護理查房模版

護理查房模版查房目的1了解患者乳腺ca的相關知識2隨著患者病情的進展，如何提高其生活質量？相關知識1病情介紹2護理診斷4護理措施5護理問診3討論6目錄相關知識乳腺癌基本知識概述乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)于40-60歲的婦女，圍絕經期的婦女發(fā)病率較高。（1）內源性或外源性雌激素的長期刺激（2）遺傳和家族史（3）飲食與營養(yǎng)（4）乳腺良性疾病（5）環(huán)境和生活方式乳腺癌的病因尚不清楚。目前認為與下列因素有關：乳腺癌基本知識非浸潤性癌早期浸潤性癌浸潤癌又稱原位癌，此型屬早期，預后較好。早期浸潤性癌此型仍屬早期，預后較好。浸潤性特殊癌一般分化較高，預后尚好。乳腺癌基本知識浸潤性非特殊癌一般分化較低，預后較差，且是乳腺癌中最常見的類型，占70-80%。浸潤性小葉癌浸潤導管癌單純癌髓樣癌硬癌腺癌非特殊型癌包括罕見型癌大汗腺癌鱗形細胞癌粘液表皮樣癌類癌未分化癌分泌型癌等乳腺癌基本知識臨床表現乳房腫塊（早期）常在洗澡或更衣時無意中發(fā)現乳房無痛性、單發(fā)小腫塊，少數有陣發(fā)性隱痛、鈍痛或刺痛。（晚期）腫塊固定，衛(wèi)星結節(jié)、鎧甲胸，皮膚破潰。乳腺外形改變酒窩征，乳頭內陷、橘皮樣改變。轉移征象1/淋巴轉移：最初見于患側腋窩。2/血行轉移：乳腺癌轉移至肺，骨，肝時，可出現相應受累器官的癥狀。乳腺癌基本知識X線檢查：作為乳腺癌的普查方法，是早期發(fā)現乳腺癌的最有效的方法。B型超聲檢查：能顯示直徑在0.5cm以上的乳房腫塊?；铙w組織檢查：乳腺癌必須確立診斷方可開始治療目前檢查方法雖然很多但至今只有活檢所得的病理結果方能做唯一肯定診斷的依據。一、外科手術治療（首選）1、乳腺癌根治術：2、乳腺癌擴大根治術：3、改良根治術：二、化學藥物治療三、放射治療四、生物治療檢查治

療相關知識病情介紹病情介紹基本信息患者女，78歲，漢族，離婚，初中文化入院時間11月8日疾病診斷精神分裂癥、右側乳房浸潤型導管癌主訴漸起自語、疑被鐘情42年四史無家族史，無藥物食物過敏史，既往有糖尿病、高血壓飲食低鹽低脂糖尿病飲食檢查11-28血常規(guī)報告：中性粒細胞比率77.60%↑，生化報告：氯96.6mmol/l↓；總蛋白57.6g/l↓，白蛋白36.7g/l↓，葡萄糖11.82mmol/l↑，超敏C反應蛋白17.60mg/l↑CT：右側前胸壁軟組織密度腫塊影，建議進一步檢查。甲狀腺低密度灶。病情進展1972年因，漸起自言自語，行為異常，懷疑鄰居講她壞話。認為鄰居的一言一行都是針對她的，并堅信一鄰居鐘情于她。家人發(fā)現異常后，即送往醫(yī)院治療。住院三月后出院。出院后能從事一般勞動和家務活動，后因服藥不規(guī)律，病情出現波動。表現為自言自語，認為鄰居講她壞話。1997、1998年送入我院治療2001年診治右側乳房占位。外出治療期間，患者服藥需督促。2017.82017.8家人無法管理，同月返回我院繼續(xù)治療至今現病史目前患者動態(tài)患者日間安靜坐于座位上，日常生活需協(xié)助護理，督促康復鍛煉?；颊呙坎瓦M食飯菜約450克，除正餐外，給予牛奶，水果等。血壓：在135/65mmHg上下波動血糖：空腹9mmol/L，早餐后7.8mmol/L睡眠每晚平均9小時二便正常相關治療II級護理測血壓qd、電腦血糖監(jiān)測空腹+餐后2hqw藥物治療：

