錯誤認(rèn)識，為被指導(dǎo)者克服行為

改變存在的困難和障礙做出安排。

(3)健康和疾病狀況的評價：一般狀況詢問(見附件1110：一個日常很少體力活動很少的人,

在決定參加運動鍛煉時需要回答的問題)和常規(guī)體格檢查。

(4)體力活動推薦水平和內(nèi)容：以自愿、循序漸進、量力而行和避免意外傷害為原則。

a.健身運動的推薦強度、時間和頻度，見表3

表3健身運動的推薦強度、時間和頻度

有益健康促進健康增強身體素質(zhì)體育訓(xùn)練

強度輕到中等強度中等強度中到大強度活動極大強度

時間10分鐘或更長，一天幾次30分鐘或更長20分鐘或更長持續(xù)時間和頻度根據(jù)個人身體素

質(zhì)狀況而定

頻度每天每天一周三次

b.形式和內(nèi)容：應(yīng)以有氧運動為主，如步行、跑步、自行車、游泳、舞蹈、太極拳等。同時

提倡每周進行2-3次有助于保持肌肉力量和體積的鍛煉，如啞鈴、各種器械、上樓等。對于老

年人還應(yīng)強調(diào)各種關(guān)節(jié)靈活性和動作協(xié)調(diào)性的練習(xí)，如伸展練習(xí)、舞蹈、太極拳、各種家務(wù)

勞動。

c.有關(guān)運動安全性的注意事項：減少發(fā)生心血管意外、外傷、運動猝死和環(huán)境因素引起的意

外傷害的危險。包括：運動前的準(zhǔn)備活動和運動后的恢復(fù)活動。日常缺乏體力活動的人，

在開始參加運動鍛煉時，應(yīng)做健康和體質(zhì)評估，開始時應(yīng)逐漸增加運動量。注意穿著合體柔

軟的鞋襪和衣服。對于患有可以影響體力活動能力疾病的人，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)病人

的具體病情，按照運動處方進行鍛煉。

(5)結(jié)果與評價：

a.體力活動增加水平；

b.業(yè)余體育鍛煉參與率；

c.體重變化及正常/非正常體重變化率；

d.運動促進健康知識改變率；

e.糖尿病和高血壓病人病情和用藥情況變化；

f.被指導(dǎo)人群慢病變化長期趨勢。

4.332個體運動處方

(1)運動訓(xùn)練前進行常規(guī)體格檢查：

現(xiàn)病史、既往病史、運動史，血壓、脈搏，必要時做心電圖、胸透和化驗檢查等。

(2)運動強度的控制與監(jiān)測：

a.常用監(jiān)測指標(biāo)及運動強度控制：

?心率：在排除環(huán)境、心理刺激、用藥或疾病等因素的影響以后，人體運動時的心率用以表

示運動強度。

-最大心率：可由運動試驗測定，也可按年齡估算為220-年齡。

-目標(biāo)心率：指適量運動時的心率，它可作為訓(xùn)練時運動強度的指標(biāo)。運動的目標(biāo)心率依據(jù)

