彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診療規(guī)范

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診療規(guī)范概述■

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

(

Diffuse

large

B-cell

lymphoma,DLBCL)是一種侵襲性淋巴瘤，

可原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外器官組織，也可由惰性淋巴瘤轉(zhuǎn)化而來。它是成人非霍奇金淋巴瘤一種亞型。我國(guó)DLBCL約占NHL30%

40%,發(fā)病率略高于女性。(non-Hodgkin

lymphoma,NHL)

中見的高于西方國(guó)家。中位發(fā)病年齡5060歲，男性【淋巴結(jié)腫大】是本病最常見的表現(xiàn)，

60%～70%的患者因淋巴

結(jié)腫大就診。淺表淋巴結(jié)以頸部為多見，其次為腋下及腹股溝。深部淋巴結(jié)以縱隔、腹主動(dòng)脈旁為多見。與HD不同，DLBCL

侵

犯的淋巴結(jié)區(qū)常有跳躍現(xiàn)象。■【淋巴結(jié)腫大引起的壓迫癥狀】多發(fā)生在深部臟器?？v隔淋巴結(jié)

腫大可壓迫鄰近器官引起吞咽困難、上腔靜脈綜合癥、咳嗽、胸

悶、呼吸困難及聲音嘶?。桓骨涣馨徒Y(jié)腫大可引起疼痛、黃疸；盆腔淋巴結(jié)腫大壓迫血管引起下肢回流障礙、水腫等。【全身癥狀】約I/

3的患者有發(fā)熱(體溫超過38℃,連續(xù)3天以

上。與感染有關(guān)的短暫發(fā)熱除外)、盜

汗(需要更換床單或被罩

的出汗)及體重減輕(

近6個(gè)月內(nèi)無法解釋的>10%的體重減輕),即所謂的B癥狀，主要見于晚期彌散性病變者。隨著病情

發(fā)展，全身癥狀更漸加重，可能有食欲減退、疲勞、貧血。有全

身癥狀者預(yù)后差。結(jié)外器官受累的非特異性癥狀臨床表現(xiàn)·PET-CT

掃

描·充分骨髓活檢()1.6cm)士穿刺涂片·計(jì)算國(guó)際預(yù)后指數(shù)

(IPI)·

乙肝檢查如果需要蒽環(huán)類或蒽二酮為基礎(chǔ)的方案，行MUGA掃描/超聲心動(dòng)圖育齡期婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)β2-微球蛋白(2B類推薦)對(duì)于選定的病例有助于診斷的檢查：·頸部CT、頭部CT、或MRI討論生育問題和精子儲(chǔ)存·HIV

檢

測(cè)如果累及鼻竇、睪丸、硬膜外、大細(xì)胞淋巴瘤侵犯骨髓或本身為HIV淋

巴瘤，或者有22個(gè)結(jié)外部位受累和LDH升高時(shí)，需行腰椎穿刺檢查基本項(xiàng)目：●體檢：注意帶有淋巴結(jié)的區(qū)域，包括韋氏環(huán)，以及肝脾的大小

·體能狀態(tài)·B癥狀+CBC、白細(xì)胞分類、血小板計(jì)數(shù)LDH·生化常規(guī)·尿酸胸/腹/盆腔診斷質(zhì)量增強(qiáng)CT■

血、生化常規(guī)：血清LDH

是反映DLBCL預(yù)后的

重要參考值■β2-微球蛋白、血清K和入輕鏈

盡管并非預(yù)后

指數(shù)的參考值，但與DLBCL預(yù)后高度相關(guān)■

肝炎病毒檢測(cè)

NHL中HBV、HCV的感染率均接

近20%,化療及免疫治療有可能引起肝炎病毒

再激活?！?/p>

CT

一般將最大徑>1.5cm的淋巴結(jié)考慮為病

變淋巴結(jié)。要求行頸、胸、腹、盆腔增強(qiáng)CT。檢查PET

及PET-CT在DLBCL中的作用重要且明確：■

在治療前分期中，聯(lián)合CT

掃描使9%

的DLBCL

患者分期

提高；■

可能觀察全身骨病變，陽(yáng)性部位再通過骨髓活檢或者

MRI

來證實(shí)；■

鑒別治療后殘存腫塊是纖維化還是有存活腫瘤組織，

已被列入療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；■

有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)DLBCL的早期復(fù)發(fā)，但復(fù)發(fā)后的生存

