醫(yī)療手術(shù)協(xié)議樣本(2024修訂版)版

醫(yī)療手術(shù)協(xié)議樣本(2024修訂版)版A版本合同目錄一覽1.手術(shù)安排與日期1.1手術(shù)類型1.2手術(shù)日期和時間1.3手術(shù)地點(diǎn)2.患者信息2.1患者全名2.2患者年齡2.3患者性別2.4患者身份證號碼2.5患者病歷編號3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與同意3.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說明3.2患者或法定代理人同意3.3同意書簽字4.手術(shù)過程與方法4.1手術(shù)步驟4.2使用的醫(yī)療設(shè)備4.3預(yù)計(jì)手術(shù)時間5.術(shù)后恢復(fù)與護(hù)理5.1術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃5.2術(shù)后護(hù)理指南5.3術(shù)后復(fù)查安排6.醫(yī)療費(fèi)用與支付6.1手術(shù)費(fèi)用6.2材料費(fèi)用6.3額外費(fèi)用6.4支付方式7.保險(xiǎn)事宜7.1保險(xiǎn)覆蓋情況7.2保險(xiǎn)理賠程序7.3自費(fèi)部分說明8.責(zé)任與豁免8.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任8.2醫(yī)生責(zé)任8.3患者責(zé)任8.4豁免條款9.違約責(zé)任9.1違約行為9.2違約責(zé)任承擔(dān)9.3違約賠償金額10.爭議解決方式10.1爭議解決途徑10.2爭議解決時效11.合同的生效與終止11.1合同生效條件11.2合同終止條件12.隱私保護(hù)與信息保密12.1患者隱私保護(hù)12.2信息安全保密13.法律適用與管轄13.1合同適用法律13.2爭議管轄法院14.其他條款14.1通知與送達(dá)14.2合同修改與補(bǔ)充14.3合同解除14.4繼承與轉(zhuǎn)讓14.5附件說明第一部分：合同如下：第一條手術(shù)安排與日期1.1手術(shù)類型1.2手術(shù)日期和時間甲方應(yīng)于____年__月__日__時__分，開始進(jìn)行手術(shù)。1.3手術(shù)地點(diǎn)手術(shù)將在甲方位于_______的手術(shù)室進(jìn)行。第二條患者信息2.1患者全名患者的全名為：____________。2.2患者年齡患者的年齡為：____歲。2.3患者性別患者的性別為：_______。2.4患者身份證號碼患者的身份證號碼為：__________。2.5患者病歷編號患者的病歷編號為：__________。第三條手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與同意3.1手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說明甲方應(yīng)向乙方詳細(xì)說明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于：__________。3.2患者或法定代理人同意乙方或其法定代理人對甲方的手術(shù)方案和風(fēng)險(xiǎn)說明表示理解和同意。3.3同意書簽字乙方或其法定代理人在同意書上簽字，日期為：____年__月__日。第四條手術(shù)過程與方法4.1手術(shù)步驟4.2使用的醫(yī)療設(shè)備4.3預(yù)計(jì)手術(shù)時間甲方預(yù)計(jì)手術(shù)時間為：____小時。第五條術(shù)后恢復(fù)與護(hù)理5.1術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃甲方將為乙方制定術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃，包括：__________。5.2術(shù)后護(hù)理指南甲方應(yīng)向乙方提供術(shù)后護(hù)理指南，包括：__________。5.3術(shù)后復(fù)查安排甲方安排乙方在手術(shù)后的第____天進(jìn)行復(fù)查。第六條醫(yī)療費(fèi)用與支付6.1手術(shù)費(fèi)用甲方向乙方收取的手術(shù)費(fèi)用為：人民幣____元。6.2材料費(fèi)用甲方向乙方收取的材料費(fèi)用為：人民幣____元。6.3額外費(fèi)用甲方向乙方收取的額外費(fèi)用為：人民幣____元。6.4支付方式第八條保險(xiǎn)事宜8.1保險(xiǎn)覆蓋情況乙方已購買醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)范圍包括本次手術(shù)。8.2保險(xiǎn)理賠程序乙方在發(fā)生保險(xiǎn)事故時，應(yīng)按照保險(xiǎn)公司規(guī)定的程序進(jìn)行理賠。8.3自費(fèi)部分說明乙方應(yīng)承擔(dān)的手術(shù)自費(fèi)部分為：人民幣____元。第九條責(zé)任與豁免9.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任甲方在履行合同過程中，如發(fā)生過錯，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。9.2醫(yī)生責(zé)任甲方醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中，如因過錯導(dǎo)致乙方受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。9.3患者責(zé)任乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供病情和個人信息，如因虛假信息導(dǎo)致甲方損失，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。9.4豁免條款甲方不承擔(dān)因不可抗力等因素導(dǎo)致的手術(shù)延誤或失敗的法律責(zé)任。第十條違約責(zé)任10.1違約行為甲方如違反合同約定，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。10.2違約責(zé)任承擔(dān)甲方應(yīng)賠償乙方因此造成的損失，包括但不限于：__________。10.3違約賠償金額甲方應(yīng)支付的違約賠償金額為：人民幣____元。第十一條爭議解決方式11.1爭議解決途徑雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成時，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。11.2爭議解決時效雙方應(yīng)在本合同簽訂之日起____年內(nèi)解決爭議。