年齡、健康狀態(tài)、體能水平和是否為初次參加設(shè)定，并根據(jù)運動后的反應(yīng)調(diào)整。一般中等強

度運動的目標(biāo)心率為最大心率的60%?80%。體弱的中年人或老年人，運動的目標(biāo)心率在開始

運動訓(xùn)練時不宜過高，常采用最大心率乘以低的百分值，如50%。

-自我監(jiān)測運動中達到的心率，可采用運動后即刻數(shù)10秒鐘脈搏數(shù)再乘以6。

-對有心血管疾病的中老年人，按年齡預(yù)計的最大心率來計算運動的目標(biāo)心率有一定的危險

性，為保證運動訓(xùn)練的安全，應(yīng)進行運動試驗測定最大心率，然后確定運動的目標(biāo)心率。并

由心臟康復(fù)醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進行運動訓(xùn)練。

-應(yīng)用心率控制運動量時，應(yīng)注意用藥情況，特別是對心率有影響的藥物，如氨酰心安、貝

他樂克等。此時運動中的心率不能完全反應(yīng)運動強度，應(yīng)結(jié)合別的指標(biāo)控制運動量。

b.自覺運動強度(RPE)分級：以主觀感覺用力程度來反映運動強度。利用RPE來制定運動強

度、調(diào)整運動處方和預(yù)測最大體能。RPE針對不同目的和對象的運動強度分極級，主要適合

于健康人包括中老年人，如表4。

表4博格自覺運動強度(RPE)分級表

級67891011121314151617181920

RPE非常輕很輕在點累稍累累很累非常累

RPE在運動強度持續(xù)不變時表示用力水平，可以獨立或結(jié)合心率評定有氧耐力訓(xùn)練的運動強

度。博格RPE分級表中，12?13相當(dāng)最大心率的60%,16相當(dāng)最大心率的90%。大部分參加者

應(yīng)在12?16的范圍內(nèi)進行運動訓(xùn)練。開始訓(xùn)練時，參加者可在一定的心率和RPE表示的運動

強度下進行運動，當(dāng)掌握心率和RPE的對應(yīng)關(guān)系后，可單獨以RPE來調(diào)節(jié)運動強度和修訂運

動處方。

C.運動時間和頻度：除準(zhǔn)備活動和整理運動外，一般的健身運動每次至少為10分鐘，一天累

計應(yīng)達到30分鐘以上。對于健康情況較差的人，每天運動3?5分鐘也是有益處的。健身運動

提倡持之以恒，最好每天都有一定內(nèi)容的體力活動。

d.運動項目選擇的注意事項：

■運動史：參考過去和現(xiàn)在的運動情況，如愛好運動和經(jīng)常參加運動者可選擇的運動項目較

多；既往無規(guī)則運動史又不愛好運動者，宜選擇簡單易掌握的運動項目。

?目的：健康人為達到全面鍛煉的效果，應(yīng)進行有氧耐力、力量及伸展等多種運動。以控制

高血壓為目的，應(yīng)選擇低強度、以有氧耐力運動為主的運動訓(xùn)練。

■興趣：選擇個人喜愛的運動項目，有助于養(yǎng)成運動的習(xí)慣，便于長期堅持。

?運動禁忌癥：某些疾病患者參加一些運動時容易發(fā)生意外，應(yīng)避免。如有中等以上程度骨

質(zhì)疏松的病人禁忌跳繩運動。心血管疾病如高血壓和冠心病等，不宜進行舉重和靜態(tài)用力以

及憋氣的運動項目。

?運動環(huán)境：根據(jù)就近運動的條件來選擇運動項目。有運動場所和運動設(shè)施的情況下，可選

擇籃球、排球等，或選擇有健身器械的運動如功率自行車等。無運動場所或健身器械，可采

取步行、慢跑和太極拳等運動。

?運動指導(dǎo)：無運動史者，應(yīng)有指導(dǎo)幫助選擇運動項目，年老體弱者應(yīng)有人陪伴運動以防發(fā)

生意外。

(3)運動內(nèi)容的選擇：根據(jù)對象特點選擇運動內(nèi)容

a.有氧耐力運動

?心肺有氧耐力運動：

-運動強度不大、心率變化不大的運動，如步行、慢跑、游泳、自行車等。

-運動強度大、心率變化大的運動，如舞蹈、游戲等。

■維持合理體成分的運動：包括步行、慢跑、游泳、自行車等，持續(xù)時間應(yīng)在30分鐘以上。

b.肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練包括杠鈴、啞鈴，以及需要專用設(shè)備的等動運動。

?青少年可以根據(jù)條件和興趣，參加各種肌力鍛煉運動。

■中年人的肌力練習(xí)建議選擇背肌、腰肌和腹肌練習(xí)中的幾個動作，每個動作練習(xí)的頻率和

間歇的時間，應(yīng)因人而異。一般可隔日進行上述肌力練習(xí)一次，每周練習(xí)2-3次。

■老年人的肌力練習(xí)：主要練習(xí)軀干肌和腿部肌肉群。常采用等張和等長運動相結(jié)合的肌力

練習(xí)。運動強度為最大負(fù)荷的20%?30%。每次負(fù)荷時間為3?6秒，重復(fù)5次左右。

?中老年的肌力練習(xí)應(yīng)與全身的有氧運動相結(jié)合。在肌力練習(xí)中應(yīng)避免蹩憋氣動作和過分用

力，以免引起心血管負(fù)荷加重出現(xiàn)意外。運動中要自由呼吸，鼓勵呼氣，應(yīng)有充分的準(zhǔn)備活

動和整理運動。

?有心血管疾病者的肌力練習(xí)：只適于臨床穩(wěn)定的病人，采用低負(fù)荷、間歇時間長的力量訓(xùn)

練。這些病人進行肌力或力量訓(xùn)練的適應(yīng)癥、運動處方的制定、監(jiān)測和評定，必須由心臟康

復(fù)醫(yī)務(wù)人員進行指導(dǎo)。

c.靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練

關(guān)節(jié)屈伸到一定部位后，維持10?30秒鐘，伸展程度以不引起疼痛為限度。靜態(tài)伸展運動發(fā)

生外傷較少，適于中老年人的關(guān)節(jié)伸展運動，可每周進行3次。伸展運動也應(yīng)包括準(zhǔn)備活動和

整理運動。有病的中老年人，應(yīng)將伸展運動和放松運動結(jié)合在一起。主要訓(xùn)練的關(guān)節(jié)為肩、

臂、軀干部和下肢關(guān)節(jié)。在關(guān)節(jié)功能范圍內(nèi)進行屈伸活動，強度逐漸增加，在幾周內(nèi)可改善

大關(guān)節(jié)的靈活性。

(4)運動進度

a.缺乏體力活動的個體參加規(guī)律的運動鍛煉，運動強度、時間和頻度應(yīng)循序漸進。

b.運動進度取決于個體的體能、健康情況、年齡和運動訓(xùn)練目標(biāo)。運動處方的耐力運動或有

氧運動分為三個階段：

■開始階段：活動包括伸展、體操和低強度的有氧運動，建議此階段運動強度低于按前述公

式計算的運動強度。開始每次運動的總時間至少10?