不一定因此而改變，故不建議使用PET

或PET-CT作為

DLBCL的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法檢查■

心臟功能檢查用于治療前心功能評(píng)估，如擬

行蒽環(huán)類藥物治療，應(yīng)行心臟超聲檢查評(píng)估左

室射血分?jǐn)?shù)?！?/p>

骨髓檢查約15%

的DLBCL

存在骨髓侵犯，建議多次多點(diǎn)骨髓檢或在PET引導(dǎo)下骨髓穿刺以提高陽(yáng)性率。II

期DLBCL的骨髓受侵率不

到

4

%

,其中血象正常的非巨塊型患者(WBC≥4

×109/L,Hb≥100g/L且腫瘤最大徑

<10c

m

)的骨髓受侵率不到

1

%

,可考慮省去

骨髓檢查。檢查■腦脊液檢查

為可選檢查。當(dāng)有以下情況之一時(shí)，中樞

神經(jīng)系統(tǒng)(

central

nervous

system,CNS

)受侵的可

能性增大：①鼻竇、睪丸或硬膜外受侵；②侵犯骨髓；

③HIV

相關(guān)淋巴瘤；④結(jié)外病變≥2個(gè)；⑤LDH升高；⑥IE期乳腺DLBCL。這些患者建議行腰椎穿刺檢查，

腦脊液的流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)可能進(jìn)一步提高診斷率。■HIV

檢測(cè)：經(jīng)選擇的DLBCL

患者可行HIV檢測(cè)，但選定

標(biāo)準(zhǔn)尚無共識(shí)，以下臨床特點(diǎn)可供參考①起病時(shí)多有

B癥狀；②初診分期晚(IV期≥80%)

;③病灶或全身

腫瘤負(fù)荷大；④結(jié)外病灶多見。檢查IPI積分*危險(xiǎn)分組5

年

O

S

率

(

%

)C

R

率

(

%

)0~～1低危73872低中危51673中高危43554～5高危2644IPI積分修正預(yù)后分組病

人

(

%

)5

年

O

S

率

(

%

)0非常好10941,2好45793,4,5差4555IPI評(píng)分DLBCL的IPI、危險(xiǎn)分組和修正預(yù)后分組與預(yù)后*IPI評(píng)分指標(biāo)：以下危險(xiǎn)因素每項(xiàng)為1分，年齡>60歲、血清LDH高于正常、ECOG

評(píng)分≥2、AnnArbor分期Ⅲ、IV

期，結(jié)外侵犯數(shù)目≥2個(gè)

病理診斷■

DLBCL起源于淋巴濾泡生發(fā)中心或生發(fā)

中心周圍B細(xì)胞，腫瘤由彌漫性增生的大

細(xì)胞構(gòu)成，典型的免疫表型為：CD20陽(yáng)

性、CD45陽(yáng)性和CD3陰性。■

必須檢測(cè)的免疫表型包括：CD20、CD3、CD5、CD45、bcl-2、CD10、bcl-6和

IRF4/MUM1?！鯠LBCL的兩個(gè)主要亞型為生發(fā)中心B細(xì)胞型(

germinalcentre

B-cell-like,GCB)

和活化B細(xì)胞型

(

activatedB-cell-like,ABC),

15%為第三型

(

Typer3)?！鯣CB

預(yù)后顯著優(yōu)于ABC,

兩者3年無進(jìn)展生存率75%

vS

40%;

第三型具有異質(zhì)性，但預(yù)后與ABC

無明顯差異。■此分型對(duì)新靶點(diǎn)藥物的療效具有預(yù)測(cè)價(jià)值：雷利度胺治療復(fù)發(fā)難治性DCLBL,

硼替佐米聯(lián)合EPOCH-R治療

復(fù)發(fā)DLBCL時(shí)，ABC的療效及預(yù)后均明顯優(yōu)于GCB。但

基因表達(dá)譜尚無法普遍臨床使用的情況下，免疫組化

法測(cè)得的分類指導(dǎo)臨床是否合適仍有爭(zhēng)議。分型■2008

年的WHO

分類將DLBCL

分為非特指型DLBCL(Diffuse

large

B-cell

lymphoma-not

otherwisespecified,DLBCL-NOS)

,特殊型

DLBCL兩大類，包括：■

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤GCB/ABC,形態(tài)學(xué)變形

。富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤。原發(fā)中樞神經(jīng)的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。原發(fā)皮膚的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，腿型■老年EBV