名稱劑量頻率作用利培酮片2mg2/日控制精神癥狀二甲雙胍0.5g3/日控制血糖格列齊特片40mg1/早控制血糖氯氮平25mg2/日治療精神分裂癥苯磺酸氨氯地平片10mg1/早治療高血壓阿那曲唑片（自備）1mg1/日乳腺癌晚期治療利可君20mg3/日治療白細胞及血小板減少癥銀杏酮酯分散片0.15g3/日改善心腦功能體格檢查項目內容項目內容體溫36.8℃身高160cm脈搏74次/分體重71kg呼吸20次/分BMI27.7血壓124/78mmHg偏胖小腿圍右33CM，左32CM下肢肌力4級皮膚右乳可觸及一無痛性腫塊,邊界欠清，不伴乳頭溢液大小約6*5cm，右腋下可觸及腫大淋巴結，直徑約2cm患肢輕度水腫護理評估

精神心理評估患者意識清晰，自知力缺乏，記憶力減退，情感不穩(wěn)定社會評估經濟條件一般，家屬對其關心一般住院性質：醫(yī)保護理評估評估日期1．年齡＜65歲：0分

≥65歲：1分

≥75歲：2分22．跌倒史無：0分

≥1年：1分

＜1年：2分03．意識／認知狀態(tài)A.正常／B.昏迷：0分

A.定向障礙／B.意識模糊／C.癡呆：1分A.幻覺／B.煩躁:2分0/A4．下肢關節(jié)活動度正常自如：0分

下肢關節(jié)疼痛：1分

A.下肢關節(jié)僵硬、變形／B．下肢殘缺：2分2/A5．下肢肌力/感覺情況A.正常／B.癱瘓臥床:0分

A.肌肉疼痛／B.肌肉震顫／C.肢體麻木:1分

下肢乏力：2分26．平衡能力A．步態(tài)平衡自如／B．臥床：0分

行走時步態(tài)緩慢：1分A．步態(tài)不平衡／B．需助行器／C．輪椅：2分2/A7．視力狀況正常：0分

A.單眼視物模糊／B．單盲：1分

A．雙眼視物模糊／B．雙眼失明：2分08．藥物因素無下列藥物：0分

A．利尿藥／B．降壓藥／C．降糖藥：1分A．鎮(zhèn)靜安眠藥／B抗癲癇藥／C抗精神病藥：2分2/C9．頭暈／眩暈情況無頭暈或眩暈:0分

A.短暫頭暈或眩暈／B.體位性低血壓:1分

持續(xù)頭暈或眩暈：2分010．排泄情況A.正常／B.協(xié)助床上排泄:0分A.腹瀉／B.便秘／C.尿頻:1分夜間尿頻（3次以上）:2分0/A11．住院環(huán)境因素符合要求:0分通道有障礙物：1分

A.地面濕滑／B.廁所無扶手／C.無床欄：2分012．自身因素了解自己的能力，有防跌倒意識：0分部分活動受限，無意識尋求幫助：1分A.不了解自己的能力過于自信／B.不愿意上床欄：2分1總分11跌倒墜床風險評估表

評分為0-24分；0-5分為低度風險；6-9分為中度風險；10分以上為高度風險護理評估評估內容評分標準評估日期無有1．近三年內有出走史0302．有記憶力減退，定向障礙者0203．無自知力0114．有明顯的幻覺、妄想0105．對住院治療感到恐懼0106．有尋找出走機會的表現0307．非自愿住院011總分2

病人出走風險評估表評價等級：低度危險：≤2分；中度危險：3～4分；高度危險：≥5分護理評估輕度風險：1-7分；中度風險：8-15分；重度風險：≥16分評估內容評估標準評估日期無有1．近一年有噎食病史0502．藥物導致椎體外系不良反應0303．唾液分泌少口干0114．中重度智力低下0105．腦血管意外后遺癥0116．抽搐發(fā)作史0107．極度興奮、搶食0308．暴飲暴食0309．饑餓感增加，進食速度過快未充分咀嚼03010．老年牙齒脫落，影響咀嚼01111．老年人咳嗽、吞咽反射退減03312．生活不能自理，臥床需喂食010總分6評定者

病人噎食風險評估表護理評估項目1分2分3分4分1．感覺完全異常中度異常輕度異常正常2．潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕3．活動力限制臥床可以坐椅子偶爾行走經常行走4．移動力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限5．營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好6．摩擦力和剪切力有問題有潛在危險無明顯問題正確使用預防壓瘡的用具得分18評估者簽名

壓力性損傷風險評估評估說明：評估值：最多23分，最低6分，15-18分輕度危險，13-14分中度危險，10-12分高度危險，9分以下極度危險20衰弱序號項目詢問方式1疲乏過去4周內大部分時間或者所有時間感到疲勞2阻力增加或耐力減少不用任何輔助工具以及他人幫助，中途不休息爬一層樓有困難3自由活動能力下降不用任何輔助工具以及他人幫助，走完一個街區(qū)（100m）有困難4疾病情況醫(yī)生曾告訴你存在≧5種以下疾病：高血壓、糖尿病、急性心臟疾病發(fā)作、卒中、惡性腫瘤（微小皮膚癌除外）、充血性心力衰竭、哮喘、關節(jié)炎、慢性肺病、腎臟疾病、心絞痛等5體質量下降1年或更短的時間內體質質量下降≧5%注：具備表中5條中≧3條可診斷為衰弱；≦3條為衰弱前期；0條為無衰弱。FRALL衰弱評估護理評估護理評估洼田飲水試驗

