醫(yī)學(xué)教材 成人股骨頭壞死臨床診療指南

成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016版)南陽市第一人民醫(yī)院骨一張印主治醫(yī)師背景股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無性壞死,是骨科常見的難治性疾病。對任何年齡段、任何病理分期的患者,規(guī)范的診療方案都非常重要?！肮晒穷^壞死診療專家意見(2007)”、成人股骨頭壞死診療專家共識(2012)”的制定為國內(nèi)股骨頭壞死診療的規(guī)范化起到了巨大的推動作用,但在分期規(guī)范化與治療方式的選擇方面仍存在不足之處。為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死,中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復(fù)工作委員會、中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會骨科分會顯微修復(fù)學(xué)組共同組織國內(nèi)壞死研究領(lǐng)域的專家,于2015年3月21日經(jīng)過對既往專家共識的討論、修改,結(jié)合近幾年的研究進(jìn)展,制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南概述1、定義:股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨髓成分部分死亡隨后的修復(fù),繼而引起骨組織壞死,導(dǎo)致股頭結(jié)構(gòu)改變及塌陷,引起髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。2流行病學(xué):我國股骨頭壞死的患病率為農(nóng)民11.76/萬,城市居民57/萬,工人7.92/萬,山區(qū)農(nóng)民6.29萬,沿海漁民5.53/萬3病因及高危人群:股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖部嚴(yán)重扭傷或挫傷(無骨折,有關(guān)節(jié)內(nèi)血腫)。非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國的主要病因為皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用、長期飲酒過量、減壓病血紅蛋白病(鐮狀細(xì)胞貧血、鐮狀細(xì)胞血紅蛋白C病、地中海貧血、鐮狀細(xì)胞特質(zhì)等)、自身免疫病和特發(fā)性等。吸煙、肥胖等増加了發(fā)生股骨頭壞死的風(fēng)險,被認(rèn)為與股骨頭壞死相關(guān)。、診斷標(biāo)準(zhǔn)參照成人股骨頭壞死專家共識及國際股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)制危、臨床特點:多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主,偶爾伴有膝關(guān)節(jié)疼痛,髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史2、MRI影像:MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性,表現(xiàn)為TIWI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI雙線征”。3、X線影像:正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的x線基本體位,通常表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”等4、CT掃描征象:通常岀現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨,或表現(xiàn)為骨下骨斷裂5、放射性核素檢査、骨組織活檢、數(shù)字減影血管造影等除(一)外,(二)至(五)另外符合任意一條即可確診。、鑒別診斷對具有股骨頭壞死類似臨床狀、x線取影像學(xué)表現(xiàn)的息者,應(yīng)注別()中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎:當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄并出現(xiàn)軟骨下囊性變時與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現(xiàn)為硬化并有囊性變,MRI改變以低信號為主,可據(jù)此鑒別(二)髖白發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎:X線表現(xiàn)為股骨頭包裹不全,關(guān)節(jié)間隙變窄、消失,骨硬化及囊變,髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變,容易鑒別。