高尿酸血癥門診病歷書寫范文

高尿酸血癥門診病歷書寫范文門診病歷姓名：王五性別：男年齡：45歲婚姻狀況：已婚職業(yè)：辦公室職員門診號(hào)：20241022001就診日期：2024年10月22日主訴：關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，伴有腳趾紅腫。一、現(xiàn)病史患者自3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)右腳大腳趾關(guān)節(jié)疼痛，首次發(fā)作時(shí)伴有紅腫，持續(xù)約1周后自行緩解。此后關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，夜間尤甚，影響睡眠?；颊呙看伟l(fā)作約持續(xù)3-5天，局部有紅腫和發(fā)熱。疼痛期間活動(dòng)受限，疼痛緩解后可正?；顒?dòng)?；颊咦栽V近期飲食不節(jié)制，常食用高嘌呤食物（海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟），且有飲酒習(xí)慣。無(wú)其他不適癥狀。二、既往史既往體健，無(wú)糖尿病、高血壓等慢性病史。無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病家族史。無(wú)外傷及手術(shù)史。三、個(gè)人史長(zhǎng)期飲食結(jié)構(gòu)不合理，喜食海鮮、紅肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高嘌呤食物。每日飲酒約2-3次，吸煙10余年，每日約10支。四、家族史父親患有高血壓，母親患有糖尿病，無(wú)家族痛風(fēng)病史。五、查體體溫：36.8°C脈搏：76次/分呼吸：18次/分血壓：135/85mmHg體重：85公斤BMI：28.5，超重。心肺聽(tīng)診：心律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清。腹部檢查：平坦，軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及，Murphy征陰性。四肢關(guān)節(jié)：右腳大腳趾關(guān)節(jié)輕度紅腫，局部溫度升高，觸痛明顯，活動(dòng)受限。其他關(guān)節(jié)無(wú)明顯異常。六、輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血紅蛋白正常。肝功能、腎功能：正常。血尿酸：540μmol/L（正常值為208-428μmol/L）。血糖、血脂：輕度升高。X線檢查：右腳大腳趾關(guān)節(jié)無(wú)明顯骨質(zhì)破壞，輕度關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。七、診斷初步診斷：高尿酸血癥痛風(fēng)（急性發(fā)作期）八、治療計(jì)劃藥物治療：別嘌醇100mg，每日1次，調(diào)節(jié)血尿酸水平。非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如雙氯芬酸鈉50mg，每日2次，緩解急性關(guān)節(jié)疼痛及炎癥。秋水仙堿：用于急性發(fā)作控制，每次0.5mg，首次發(fā)作時(shí)服用，隨后每1小時(shí)0.5mg，最多服用至2mg。生活方式調(diào)整：飲食控制：避免食用高嘌呤食物，如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、豆類等。多飲水，促進(jìn)尿酸排泄。戒酒，尤其是啤酒。體重管理：建議減少高脂高糖飲食，進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)，控制體重。復(fù)診安排：定期監(jiān)測(cè)血尿酸水平，1個(gè)月后復(fù)查尿酸、腎功能，并根據(jù)情況調(diào)整藥物劑量。如關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，建議至風(fēng)濕科進(jìn)一步檢查。九、醫(yī)囑定期復(fù)查尿酸及腎功能。避免長(zhǎng)時(shí)間不規(guī)律飲食及暴飲暴食，保持適量運(yùn)動(dòng)。預(yù)防