2024年醫(yī)院十八項核心制度范本（三篇）

第32頁共32頁2024年醫(yī)院十八項核心制度范本藥物的使用應受到嚴格控制。4.在緊急情況下，臨床醫(yī)師可越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但限于一天用量，并需詳細記錄在病歷中。手術(shù)安全核查制度一、所有需手術(shù)的病患，必須在術(shù)前完成必要的常規(guī)檢查，以確立診斷（若無法在術(shù)前明確診斷，應有明確的手術(shù)目標和實際意義）。對于重大或復雜手術(shù)，科主任需組織術(shù)者、麻醉師和護理人員進行術(shù)前會診討論。特大手術(shù)、新開展手術(shù)則由分管院長主持討論。討論內(nèi)容涉及：進一步明確診斷、了解病人及家屬的心理狀況、手術(shù)適應癥、指征及禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方法、術(shù)中及術(shù)后處理可能出現(xiàn)的問題及應對策略，并確定主刀醫(yī)師和助手。二、手術(shù)及麻醉醫(yī)師應在術(shù)前對病人進行全面檢查，熟悉各項檢查結(jié)果，充分掌握病情。三、實施手術(shù)前需取得家屬或單位負責人同意（緊急手術(shù)無法及時征求家屬和單位同意時，由主治醫(yī)師批準），并由科主任或分管院長批準執(zhí)行。四、所有術(shù)前準備工作必須及時完成。如有休克、貧血等不利于手術(shù)的狀況，需及時準確處理并糾正。五、術(shù)者或第一助手應在手術(shù)前一天開具醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護理人員執(zhí)行（包括備皮等）。術(shù)者需詳細檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，使用紫藥水標記手術(shù)切口，必要時協(xié)助手術(shù)室準備特殊器械。六、除緊急手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應在術(shù)前一天查看病人，了解病情，做好麻醉前準備工作，嚴格檢查核對麻醉中所需物品，并做好急救準備。對于重癥患者，術(shù)后需觀察病人蘇醒情況及給予必要處理。七、各級醫(yī)師的手術(shù)參與范圍如下：低年資住院醫(yī)師可擔任一類手術(shù)（普通常規(guī)中小手術(shù)）的術(shù)者、二類手術(shù)（中度難度較大手術(shù)）的第一助手；高年資住院醫(yī)師可擔任二類手術(shù)的術(shù)者，部分三類手術(shù)（難度較大的手術(shù)）的第一助手；總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師可擔任三類手術(shù)的術(shù)者，指導住院醫(yī)師進行一、二類手術(shù)；正、副主任醫(yī)師則負責四類手術(shù)（重大手術(shù)、新開展的手術(shù)及科研項目）的術(shù)者。八、手術(shù)審批權(quán)限如下：1.一、二類手術(shù)由總住院醫(yī)師或分管的主治醫(yī)師決定手術(shù)人員。2.三類手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師安排手術(shù)團隊。3.新開展的重大四類手術(shù)，由科主任填寫手術(shù)報告，經(jīng)業(yè)務院長審批后執(zhí)行。4.致殘性手術(shù)需由科主任填寫手術(shù)申請單，報醫(yī)務科登記，由業(yè)務院長審批。九、手術(shù)室護士需按時將手術(shù)病人從病房接至手術(shù)室，包括準備好的病歷、X線片等手術(shù)必需品及資料。十、手術(shù)室工作人員在手術(shù)開始前，應核對病人的床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左、右）、麻醉方法等。術(shù)中，醫(yī)、護、麻醉人員需集中精力，密切配合，術(shù)后需認真進行三核對（敷料器械、線卷）。十一、手術(shù)室、麻醉科有責任確保術(shù)前準備充分，如發(fā)現(xiàn)缺失項目，應向手術(shù)醫(yī)師提出，采取補救措施；如缺少重要項目可能影響手術(shù)安全及效果，有權(quán)拒絕手術(shù)。十二、術(shù)者負有組織和指導整個手術(shù)過程，確保手術(shù)效果和病人安全的主要責任。其他人員必須聽從術(shù)者指揮，各司其職，不得失職或違反規(guī)程。特殊情況下的責任劃分，依據(jù)性質(zhì)分別由術(shù)者與麻醉師負責。十三、在上級醫(yī)師指導下，低年資醫(yī)師或進修、實習醫(yī)師擔任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病患負完全責任，術(shù)者必須服從指導。十四、術(shù)中出現(xiàn)可能危及病人生命安全的意外情況，應立即向上級醫(yī)師、科主任、醫(yī)務科、業(yè)務院長報告，以便及時組織搶救處理。十五、病區(qū)護士應根據(jù)手術(shù)性質(zhì)，做好手術(shù)病人回病房前的所有準備工作，如病床、各種治療器具（輸液架、吸引器、吸氧設備、胃腸減壓器等）。