三)彊直性脊柱炎緊及籝關(guān)節(jié):常見于青少年男性,多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累血清檢測HLA—B27陽性,X線表現(xiàn)為股骨頭保持圓形而關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合,容易鑒別。部分患者長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死,股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不嚴(yán)重丙,屬暫時性疼痛性骨髓水腫。x線片表骨頭頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少;MR表現(xiàn)為TWI均勻低信號、T2WI高信號可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部,無帶狀低信號;病灶可在3--12個月內(nèi)消散。(五股骨頭內(nèi)敦骨母細(xì)胞瘤:MRI表現(xiàn)為T2W片狀高信號,CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞(軟骨下不全骨折:多見于60歲以上患者,無明顯外傷史,表現(xiàn)為突然發(fā)作的髖部疼痛,不能行走,關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁;MRI表現(xiàn)為T1WI及T2W軟骨下低信號線及周圍骨髓水腫,T2抑脂像出現(xiàn)片狀高信號乜)色纛沉著絨毛結(jié)芧性滑炎:多發(fā)于膝關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)者以青少年發(fā)病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關(guān)節(jié)活動輕度受限為特征。CT及x線片表現(xiàn)為股骨頭頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕,關(guān)節(jié)間隙輕中度變窄;MRI表現(xiàn)為廣泛滑膜肥厚,低或中度信號均勻分布。八滑膜疝:滑膜組織增生侵人股骨頸皮質(zhì)的良性病變,通常無臨床癥狀MRI表現(xiàn)為股骨頸上部皮質(zhì)TWI低信號、T2WI高信號的小圓形病灶(九)骨梗死:發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死,不同時期MR影像表現(xiàn)不①急性期:病變中心TIW呈與正常骨髓等或略高信號,T2W呈高信號」邊緣呈長T1、T2信號;②亞急性期:病變中心TIⅥ呈與正常骨髓等或略低信號,T2WI呈與正常骨髓等或略高信號,邊緣呈長T1、長T2信號;③慢性期:T1W和T2W均呈低信號四、分期建議采用國際骨微循環(huán)研究協(xié)會(ARC)分期系統(tǒng)。ARC0分期是1991年AR00委員會在綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會分期后制定的分期系統(tǒng),較之前的任何一種分期方法都更系統(tǒng)、更全面、更實用,在確定診斷、評估治療效果和預(yù)后方面具有很高的價值。我國于2015年制訂了股骨頭壞死中國分期,推薦臨床工作中與ARc0分期同時應(yīng)用。末1股骨是壞死ABC①分期分男1早期晚朗影見所有檢查均正X線片,7正靠,但元孩片!片異常:高月征!X線片出x線片出現(xiàn)陀相管關(guān)節(jié)炎征象:或不能診斷掃描或MR有常硬化,法笑,局部新月征和或股(或)骨頭關(guān)節(jié)百期狹窄臼骨關(guān)節(jié)面平,設(shè)變平變,朽玻壞奮方法比晉掃需X跌片線片定量基干MH定量堪于x線片量堪于X線片定星量于M復(fù)X線片股美受影面積新月長貶骨頭表面塌面積尖面下誼輕度A:中度B130B;30為度C1:30%C:302l;15-032-1mm臨床表現(xiàn)影像學(xué)病理改變I(臨床前期,無塌陷)依壞死面積:Ia小<15%II(+),核素(+),X線片骨髓組織壞死,骨細(xì)胞Ib中15%-30%(-),CT(-Ic大>30Ⅱ(早期,無塌依壞死面積:Ⅱa小<15無或輕vR(+),X線片(=),CT(+)壞死灶吸牧,組織修復(fù)Ⅱb中15%~30%Ⅱc大>30%征占關(guān)節(jié)面長度:a小<15%疼痛起始跋行明顯疼痛中重度,MB2W抑脂像示骨髓水腫,軟骨下骨折或經(jīng)壞死Ⅲb中15%~30%內(nèi)旋活動受限,內(nèi)旋滴CT示軟骨下骨折,X線片股骨骨骨折頭外輪廓中斷新月征陽性Ⅳ(中晚搠,塌陷期)依股骨頭塌陷程度:Ⅳa輕<2m疼痛較重皺行加重,內(nèi)旋活動受X線片示股骨頭塌陷,但關(guān)節(jié)般骨頭塌陷Ⅳb中2-4mm限,內(nèi)旋痛加重外展內(nèi)收活動稍間隙正常Ⅳc重4mm受Ⅴ(晚期,晉美節(jié)炎)疼痛重玻行嚴(yán)重,所有活動(屈X線片示股骨頭變扁、關(guān)節(jié)間軟骨受累骨關(guān)節(jié)炎曲、外展內(nèi)外旋內(nèi)收)均受限隙變窄髖白囊性變或硬化注;壞死面積評估選用MR或CT冠狀面正中層面影像通過壞死累及的層面數(shù)評估壞死體積。Ⅲ期發(fā)生塌陷的風(fēng)險評估采用蚌式位