陽(yáng)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

病理分型特殊型DLBCL包括：。慢性炎癥相關(guān)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。淋巴瘤樣肉芽腫■

原發(fā)縱膈(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤■

血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤■

ALK

陽(yáng)性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤

。漿母細(xì)胞性淋巴瘤■

起源于HHV8相關(guān)的多中心Castleman病的大B細(xì)

胞淋巴瘤。原發(fā)滲出性淋巴瘤病理分型分子診斷■

分子/細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)myc

和bcl-2基因異常十分

重

要

，myc重排提示R-CHOP療效不佳，CNS復(fù)

發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大；bcl-2基因異常，即t

(14;18)易

位提示常規(guī)化療預(yù)后不佳，但加用利妥昔單抗

能消除bcl-2的不良影響；同時(shí)發(fā)現(xiàn)myc

重排和

bcl-2異常稱為“雙重打擊DLBCL”,往往侵襲性

更強(qiáng)，預(yù)后極差，R-CHOP及干細(xì)胞移植也無

法改善預(yù)后，應(yīng)尋求其他方案治療，但尚無標(biāo)

準(zhǔn)。推薦：R-CODOX/IVAC交替方案。分期定義I侵及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)或淋巴樣結(jié)構(gòu)(如脾、胸腺或韋氏環(huán))(I),或侵

及單個(gè)結(jié)外器官部位(Ig)II侵犯橫隔同側(cè)兩個(gè)或兩個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IⅡ),或局限性侵犯單個(gè)結(jié)外

器官及其區(qū)域淋巴結(jié)，伴或不伴橫隔同側(cè)其他淋巴結(jié)區(qū)受侵(IⅡg),淋

巴結(jié)受侵區(qū)域數(shù)目用下標(biāo)注明(如Ⅱ?)I橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)同時(shí)受侵犯(III),可伴有受侵淋巴結(jié)鄰近的結(jié)外受

侵(I)、脾受侵(IIIs)或二者皆有(IIg+s)IV彌漫性或多灶性侵犯一個(gè)或多個(gè)的結(jié)外器官，伴有或不伴相關(guān)淋巴結(jié)

受侵；或孤立性結(jié)外器官受侵伴遠(yuǎn)處(非區(qū)域性)淋巴結(jié)受侵結(jié)外器官定義為：除淋巴結(jié)、脾臟、胸腺、韋氏環(huán)、闌尾及Peyer's

淋巴結(jié)以外的器官和組織。AnnArbor分期

(Costwolds修訂版)■非巨

塊

型(

<10

cm)患

者：3

周

期R-CHOP

化

療后十累及野放療

(

involved-fieldradiotherapy,IFRT);

或6周期R-CHOP化療■

巨塊型(腫塊最大直徑≥10cm和(或)縱隔腫

塊>1/3胸徑):6周期R-CHOP化療，±IFRT?！?/p>

不論別，睪丸淋巴瘤化療后應(yīng)給予陰囊放療

治療原則—I

、IⅡ

期(25

30Gy)。治療原則—III

、IV期■

年

輕

(≤60歲)低危

(

aaIPI0~1

分

):

6~8周期R-CHOP■

年輕高危

(

aaIPI≥2分):目前尚無標(biāo)準(zhǔn)

方案，推薦6周期R-CHOP或利妥昔聯(lián)合

強(qiáng)化方案化療；CR

患者可行ASCR鞏固治

療。

(

2B類推薦)■

老

年(>60歲

):

6~8周期R-CHOP■

超高齡(>80歲

):6周期R-miniCHOP復(fù)發(fā)性、難治性DLBCL■

10%～20%的DLB

患者對(duì)R-CHOP的初始治療方法為二線方案化療及放療，如有新出現(xiàn)的CNS

病變，應(yīng)使用含甲氨蝶呤或阿糖胞苷的方案。如達(dá)客觀緩解且符合移植條件，可行高劑量化療/自體造血干細(xì)胞移植(HDT/ASCR

),骨髓動(dòng)員失敗或骨髓受侵的患者可行異基因造血干細(xì)胞移植

(allo-HSCT),

但

HDT/ASCR

失敗后不應(yīng)再行allo-HSCT。挽救治療失敗或干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)的患者可考慮未使用過的化療方案、姑息性放療或最佳支持治療。療原發(fā)耐藥，30%

