?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在居家老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用研究

?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在居家老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)管理中的應(yīng)用研究[摘要]探討專科護(hù)士主導(dǎo)下的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)已出院回家的老年癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。將2017年4月至2019年1月近兩年我院治療回家的78例老年癡呆患者作為研究對(duì)象，將這78名患者分為兩組，每組39例，進(jìn)行試驗(yàn)與對(duì)照，并分別進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理，對(duì)兩組老年癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察護(hù)理前后的變化差異。經(jīng)研究表明，干預(yù)后，觀察組的血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論:?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠有效的改善居家老年癡呆患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)提高了照護(hù)者的照護(hù)能力，降低照護(hù)負(fù)擔(dān)。[關(guān)鍵詞]老年癡呆；?？谱o(hù)士；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；營(yíng)養(yǎng)阿爾茨海默病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。全球約有兩千多萬老年癡呆病患者,每年新增患病人數(shù)超過460萬[1]。在中國(guó)，老年癡呆病在65歲以上的老年人群中患病率高達(dá)3%-7%[2]。并且，隨著年齡越來越大，患病的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。老年癡呆患者隨著病程的進(jìn)展，會(huì)逐漸喪失生活自理能力[3]。且多數(shù)老年癡呆患者存在不同程度的進(jìn)食和吞咽功能障礙，長(zhǎng)期的進(jìn)食不足導(dǎo)致了患者的營(yíng)養(yǎng)不良[4]?；颊咴诰蛹艺兆o(hù)期間缺乏專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，出現(xiàn)不良反應(yīng)或早期不適癥狀時(shí)，不能被及時(shí)觀察發(fā)現(xiàn)而進(jìn)行有效的處理，老年癡呆的并發(fā)癥不但影響了患者的身體健康，還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究旨在探討以臨床營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年癡呆患者居家照護(hù)期間營(yíng)養(yǎng)管理的應(yīng)用效果。1對(duì)象與方法1.1研究對(duì)象通過任意抽取，將2017年4月至2019年1月近兩年我院治療回家的78例老年癡呆患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO國(guó)際疾病分類第10版診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡在65到90歲之間；（3）患者本人和（或）家屬簽署知情同意書；(4)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重并發(fā)癥、合并癥或惡性腫瘤的患者；(2)存在意識(shí)障礙的患者。通過隨機(jī)抽取，將符合標(biāo)準(zhǔn)的78例老年癡呆患者分為兩組，每組各39例，并隨機(jī)設(shè)置為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者的性別、年齡、BMI、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。表1兩組患者基線資料比較組別n男/女（n/n）年齡(x±s,歲)BMI(x±s,kg/m2)病程(x±s,年)實(shí)驗(yàn)組3920/19(71.5±4.7)24.49±3.254.20±1.62對(duì)照組3922/17(73.5±3.1)24.26±2.894.50±1.53t/x20.3860.3150.3040.152pP>0.05P>0.05P>0.05P>0.051.2研究方法1.2.1實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法1.2.1.1多學(xué)科團(tuán)隊(duì)構(gòu)成本團(tuán)隊(duì)組成成員包括3名江蘇省省級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士，并以之為核心，負(fù)責(zé)研究對(duì)象的整個(gè)居家護(hù)理計(jì)劃實(shí)施。輔助成員包括神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師1名，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師1名、相關(guān)合作社區(qū)醫(yī)院護(hù)士數(shù)名（鎮(zhèn)江市丁卯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、正東路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、丹徒新區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），所選社區(qū)輻射范圍涵蓋或臨近實(shí)驗(yàn)組研究對(duì)象所在居住地。團(tuán)隊(duì)組長(zhǎng)由院臨床營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)理學(xué)組組長(zhǎng)擔(dān)任，具有良好溝通能力、有較強(qiáng)的決策力及豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)工作制度的制訂及團(tuán)隊(duì)管理。1.2.1.2多學(xué)科團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成立以后，由省級(jí)臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士為主體核心，根據(jù)老年癡呆患者居家照護(hù)期間的需求，在各學(xué)科專家意見下制定團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)內(nèi)容，包括老年癡呆患者的病程進(jìn)展，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及管理，患者及照護(hù)者心理評(píng)估等。團(tuán)隊(duì)成員建立微信群，通過在線學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，互相討論疑難點(diǎn)。