患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。分級表現1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：1級，5秒之內；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3，4，5級1級正常護理評估

改良巴氏指數評定表序號項目評分標準得分評定日期1大便0-失禁或昏迷

5-偶爾失禁（每周＜1次）10-能控制045分2小便0-失禁或昏迷或需由他人導尿5-偶爾失禁（每24小時＜1次，每周＞1次）10-能控制53修飾0-需幫助

5-獨立洗臉、梳頭、刷牙、剃須54用廁0-依賴別人

5-需部分幫助

10-自理55吃飯0-依賴別人5-需部分幫助（夾飯、盛飯、切面包）10-全面自理56轉移（床-→椅）0-完全依賴別人，不能坐

5-需大量幫助（2人）能坐

10-需少量幫助（1人）或指導

15-自理107活動（步行）（在病房及其周圍，不包括走遠路）0-不能步行

5-在輪椅上獨立行動

10-需1人幫助步行（體力或語言指導）15-獨立步行（可用輔助器）108穿衣0-依賴

5-需一般幫助

10-自理（系、開紐扣、關、開拉鎖和穿鞋）59上樓梯（上下一段樓梯，用手杖也算獨立）0-不能

5-需幫助（體力或語言指導）

10-自理010洗澡0-依賴

5-自理021-45分嚴重功能缺陷營養(yǎng)不良風險評估表

19分護理評估

畫鐘試驗25方法：要求患者畫一表盤面，并把表示時間的數目字寫在正確的位置，待患者畫一圓并添完數字后，再命患者畫上大小或分時針，把時間指到7點11分等。記分：

①畫一封閉的圓1分

②數目字位置正確1分

③12個數目字無遺漏1分

④分時針位置正確1分4分

正常數字評定量表NRS0無痛護理評估護理評估

漢密頓焦慮量表(HAMA)圈出最適合患者情況的分數

無輕中重極重1、焦慮心境012342、緊張012343、害怕012344、失眠012345、記憶或注意障礙012346、抑郁心境012347、肌肉系統(tǒng)癥狀012348、感覺系統(tǒng)癥狀012349、心血管系統(tǒng)癥狀0123410、呼吸系統(tǒng)癥狀0123411、胃腸道癥狀0123412、生殖泌尿系統(tǒng)癥狀0123413、自主神經系統(tǒng)癥狀0123414、會談時行為表現01234總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；小于6分，沒有焦慮。

16分有焦慮CGA結果—進一步分析評估表得分風險程度評估表得分風險程度老年科跌倒墜床風險評估表11分高度風險營養(yǎng)狀態(tài)評估表（MNA）19有營養(yǎng)不良的風險出走風險評估表2分低度風險數字評定量表（NRS）0無痛噎死風險評估表6分輕度風險FRALL衰弱4分衰弱壓力性損傷風險評估18分輕度風險5次起坐試驗無法完成改良巴氏指數45分嚴重功能障礙起立行走計時實驗無法完成洼田飲水

一級正常漢密爾頓焦慮量表16分焦慮自殺風險評估表3分中度風險畫鐘試驗4分正常暴力風險評估表4分輕度風險護理問診護理診斷護理診斷總分超過29分，可能為嚴重焦慮：超過21分，有明顯焦慮:超過14分，肯定有焦慮:超過7分，可能有焦慮:小于6分，沒有焦慮。

19分有焦慮總分超過29分，可能為嚴重焦慮：超過21分，有明顯焦慮:超過14分，肯定有焦慮:超過7分，可能有焦慮:小于6分，沒有焦慮。

19分有焦慮有跌倒墜床的風險：與年老體弱，下肢乏力等有關皮膚完整性受損：與自身癌癥有關生活自理能力缺陷：與認知改變，軀體疾病有關活動無耐力：與腫瘤引起機體的高代謝、活動量減少有關不合作：與自知力缺乏，否認有病有關焦慮：與想家、疾病相關老年衰弱：與癌癥及年齡有關有潛在感染的風險：與自身癌癥疾病有關護理措施有跌倒墜床的風險：與年老體弱，下肢乏力等有關