50%在獲緩解后復(fù)發(fā)。治

CNS預(yù)防性治療■

具有某些臨床特征的患者其CNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

相對(duì)較大，這些患者除腦脊液檢查外還

應(yīng)行CNS預(yù)防性治療?？墒褂?～4周期大劑量甲氨蝶呤(3～3.5g/m2)

聯(lián)合化

療

(在R-CHOP方案第14

天給藥),或于

R-CHOP方案第1天給予甲氨蝶呤和/或阿

糖胞苷鞘內(nèi)注射。

化療及免疫化療：一線治療■

DLBCL的初始治療往往決定了患者的療效持續(xù)

時(shí)間及遠(yuǎn)期生存?；煈?yīng)足量而正規(guī)，力爭(zhēng)CR,

用藥不規(guī)范或劑量不足的治療可能僅有短暫獲

益而喪失可能的治愈機(jī)會(huì)。一線方案的具體用

法介紹如下：■R-CHOP:399

例初治DLBCL隨機(jī)接受R-CHOP

或CHOP方案治療，CR/CRu

75%vs

63%,PD

9%vs

22%。歷

經(jīng)10年隨訪，兩組的10

年無進(jìn)

展生存率分別為36.5%和20%,10

年生存率43.5%和27.6%,

R-CHOP

組緩解率、PFS

及OS均有明顯優(yōu)勢(shì)，毒性卻無顯著增加。■R-CHOP-14:

近的一項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)將R-CHOP-14和

標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP進(jìn)行對(duì)比，提示R-CHOP-14并未改善初治

DLBCL的生存，也沒有發(fā)現(xiàn)R-CHOP-14的優(yōu)勢(shì)人群，且毒性反應(yīng)增加，但在集落刺激因子支持下毒性反應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP相似?！鰟┝空{(diào)整的R-EPOCH:

本方案骨髓毒性較重，在集落刺激因子支持的前提下多數(shù)患者仍要減量使用，粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率62%,IV度血小板減少

9

%

,嚴(yán)重的粒缺■以多柔比星為基礎(chǔ)的初始方案具有心臟毒性，左室功

能不全患者應(yīng)盡量避免選擇。R-CEPP(依托泊苷+甲

基芐肼)、

R-CDOP(脂質(zhì)體多柔比星)、R-CNOP(米托蒽醌)和R-CEOP(依托泊苷)可以替代：性發(fā)熱達(dá)19%,治療相關(guān)死亡3例

(4.2%)

。一線治療■初始治療后，治療有效患者的維持治療及鞏固治療尚

有爭(zhēng)議?！鲇醒芯繉?duì)632例CHOP及R-CHOP

初治有效的DLBCL(

年齡>60歲)行利妥昔單抗維持治療，用法為：利妥昔善CHOP化療有效患者的PFS,但不能改善R-CHOP化療有效者的PFS。無論初始方案如何，利妥昔單抗維持均未改善OS?！鋈绮患舆x擇，年輕初治CR

患者行HDT/ASCR鞏固治療

無法改善OS,PF

S能否改善也存爭(zhēng)議。年輕高危患者

的治療優(yōu)勢(shì)仍需進(jìn)一步證實(shí)，不推薦常規(guī)采用。維持治療及鞏固治療單抗375mg/m2,靜滴，每周1次，連續(xù)4周，每6個(gè)月重復(fù)，共2年。結(jié)論為：利妥昔單抗維持治療可顯著改挽救治療■

針對(duì)原發(fā)耐藥及有效后重新進(jìn)展或復(fù)發(fā)的治療，

均可歸屬于挽救治療(

rescue

therapies)?！?/p>

如下方案可供選用：BR、DHAP、ESHAP、GDP

、GemOX

、ICE和MINE。如為既往免疫化

療緩解后復(fù)發(fā)，可繼續(xù)聯(lián)合利妥昔單抗；如為

免疫化療原發(fā)耐藥，可考慮在二線方案中去除

利妥昔單抗，但并無共識(shí)。二線化療的緩解率

相對(duì)較低，療效維持時(shí)間往往較短，原發(fā)耐藥

者更加如此?！鯞R

(苯達(dá)莫司汀+利妥昔單抗)苯達(dá)莫司汀，120mg/m2,

靜滴，d1～2;利妥昔單抗，375mg/m

2,靜

滴

，d1。每4周重復(fù)。43例復(fù)發(fā)難治DLBCL:平均治療3周期，CR15.2%,PR

36.4%,SD■R-DHAP(利妥昔單抗+順鉑+阿糖胞苷+地塞米松)順鉑，100mg/m2,

持續(xù)靜滴24h,d1;