第十二條合同的生效與終止12.1合同生效條件本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。12.2合同終止條件第十三條隱私保護(hù)與信息保密13.1患者隱私保護(hù)甲方應(yīng)對乙方的病情、個人信息等保密，不得泄露給第三方。13.2信息安全保密甲方應(yīng)確保乙方的病歷、保險(xiǎn)信息等數(shù)據(jù)安全，防止泄露。第十四條其他條款14.1通知與送達(dá)甲方應(yīng)以書面形式向乙方送達(dá)與本合同有關(guān)的通知、文件等，送達(dá)地址為：__________。14.2合同修改與補(bǔ)充本合同的修改和補(bǔ)充應(yīng)由雙方共同協(xié)商達(dá)成一致，并以書面形式簽訂。14.3合同解除14.4繼承與轉(zhuǎn)讓本合同的權(quán)利和義務(wù)可以依法繼承和轉(zhuǎn)讓。14.5附件說明本合同附件包括：__________。第二部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：附件一：手術(shù)同意書附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說明書附件三：術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃附件四：術(shù)后護(hù)理指南附件五：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表附件六：保險(xiǎn)單據(jù)附件七：手術(shù)記錄附件八：術(shù)后復(fù)查報(bào)告附件一：手術(shù)同意書詳細(xì)要求：手術(shù)同意書應(yīng)由患者或其法定代理人簽字，并注明簽字日期。說明：手術(shù)同意書是患者或其法定代理人同意進(jìn)行手術(shù)的書面文件，需在手術(shù)前由甲方提供，乙方簽字確認(rèn)。附件二：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說明書詳細(xì)要求：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說明書應(yīng)詳細(xì)列出手術(shù)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果，并由患者或其法定代理人簽字確認(rèn)。說明：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)說明書是為了讓乙方了解手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，以便做出知情同意。附件三：術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃詳細(xì)要求：術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃應(yīng)包括恢復(fù)期的飲食、活動、藥物使用等內(nèi)容，并由甲方提供。說明：術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃是為了指導(dǎo)乙方在手術(shù)后的恢復(fù)期間如何進(jìn)行自我管理。附件四：術(shù)后護(hù)理指南詳細(xì)要求：術(shù)后護(hù)理指南應(yīng)包括護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等內(nèi)容，并由甲方提供。說明：術(shù)后護(hù)理指南是為了幫助乙方或其家屬了解如何對患者進(jìn)行術(shù)后護(hù)理。附件五：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表詳細(xì)要求：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表應(yīng)詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用名稱和金額，并由甲方提供。說明：醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表是為了讓乙方清楚了解手術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)費(fèi)用。附件六：保險(xiǎn)單據(jù)詳細(xì)要求：保險(xiǎn)單據(jù)應(yīng)包括保險(xiǎn)合同、保單副本等，并由乙方提供。說明：保險(xiǎn)單據(jù)是為了確認(rèn)乙方的保險(xiǎn)覆蓋情況，以便在發(fā)生保險(xiǎn)事故時進(jìn)行理賠。附件七：手術(shù)記錄詳細(xì)要求：手術(shù)記錄應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)過程、使用的醫(yī)療設(shè)備等信息，并由甲方提供。說明：手術(shù)記錄是為了記錄手術(shù)過程和結(jié)果，以備后續(xù)查詢和復(fù)查。附件八：術(shù)后復(fù)查報(bào)告詳細(xì)要求：術(shù)后復(fù)查報(bào)告應(yīng)包括復(fù)查結(jié)果、醫(yī)生的評價等內(nèi)容，并由甲方提供。說明：術(shù)后復(fù)查報(bào)告是為了確認(rèn)患者的恢復(fù)情況，以便調(diào)整后續(xù)的恢復(fù)計(jì)劃。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：違約行為：1.甲方未按合同約定時間開始手術(shù)。2.甲方未按合同約定完成手術(shù)。3.甲方未按合同約定提供術(shù)后恢復(fù)計(jì)劃和護(hù)理指南。4.甲方未按合同約定保密乙方信息。5.乙方未按合同約定支付醫(yī)療費(fèi)用。6.乙方未按合同約定進(jìn)行術(shù)后復(fù)查。違約責(zé)任認(rèn)定：1.甲方違約行為導(dǎo)致乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約行為導(dǎo)致甲方損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.違約行為的賠償金額根據(jù)具體損失情況和合同約定確定。示例說明：如果甲方未按合同約定時間開始手術(shù)，導(dǎo)致乙方產(chǎn)生額外費(fèi)用，甲方應(yīng)承擔(dān)這些額外費(fèi)用的賠償責(zé)任。說明三：法律名詞及解釋：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)院、診所等。2.醫(yī)生：指具有醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的專業(yè)人員。3.患者：指接受醫(yī)療服務(wù)的一方。4.法定代理人：指患者的監(jiān)護(hù)人、代理人等。5.手術(shù)：指通