短期目標：患者3個月內無跌倒發(fā)生

長期目標：患者住院期間不發(fā)生跌倒

護理措施：1.為患者提供安全舒適的生活環(huán)境，如無障礙物的場地，清潔干燥、平整的地面。2.患者生活不能自理，上下床、入廁、行走時24小時專人全天照護。3.穿衣寬松舒適，鞋防滑、鞋底軟硬適中，鞋碼大小合適。

4.患者睡覺時使用床欄，床旁放置座便器，方便護理員照顧。5.給予患者腕部屈伸功能鍛煉、抗阻訓練、平衡訓練、下肢肌力訓練等，避免劇烈、超負荷的運動。6.給予防跌倒知識健康宣教。效果評價：患者今年未發(fā)生跌倒護理措施皮膚完整性受損：與自身癌癥有關

短期目標：減輕受損皮膚炎癥，預防感染

長期目標：促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛護理措施：1.做好皮膚局部護理，保持皮膚清潔干燥，如有滲液，及時予以消毒，勿抓撓，以免感染，定期監(jiān)測受損皮膚大小。2.飲食護理，加強營養(yǎng)，多吃高蛋白食物，蔬菜水果，增強抵抗力，保證營養(yǎng)攝入。3.做好健康教育，心理疏導，增加患者信心，密切關注患者心理動態(tài)。4.規(guī)律按時服藥，維持足夠的液體攝入以保持充足的水分。效果評價：創(chuàng)面變小，已從6*7cm減小至6*5cm護理措施自理能力缺陷：與年老體弱、患者疾病有關

護理目標：提高患者日常生活自理能力護理措施：1.評估患者的自理能力。2.備呼叫器等常用物品放在患者容易拿到的地方。3.進行簡單的刷牙、洗面、梳頭、穿脫衣服等輔助性訓練，從而保持患者生活的獨立性。4.提供患者舒適的就餐環(huán)境，鼓勵患者自己進食，督促患者多飲水。5.保證食物的溫度、軟硬度適合患者的咀嚼和吞咽能力。6.協(xié)助患者如廁，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生，保持會陰部清潔。7.鼓勵患者逐步完成各項自理活動。效果評價：患者目前能自己刷牙、洗臉、梳頭。護理措施活動無耐力：與腫瘤引起機體的高代謝、活動量減少有關短期目標：通過康復訓練，增強體力與耐力長期目標：患者活動耐力逐漸增強護理措施：1.保持充足的休息時間，避免過度勞累，有助于促進康復。2.

指導患者正確的呼吸訓練方法，如腹式呼吸、有效咳嗽等，以增強呼吸肌力量和改善通氣功能。3.密切觀察患者的生命體征和病情變化，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度等，及時發(fā)現并處理異常情況4.指導患者進行下肢肌力鍛煉，臥床時抬高患肢。5.適當進行運動，肌力允許的情況下，定期協(xié)助其運動，如幫助患者緩慢坐起，鼓勵短途行走，循序漸進的走動。效果評價：患者自訴乏力較前有改善。6.患側上肢腫脹，應避免損傷：避免患側上肢測血壓、抽血、注射、輸液等，避免患肢過度活動、負重和外傷。7.抬高患肢：平臥時患肢下方墊枕抬高10-15度，肘關節(jié)輕度屈曲；

半臥位時，屈肘90度放于胸腹部8.促進腫脹消退：向心性按摩患側上肢或進行握拳，屈肘，伸肘和舉重訓練，促進淋巴回流。護理措施護理措施不合作：與自知力缺乏，否認有病有關護理目標：個體愿意改變或開始改變護理措施：1.護士給藥時認真負責，做到藥物到手，服藥到口，看服下肚。2.服藥后認真檢查病人的口腔、手、衣袋、藥杯，病人須在工作人員視線下活動半小時方可離開。3.病情允許下向病人做健康教育指導，使病人對疾病有正確的認識。4.向病人解釋可能出現或已出現的副作用。5.病人拒絕治療時給予耐心勸說，勸說無效時可給予喂服。6.與病人建立良好的治療關系。7.鼓勵病人表達對治療的感覺和看法。8.了解病人拒絕治療的原因，并采取相應的措施。效果評價：患者認識到自身疾病，藥物看服下肚。護理措施焦慮：與緊張、想家、身體疾病有關短期目標：患者1個月內焦慮癥狀減輕長期目標：患者半年內主動表述生理、心里舒適感護理措施：1.陪伴守護患者，積極開導患者，讓其知道主動尋求幫助的必要性。

2.幫助患者認識焦慮。

2.安置于安靜舒適環(huán)境，保證睡眠。3.增加患者與家屬的溝通機會，讓家屬常來探望。5.通過成功病例現身說法，從而減輕病人的心理負擔。效果評價：漢密頓焦慮