阿糖胞苷，2g/m2,

靜滴3h,q12h,d1;

地塞米松，40mg,

靜

滴

，d1～4;

利妥昔單抗，375mg/m2,

靜滴

，d1。

每3周重復(fù)，共3個(gè)周期。191例復(fù)發(fā)難治性DLBCL:CR/CRu40%,PR24%,SD12%,105例

(

5

5

%

)

隨后接受HDT/ASCR。全體患者3年無進(jìn)展生存率和生存率分別為

42%和49%。Ⅲ~IV

級(jí)毒副反應(yīng)主要為：粒細(xì)胞減少(24%)、感(1染6(

6)%。)

、腎功能損害(6%),治療相關(guān)死亡3例挽救治療21.2%

。II

IV

級(jí)毒副反應(yīng)主要為：粒細(xì)胞減少(23%)、貧血

(9%)和血小板減少(9%)

。■

R-ESHAP(利

昔單抗+依托泊苷+甲

尼龍+順鉑+阿糖胞苷～)全體患者5年預(yù)期無進(jìn)展生存率和生存率分別為38%和50%。本

方案骨髓毒性較重，33%出現(xiàn)粒缺性發(fā)熱，46%需要紅細(xì)胞輸

注，25%需要血小板輸注治療，治療相關(guān)死亡3例(1.8%)。

R-GDC

(利妥昔單抗+吉西他濱+地塞米松+卡鉑)吉西他濱，1000mg/m2,靜

滴

，d1、8;地塞米松，40mg,

口

服

，d1～4;卡鉑，AUC=5,靜滴>30min,d1;

利妥昔單抗，375mg/m2,靜滴，d8;

每3周重復(fù)，共2～4個(gè)周期。51例復(fù)發(fā)難治性NHL(DLBCL8例):其中DLBCL

患者CR/CRu13%,PR

50%,總體3年預(yù)期無進(jìn)展生存率和生存率分別為31%和66%。IV級(jí)毒副反應(yīng)依托泊苷，40

60

靜滴1h,d1

4;

甲潑尼龍，2500mg,靜滴15min,d1

5;

順鉑，25mg/m2,

靜

滴

，d14;阿糖胞苷，2g/m2,靜

滴2h,d5;利妥昔單抗，375mg/m2,

靜

滴，d1

。每3～4周重復(fù)，共3個(gè)周期。

163例復(fù)發(fā)難治性DLBCL:

CR/CRu

45%,PR

28%,101例

(62%)隨后接受HDT/ASCR。挽救治療為：血小板減少(69%)和粒細(xì)胞減少(41%)。R-GDP(利妥昔單抗+吉西他濱+地塞米松+順鉑)吉西他濱，1000mg/m2,

靜滴

，d1、8;地塞米松，40mg,

口

服

，d1～4;順鉑，75mg/m2,靜

滴

>

1h,d1;利妥昔單抗，375mg/m2,靜

滴

，d1

。每

3

周重復(fù)，最多6個(gè)周期。51例復(fù)發(fā)難治性NHL(40例DLBCL)

行GDP方案(不含利妥昔單抗)化療：CR22%,PR31%,17例(33%)老年患者的中位無進(jìn)展生存和中位生存分別為3.1

個(gè)月8.9個(gè)月，符合移植條件粒細(xì)胞減少(65%)、血小板減少(29%)、貧血(16%)、粒缺性

發(fā)

熱

(

1

6

%)、血栓形成(14%)

和疲勞(12%)

。■

R-GemOX(利妥昔單抗+吉西他濱+奧沙利鉑)吉西他濱，1000

mg/m2,

靜滴，d2;

奧沙利鉑，100

mg/m2,

靜

注

，d2;利妥昔單抗，375mg/m2,

靜滴，d1。

每2周重復(fù)，最多8個(gè)周期。46例不能行SCT

的存率和生存率分別為43%和66%。本方案毒性反應(yīng)相對(duì)較輕，IIIV級(jí)

毒副反應(yīng)主要為：粒細(xì)胞減少(44%)和血小板減少(23%),無治

療相關(guān)死亡。挽救治療復(fù)發(fā)難治性NHL(

DLBCL

33例):