十六、麻醉醫(yī)師、巡回護士和術(shù)者需待病人麻醉清醒且病情允許后親自護送病人回病房，并分別向值班醫(yī)師、護士詳細交接手術(shù)、麻醉情況、病情、用藥及注意事項，交接完畢后方可離開。十七、手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，應及時填寫“病理標本送檢單”，交給巡回護士。手術(shù)室護士負責準備標本容器，注入適量固定液，并確保手續(xù)完備的標本及時送2024年醫(yī)院十八項核心制度范本（二）(二)在手術(shù)開始前，三方共同確認患者身份（包括姓名、性別和年齡）、手術(shù)方式以及手術(shù)部位的標識，并對潛在風險進行評估。手術(shù)室護士負責檢查手術(shù)物品準備情況，并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(三)在患者離開手術(shù)室前，三方共同核查患者身份、實際執(zhí)行的手術(shù)方式，以及術(shù)中用藥和輸血的情況。同時，需要清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路及引流管，以及患者出院安排等。(四)三方確認無誤后，應在《手術(shù)安全核查表》上分別簽名。22六、手術(shù)安全核查必須按照上述順序依次進行，每一步驟的核查正確后才能進行下一步，不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥和輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)需要下達醫(yī)囑并記錄，手術(shù)室護士需與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者的《手術(shù)安全核查表》應納入病歷保管，非住院患者的相關(guān)表格由手術(shù)室保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室的負責人是執(zhí)行手術(shù)安全核查制度的主要責任人。十、醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)職能部門應監(jiān)督并管理手術(shù)安全核查制度的實施，提出并實施持續(xù)改進的措施。七、利用信息技術(shù)手段，以促進抗菌藥物的合理使用。23危急值報告制度1、當醫(yī)技檢驗科工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”時，需首先確認設備、操作和檢驗過程的正確性。在確認無誤后，立即通過電話通知臨床科室人員，并記錄“危急值”報告。2、醫(yī)技、檢驗科需詳細記錄患者信息、報告時間、檢查結(jié)果、報告時間、接收人員姓名及檢查人員姓名等。3、對于首次出現(xiàn)的危急值，檢驗人員應及時與臨床科室聯(lián)系并告知結(jié)果。4、臨床科室接到“危急值”報告后，護士應立即通知主管或值班醫(yī)生，并詳細記錄相關(guān)信息。5、主管或值班醫(yī)生在收到報告后，應根據(jù)患者病情判斷結(jié)果的準確性。如需要，應重新留取標本進行復查。若結(jié)果與病情相符，應在規(guī)定時間內(nèi)采取相應措施，并通知上級醫(yī)師或科主任。6、醫(yī)生接到報告后，應立即采取相應措施，并在《危急值報告登記本》上簽字。需要討論、會診的情況，應及時通知相關(guān)人員。醫(yī)生應在規(guī)定時間內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和所采取的措施。24抗菌藥物分級管理制度一、醫(yī)院實行抗菌藥物分級管理，分為非限制使用、限制使用和特殊使用三級。二、預防和治療輕度感染應首選非限制使用級藥物，嚴重感染或特殊情況下可使用限制使用級藥物，嚴格控制特殊使用級藥物的使用。三、醫(yī)院對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物知識和規(guī)范化管理的培訓，通過考核后授予相應處方權(quán)和調(diào)劑資格。四、使用特殊使用級抗菌藥物需嚴格控制用藥指征，經(jīng)過抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由有權(quán)限的醫(yī)師開具處方。五、緊急情況下，醫(yī)師可越級使用抗菌藥物，但用量限于一天。后續(xù)使用需經(jīng)過會診同意并明確使用權(quán)限。六、醫(yī)院應嚴格控制門診患者靜脈輸注抗菌藥物的比例。七、通過信息化手段促進抗菌藥物的合理應用，包括權(quán)限管理、處方審核、i類清潔切口手術(shù)抗菌藥物使用的規(guī)范，以及限制門診醫(yī)師開具特殊使用級抗菌藥物處方等。1、設定抗菌藥物使用人員權(quán)限2、建立處方審核系統(tǒng)3、對i類清潔切口手術(shù)使用抗菌藥物（預防）進行嚴格限制，規(guī)定預防用藥不超過特定比例。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。