每周集中學(xué)習(xí)，共同探討干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，上門隨訪標(biāo)準(zhǔn)及突發(fā)情況應(yīng)急預(yù)案流程等。1.2.1.3建立居家營(yíng)養(yǎng)管理電子檔案根據(jù)研究需要設(shè)計(jì)，電子檔案包括以下五個(gè)部分。第一部分是患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話；第二部分是患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，包括BMI、老年簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF）評(píng)分、上臂圍及皮質(zhì)厚度、營(yíng)養(yǎng)血生化指標(biāo)、微量元素；第三部分是患者營(yíng)養(yǎng)攝入情況，包括吞咽功能、進(jìn)食狀態(tài)、進(jìn)食量等；第四部分是患者有無出現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，以及團(tuán)隊(duì)處理意見及方法；第五部分是家屬或陪伴者照顧能力評(píng)估，包括對(duì)疾病的認(rèn)知，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)知曉，對(duì)健康教育認(rèn)知程度及配合程度，是否有照顧疲憊感，專科護(hù)士的居家指導(dǎo)方法意見等。1.2.1.4多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)流程(1)住院期間神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)待出院的符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象，責(zé)任組長(zhǎng)向研究對(duì)象及家屬解釋研究目的內(nèi)容，征求同意后簽署知情同意書，由?？谱o(hù)士建立微信群，通過即時(shí)交流了解患者病程發(fā)展，并對(duì)患者家屬提出的問題進(jìn)行解答。臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)采集填寫居家營(yíng)養(yǎng)管理電子檔案，根據(jù)采集的電子檔案信息，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)吞咽功能障礙的不同程度與營(yíng)養(yǎng)師配合協(xié)助患者制定相應(yīng)的膳食計(jì)劃，包括飲食質(zhì)地、大小、種類，是否需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的支持，協(xié)同指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)照護(hù)者進(jìn)行技能操作、進(jìn)食護(hù)理認(rèn)知等培訓(xùn)。(2)電話隨訪臨床營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，出院第三天進(jìn)行首次電話隨訪，之后每一個(gè)月電話隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，病情變化，護(hù)理問題等，在電話溝通過程中，對(duì)照護(hù)者提出的疑問及時(shí)解答，指導(dǎo)患者及照護(hù)者學(xué)習(xí)進(jìn)食知識(shí)及注意點(diǎn)，每次電話隨訪都做好電子檔案的記錄。(3)居家隨訪專科護(hù)士與相應(yīng)的社區(qū)護(hù)士進(jìn)行雙向聯(lián)系，動(dòng)態(tài)記錄患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，社區(qū)護(hù)士首次入戶隨訪時(shí)間為患者出院后一周內(nèi)，之后每隔一個(gè)月隨訪一次，對(duì)可以自主緩慢進(jìn)食的患者給予引導(dǎo)幫助，極力排除干擾患者進(jìn)食的因素。對(duì)于不能自主進(jìn)食，長(zhǎng)期依賴喂食及吞咽障礙需使用鼻飼管的患者，指導(dǎo)照護(hù)者鼻飼飲食的護(hù)理及注意事項(xiàng)。對(duì)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液出現(xiàn)特殊問題的患者，及時(shí)反饋給團(tuán)隊(duì)，如喂養(yǎng)不耐受、腹瀉、便秘等并發(fā)癥。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行體重的測(cè)量，社區(qū)護(hù)士每次隨訪攜帶同一規(guī)格的電子稱進(jìn)行體重稱量，監(jiān)測(cè)上臂圍及皮質(zhì)厚度，同時(shí)采集血樣標(biāo)本，監(jiān)測(cè)患者的血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。隨訪結(jié)束后將隨訪內(nèi)容記錄于患者的電子檔案。1.2.2對(duì)照組干預(yù)方法對(duì)39例對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)延續(xù)護(hù)理，在住院期間，護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及其家屬做好健康宣教，并于出院后的第三日進(jìn)行電話隨訪，包括對(duì)患者的飲食、用藥、安全等內(nèi)容，以解答患者的問題。如果患者仍有未解決的問題，可隨時(shí)咨詢?cè)簝?nèi)專家。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，進(jìn)行卡方分析，符合正太分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間均數(shù)采用成組t檢驗(yàn)，a=0．05為顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者M(jìn)NA評(píng)分以及營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較經(jīng)過不同的營(yíng)養(yǎng)管理方式干預(yù)后，試驗(yàn)組的MNA評(píng)分以及營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05)，具體如表2所示：表2兩組患者干預(yù)前后MNA評(píng)分以及營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)比較（x±s）時(shí)間組別例數(shù)MNA（分）TG（mmol/L）TC（mmol/L）血清白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）干預(yù)前對(duì)照組3910.4±2.53.05±1.134.23±1.3236.26±2.96103.93±11.25觀察組3910.5±2.72.96±1.124.12±1.1932.24±3.87101.86±11.89t值0.1700.1530.2920.2180.695p值P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05P>0.05干預(yù)后對(duì)照組3910.8±2.92.59±0