CR/CRu72%,PR2%,2年件生者中的74%隨后接受了HDT/ASCR。本方案IIV級(jí)毒副反應(yīng)主要為：■R-ICE

(利妥昔單抗+依托泊苷鉑+

異環(huán)磷酰胺)依合),持續(xù)靜滴24h,d4;利妥昔單抗，375mg/m2,

靜滴，d1。每3周重復(fù)，共3個(gè)周期。36

例復(fù)發(fā)難治性了HDT/ASCR,這些患者的2年生存率67%。IIIV

級(jí)

毒副反應(yīng)主要為：血小板減少(39%)、粒細(xì)胞減少(31%)、粒缺性發(fā)熱(22%)和感染(11%)。本

方案的優(yōu)點(diǎn)是減瘤效果好且無累積性骨髓毒性，對(duì)后

續(xù)的SCT

影響小。托泊苷，100mg/m2,

靜滴，d35;卡

鉑

，AUC=5,

靜滴，d4;

異環(huán)磷酰胺，5g/m2

(與等量美司納混DLBCL:CR

53%,PR

25%,25

例(69%)

隨接受挽救治療【放療】DLBCL對(duì)放療高度敏感，累及野照射(involved-field

radiotherapy,IFRT)

最為常

用?！?/p>

除非高度懷疑周圍淋巴結(jié)受累，

一般不推薦區(qū)

域野

(regional

field,RF)或擴(kuò)大野(extended

field,EF)

照射。對(duì)于結(jié)內(nèi)病變，

IF照射范圍包括受累淋巴結(jié)所在區(qū)域；對(duì)于結(jié)

外病變，如為器官受侵，照射范圍包括受累器

官，如為胃MALT淋巴瘤則照射全胃；腮腺放

療只包括受累腮腺；如為骨/脊椎受累，則僅

照射受侵的部位及其邊緣。放療DLBCL化療后鞏固放療的設(shè)野范圍可限

于初始的受累淋巴結(jié)，縱隔、腹盆腔的

照射范圍建議僅限于化療后的病灶大小。病理類型

放射治療劑量彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(化療后達(dá)完全緩解)鞏固放療30～36Gy

放療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(化療后達(dá)部分緩解)。殘留病灶放療40～50Gy手術(shù)■

在DLBCL的治療中，手術(shù)常用于組織活檢和分期，對(duì)原發(fā)于結(jié)外部位的病變，在病變局限時(shí)可作為根治性治療手段?！鑫冈l(fā)彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤不建議手術(shù)!!■雷利度胺屬血管生成抑制劑，是利度胺的第二代類似物。用展或不可耐受。108例復(fù)發(fā)難治性DLBCL:CR/CRu

7%,PR

20%,SD

23%,中位無進(jìn)展生存2.7

個(gè)月，有效者療效中位持續(xù)時(shí)間4.6個(gè)月。本方案耐受性良好，II～I(xiàn)V級(jí)毒副反應(yīng)主要為：粒細(xì)胞減難

(5.5%)

。硼替佐米是新型蛋白酶體抑制劑，單藥治療DLBCL無效。但在一

項(xiàng)臨床試驗(yàn)中，硼替佐米聯(lián)合劑量調(diào)整的EPOCH

使ABC

亞型的復(fù)

發(fā)難治性患者顯著獲益，但GCB亞型無獲益。推薦用法為：硼替

佐

米

，1.

5mg/m2,

靜注，于EPOCH周期中的d1

、4使用。硼替佐

米聯(lián)合R-CHOP的初治方案正在臨床試驗(yàn)中。GA101■

CD-22

單抗新靶點(diǎn)藥物少(

41.1%)、血小板減少(19.4%)

、

貧

血(9.2%)

和呼吸困法為：25mg/m2,口

服，qd,d121,每4周重復(fù)，直至病情進(jìn)

HDT/ASCR■DLBCL的挽救治療相當(dāng)困難，治療有效患者的療效維持時(shí)間短，傳統(tǒng)解救方案治療后的長(zhǎng)期生存率不到10%。

HDT可增加腫瘤細(xì)胞的殺傷比例，以期提高近期療效及遠(yuǎn)期生存，SCT使HDT得以應(yīng)用。■

SCT

分為自體造血干細(xì)胞移植(autologousstemcelltransplantation,ASCT)