2024年醫(yī)院十八項核心制度范本（三）一、嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》之相關(guān)規(guī)定，積極倡導并實踐科學、合理的用血原則，堅決遏制血液資源的浪費與濫用現(xiàn)象，全力保障臨床用血的安全性與質(zhì)量。二、醫(yī)院輸血科，作為輸血管理委員會領導下的核心部門，承擔著臨床用血規(guī)范化管理、技術(shù)指導、計劃申報、血液儲存以及制度執(zhí)行情況的監(jiān)督與檢查等職責，并積極參與臨床疾病的診療與科研工作。三、在實施臨床用血前，務必向患者及其家屬明確告知輸血目的、潛在輸血反應及經(jīng)血液途徑感染疾病的風險，并依據(jù)輸血技術(shù)規(guī)范完成相關(guān)檢驗項目。隨后，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書，并妥善保存于病歷之中。四、對于無家屬簽字且缺乏自主意識的患者，在緊急情況下需進行輸血治療的，應報請醫(yī)務科批準并備案，同時詳細記錄于病歷中。五、臨床用血適應癥嚴格遵循《輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行，確保用血指征的明確性。其中，血紅蛋白（Hb）水平作為重要的參考指標之一。六、對于平診臨床輸全血的情況，單次用血或備血量若超過規(guī)定限額，需履行報批手續(xù)，并經(jīng)科室主任簽字后上報醫(yī)務科審批。而急診或搶救用血，雖可即時申請并經(jīng)主管醫(yī)師同意，但事后仍需補辦上述手續(xù)。七、在臨床用血過程中，嚴格執(zhí)行查對制度，一旦發(fā)生輸血不良反應，應立即按照輸血技術(shù)規(guī)范進行處理，并填寫《輸血不良反應報告單》進行記錄。八、輸血完畢后，應將輸血記錄單（含交叉配血報告單）粘貼于病歷之中，并將血袋送回輸血科進行妥善保存與處理。同時，做好輸血過程中的觀察記錄工作。九、鑒于成分輸血在療效、副作用、血液資源節(jié)約以及保存運輸便利性等方面的顯著優(yōu)勢，應積極推動其應用，確保成分輸血率達到既定目標以上。十、結(jié)合醫(yī)院實際情況，臨床用血需經(jīng)醫(yī)務科審批后方可實施。同時，建立健全信息安全管理制度以保障醫(yī)院信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。（一）計算機安全管理1.醫(yī)院計算機操作人員必須嚴格遵守計算機使用規(guī)范進行操作，嚴禁非法使用或蓄意破壞計算機軟硬件。2.未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)；如需拆裝，應通知信息科技術(shù)人員進行。3.計算機軟件的安裝與卸載工作必須由信息科技術(shù)人員負責執(zhí)行。4.計算機的使用權(quán)限應嚴格限制在其合法授權(quán)者范圍內(nèi)。5.醫(yī)院計算機原則上僅供醫(yī)院內(nèi)部工作使用，不得接入互聯(lián)網(wǎng)；因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請并獲批準后，由信息科負責接入并安裝正版反病毒軟件以確保網(wǎng)絡安全。6.一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑計算機病毒侵入情況應立即斷開網(wǎng)絡連接并通知信息科技術(shù)人員進行處理；同時向主管院領導報告?zhèn)浒浮?.醫(yī)院計算機內(nèi)禁止安裝游戲、即時通訊等與工作無關(guān)的軟件；并盡量避免使用來歷不明的移動存儲工具以防病毒傳播。（二）網(wǎng)絡使用人員行為規(guī)范1.禁止在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播違反國家法律法規(guī)的信息。2.不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行任何違法活動。3.未經(jīng)允許不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡相關(guān)的設置。4.未經(jīng)允許不得私自添加、刪除醫(yī)院網(wǎng)絡相關(guān)軟件或更改其配置。5.未經(jīng)允許不得非法進入醫(yī)院網(wǎng)絡或使用網(wǎng)絡資源。6.禁止對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行非法刪除、修改或增加操作。7.未經(jīng)允許不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行非法刪除、修改或增加操作。8.嚴禁故意制作或傳播計算機病毒等破壞性程序以危害網(wǎng)絡安全。9.禁止進行其他任何危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。（三）網(wǎng)絡硬件管理1.各職能部門及科室應妥善保管本部門內(nèi)的網(wǎng)絡設備、設施及通信線路以確保其正常運行。2.禁止破壞網(wǎng)絡設備、設施及通信線路；因事故造成網(wǎng)絡連接中斷的將依據(jù)情節(jié)輕重給予相應處罰或賠償。3.未經(jīng)允許不得中斷網(wǎng)絡設備及設施的供電線路；因生產(chǎn)需要停電時應提前通知網(wǎng)絡管理人員