.764.15±1.0937.51±3.31107.22±12.04觀察組3911.6±3.21.89±0.723.81±0.4740.68±3.15120.46±13.37t值1.1574.4962.0213.3294.925p值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.052.2兩組患者上臂圍及皮質(zhì)厚度比較干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組上臂圍及皮質(zhì)厚度明顯由于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表3兩組患者干預(yù)前后上臂圍及皮質(zhì)厚度比較（x±s）時(shí)間組別例數(shù)上臂圍（cm）皮質(zhì)厚度（mm）干預(yù)前對(duì)照組3923.42±2.6312.13±4.08觀察組3923.53±2.5212.05±4.16t值0.1890.086p值P>0.05P>0.05干預(yù)后對(duì)照組3923.86±2.7412.38±4.27觀察組3924.75±2.0812.89±4.24t值1.6160.529p值P<0.05P<0.052.3兩組患者誤吸發(fā)生率、感染、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥以及再住院次數(shù)比較實(shí)驗(yàn)組誤吸、感染、喂養(yǎng)不耐受、水電解質(zhì)紊亂及再住院發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表4兩組患者并發(fā)癥比較[n（%）]組別例數(shù)誤吸感染喂養(yǎng)不耐受水電解質(zhì)紊亂再住院對(duì)照組3912 7853觀察組3952321x2值5.0624.9544.8864.2134.351p值P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.053討論老年性癡呆癥是一種漸進(jìn)性疾病[6]，在病情緩慢發(fā)展的過程中，患者的生活自理能力下降，各項(xiàng)功能逐漸衰退。有研究表明近八成老年癡呆患者存在吞咽功能障礙[7]，也因此造成患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的狀況。近三成到六成的吞咽障礙患者需要接受營(yíng)養(yǎng)治療[8]，但是由于營(yíng)養(yǎng)治療周期較長(zhǎng)，患者容易出現(xiàn)生理、心理不適的反應(yīng)[9-10]。這也對(duì)患者及其家屬產(chǎn)生了一定程度的經(jīng)濟(jì)、心理壓力。在我國(guó)約500萬的老年癡呆患者中，有90%以上的患者依靠家庭照顧者給予居家照顧[11]。國(guó)外的一些資料表明[12-13]，老年癡呆疾病的早期干預(yù)能夠有效延緩病情的發(fā)展，同時(shí)也能使得病人家屬更加適應(yīng)老年癡呆患者的照顧護(hù)理生活。不過考慮到工作與經(jīng)濟(jì)壓力，患者不能夠長(zhǎng)久住院，因此短暫的住院治療無法滿足其康復(fù)護(hù)理需求。而由?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作可以整合醫(yī)療資源，將營(yíng)養(yǎng)管理延伸到院外，極大滿足老年癡呆患者家庭的照護(hù)需求。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組的MNA評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)和上臂圍及皮質(zhì)厚度指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。表明以專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作能夠改善患者的進(jìn)食狀態(tài)，調(diào)節(jié)患者的血生化指標(biāo)，增強(qiáng)其身體質(zhì)量。干預(yù)后患者的誤吸、喂養(yǎng)不耐受、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，再住院率也明顯降低（P＜0.05），表明以?？谱o(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)能夠通過院外的一系列指導(dǎo)，改善老年癡呆患者的身體機(jī)能，改善吞咽功能狀態(tài)，以減少誤吸、感染、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，對(duì)老年癡呆并發(fā)營(yíng)養(yǎng)障礙的患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的居家延續(xù)護(hù)理，對(duì)比常規(guī)的延續(xù)護(hù)理，具有專業(yè)性、針對(duì)性、全面性及協(xié)作性等優(yōu)點(diǎn)。以專科護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)既保證了居家老年癡呆營(yíng)養(yǎng)管理的安全及效果，同時(shí)，也體現(xiàn)了?？谱o(hù)士作業(yè)的重要性，她們可以獨(dú)立應(yīng)對(duì)與解決臨床專業(yè)化問題，擔(dān)任醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬的顧問、多學(xué)科協(xié)調(diào)者，在多學(xué)科協(xié)作模式中發(fā)揮樞紐作用[14]。參考文獻(xiàn)：[1]FerriCP,PrinceM,BrayneC,etal.Globalprevalenceofdementia:aDelphiconsensusstudy[J].Lancet,2006;366(9503):2112-7.[2]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：213-227.[3]鄭劍煌，李紅.老年癡呆患者進(jìn)食困難的研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2013，48（7）：655-657.[4]陳麗麗，李紅，林榕，等.老年癡呆患者吞咽困難狀況及危險(xiǎn)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（21）：24-26.[5]李智杰.老年期癡呆[M].北京：中國(guó)醫(yī)院科技出版社，2010：4-5.[6]郝玉梅,史連盟,刁海鑫,等.社區(qū)綜合心理干預(yù)對(duì)老年癡呆癥的療效觀察[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2011,19(6):608-610.[7]MitchellSL，TenoJM，KielyDK，etal.Theclinicalcourseofadvanceddementia.NewEnglJMed，2009，361(4):1529-1538.[8]劉祚燕，龍納，王鳳英，等.吞咽困難康復(fù)的跨學(xué)科合作現(xiàn)狀及展望[J].護(hù)理研究，2016，30(30):3719-3722.[9]MamunK，LimJ，Roleofnasogastrictubeinpreventingaspirationpneumoniainpatientswithdysphagia.SingaporeMedJ，2005，46（11）：627-631.[10]SonoiM，KayashitaJ，YamagataY，etal.Suitablefoodtexture