和allo-HSCT兩種。前者不受髓源影響，移植相關(guān)死

亡率較低，是適合移植患者誘導(dǎo)治療后的標(biāo)準(zhǔn)

治療。已證實(shí)年輕的敏感復(fù)發(fā)患者行HDT/ASCR

挽救治療比單純挽救化療療效更佳，OS

顯著改善(5年生存率53%)。

allo-HSCT

可

產(chǎn)生持久的抗腫瘤免疫反應(yīng)，無自體腫瘤細(xì)胞

污染之虞，但移植相關(guān)死亡率超過30%,

僅酌

情用于不符合ASCT條件的年輕患者。HDT/ASCR■

挽救治療后獲客觀緩解的DLBCL才有機(jī)會(huì)進(jìn)行后續(xù)的HDT/ASCR。

此時(shí)，先前的挽救化療即可認(rèn)為是HDT之前的誘導(dǎo)化療，起減瘤

作用。HD

T的主要作用為：①盡可能清除腫瘤細(xì)胞，減少?gòu)?fù)發(fā)幾

率；②為造血干細(xì)胞的植入騰出必要的空間；③在allo-HSCT,抑

制或摧毀體內(nèi)免疫系統(tǒng)，以免移植物被排斥。DLBCL常用的HDT

方案為

BEAM

和

CBV,■

BEAM

(卡莫司汀+依托泊苷+阿糖胞苷+美法侖)

卡莫司汀，

300mg/m2,靜滴，d1;依托泊苷，200mg/m2,

靜滴

，d2～5;

阿糖胞苷，200

mg/m2,

靜滴，q12h,d2～5;

美

法侖，140mg/m2,

靜滴

，d6。第7天行干細(xì)胞回輸。■

CBV

(環(huán)磷酰胺+卡莫司汀+依托泊苷)

環(huán)磷酰胺，1500

mg/m2,靜注，d1～4;

卡

莫

司，300

mg/m

2,靜

滴

，d1;依托泊苷，HDT/ASCR125mg/m2,

靜

滴

，d1

3。第7天行干細(xì)胞回輸。治療反應(yīng)定義淋巴結(jié)腫塊肝、

脾骨髓完全緩解

(CR)。所

有

腫

瘤

證

據(jù)均消失。①治療前FDG濃聚或PET陽(yáng)性，

如果治療后PET陰性，可允許存在任何大小的腫塊；②治療后FDG不確定，或PET陰

性；CT顯示消退到正常大小不能觸及，結(jié)

節(jié)消失重復(fù)活檢結(jié)果陰性；如果形態(tài)學(xué)不能確認(rèn)，需免

疫組化結(jié)果陰性部分緩解

(PR)?？?/p>

測(cè)

量

病

灶

縮小，沒有新病灶6個(gè)或6個(gè)以下最大病灶的SPD減

小≥50%,其他淋巴結(jié)無增大①治療前FDG濃聚或PET陽(yáng)性，

治療后原病灶中有1個(gè)或多個(gè)PET陽(yáng)性病灶；②治療前FDG不確定，或PET陰

性；CT顯示消退到正常大小病灶SPD(單

個(gè)

病

灶

則

指

最大橫徑)縮

小≥50%:肝

或脾無增大如果治療前為陽(yáng)

性，則不作為評(píng)

效標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)詳細(xì)

說明細(xì)胞類型病情穩(wěn)定

(SD)達(dá)不到CR/PR

或

P

D

標(biāo)

準(zhǔn)①治療前FDG濃聚或PET陽(yáng)性，治療后原病灶.PET仍陽(yáng)性，CT和PET上沒有新病灶；②治療前FDG濃聚不確定，或PET陰性，CT上原病灶大小無變化復(fù)發(fā)/疾病出

現(xiàn)

任

何

新出現(xiàn)直徑>1.5cm的新病灶；1個(gè)原

病

灶

S

P

D發(fā)現(xiàn)新病灶或復(fù)進(jìn)展(PD)。病灶，或原病以上病灶的SPD增大≥50%;或治與

最

低

值

相發(fā)病灶灶增大≥50%療前最小徑>1cm的病灶的最大

徑增大≥50%。如治療前FDG濃聚比增大≥50%療效評(píng)價(jià)表39-5彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的2007修改版IWG標(biāo)準(zhǔn)82]■

經(jīng)合理的治療，DLBCL的10

年生存率可能超過

40%

。其中I

、I

期DLBC