消防員職業(yè)健康檢查表(范本)

PAGEPAGE21消防員職業(yè)健康檢查表姓名：體檢編號(hào):________________公安部消防局監(jiān)制體檢機(jī)構(gòu):________________________地址：________________________體檢機(jī)構(gòu)：________________________地址:________________________聯(lián)系電話：________________________單位:________________________調(diào)動(dòng)情況：________________________________________________類別:上崗前:年月日在崗期間:年月日年月日年月日應(yīng)急:年月日年月日年月日離崗時(shí):年月日建表日期：年月日填表說(shuō)明1、本表供現(xiàn)役消防官兵、入伍新兵、直招士官、合同制消防員、企業(yè)事業(yè)單位專職消防隊(duì)員和注冊(cè)的志愿消防員職業(yè)健康檢查時(shí)使用。2、檢查表一律用簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容要真實(shí)，字跡要工整清楚。3、“人員身份”欄填寫(xiě)：警官、士官、義務(wù)兵、直招士官、合同制消防員、專職隊(duì)消防員、志愿消防員。4、檢查表粘貼小二寸免冠照片。5、封面各欄，由消防員所在單位的后勤部門(mén)統(tǒng)一填寫(xiě).6、體檢編號(hào):有12位數(shù)字組成，其中1-4位為年度代碼，5—6位為總隊(duì)代碼,7—8為總隊(duì)機(jī)關(guān)和支隊(duì)代碼，9-12位為流水號(hào)。消防局和各總隊(duì)代碼如下：消防局01、河北總隊(duì)02、內(nèi)蒙古總隊(duì)03、山西總隊(duì)04、遼寧總隊(duì)05、吉林總隊(duì)06、黑龍江總隊(duì)07、上海總隊(duì)08、江蘇總隊(duì)09、浙江總隊(duì)10、安徽總隊(duì)11、江西總隊(duì)12、福建總隊(duì)13、山東總隊(duì)14、廣東總隊(duì)15、廣西總隊(duì)16、湖北總隊(duì)17、湖南總隊(duì)18、河南總隊(duì)19、四川總隊(duì)20、云南總隊(duì)21、貴州總隊(duì)22、西藏總隊(duì)23、陜西總隊(duì)24、甘肅總隊(duì)25、青海總隊(duì)26、新疆總隊(duì)27、寧夏總隊(duì)28、天津總隊(duì)29、海南總隊(duì)30、北京總隊(duì)31、重慶總隊(duì)327、體能測(cè)試結(jié)束后，由后勤部門(mén)根據(jù)消防員測(cè)試情況，將測(cè)試結(jié)論再填入本表內(nèi)。8、“心理測(cè)試結(jié)論”欄統(tǒng)一填寫(xiě)見(jiàn)附件。姓名性別出生年月照（必須貼照片）片民族籍貫入伍(工作、注冊(cè)）時(shí)間人員身份職業(yè)婚姻狀況警官證號(hào)聯(lián)系電話血型士兵證號(hào)文化程度過(guò)敏藥物：接觸毒害種類及名稱：日期受檢人簽名用人單位簽章用人單位簽章消防支隊(duì)（大隊(duì)蓋章)年月日年月日年月日年月日一、體格檢查（一)職業(yè)史(由受檢者本人填寫(xiě))日期工作單位工種有害因素防護(hù)措施（二）既往病史：診斷：診斷日期：診斷單位:是否痊愈：（三）月經(jīng)史：（）（四)生育史:現(xiàn)有子女人,流產(chǎn)次，早產(chǎn)次，死產(chǎn)次,異常胎次（五）煙酒史：不吸煙，偶吸煙，經(jīng)常吸支/天、共年;不飲酒,偶飲酒，經(jīng)常飲兩/日、共年；（六)其它：（七）癥狀(請(qǐng)根據(jù)具體情況填寫(xiě)）項(xiàng)目年月日年月日年月日年月日1．頭痛+2．頭(暈）昏-3．眩暈-4．失眠—5．嗜睡—6．多夢(mèng)-7．記憶力減退+8．易激動(dòng)-9．疲乏無(wú)力—10．低熱—11．盜汗-12．多汗-13．全身酸痛—14．性欲減退—15．視物模糊—16．視力下降-17．眼痛-18．羞明—19．流淚-20．嗅覺(jué)減退-21．鼻干燥-22．鼻塞—23．流鼻血-24．流涕—25．耳鳴—26．耳聾—27．口渴—28．流涎—29．牙痛+30．牙齒松動(dòng)+31．刷牙出血-32．口腔異味-33．口腔潰瘍-34．咽痛-項(xiàng)目年月日年月日年月日年月日35．氣短—36．胸悶—37．胸痛—38．咳嗽—39．咳痰—40．咯血—41．哮喘—42．心悸-43．心前區(qū)不適-44．食欲減退-45．消瘦-46．惡心—47．嘔吐-48．腹脹-49．腹痛-50．腹瀉-51．肝區(qū)痛-52．便秘—53．尿頻—54．尿急-55．尿血—56．皮下出血—57．皮膚搔癢—58．皮疹—59．浮腫—60．脫發(fā)—61．關(guān)節(jié)痛-62．肌肉酸痛—63．肌肉抽搐-64．四肢麻木-65．動(dòng)作不靈活—66．月經(jīng)異?！?7．其它醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示，無(wú)癥狀用“—”表示

（八）體征項(xiàng)目2010年7月25日年月日年月日年月日一般情況發(fā)育正常身高162cmcmcmcm體重60kgkgkgkg心率次/分次/分次/分次/分血壓/mmHg/mmHg/mmHg/mmHg五官視力裸視力L1。0R1.0LRLRLR矯正LRLRLRLR辨色力眼外眼晶體眼底耳聽(tīng)力左右鼻口腔咽喉鼻咽部檢查醫(yī)師(簽章)內(nèi)科心臟肺腹部肝膽脾檢查醫(yī)師（簽章）項(xiàng)目年月日年月日年月日年月日外科頭顱甲狀腺胸部淺表淋巴結(jié)皮膚脊柱四肢關(guān)節(jié)外生殖器肛門(mén)檢查醫(yī)師(簽章）神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃痕癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)異常三顫病理反射檢查醫(yī)師（簽章)其它婦科檢查檢查醫(yī)師(簽章)（九）1、實(shí)驗(yàn)室檢查日期血液尿常規(guī)尿糖Hbg/LRBC1012/LWBC109/LDCPLT109/L蛋白R(shí)BCWBC管型NLEB2、實(shí)驗(yàn)室檢查日期肝功能ALTlU/L乙肝五項(xiàng)血糖mmol/L總膽固醇mmol/L甘油三脂mmol/L高密度脂蛋白mmol/L3、實(shí)驗(yàn)室檢查日期電解質(zhì)腎功能梅毒抗體檢測(cè)艾滋病鉀鈉氯鈣磷尿素氮尿酸肌酐注：艾滋病、梅毒檢測(cè)項(xiàng)目:入伍新兵、大學(xué)生、招收合同制消防員、直招士官體檢時(shí)必檢!4、實(shí)驗(yàn)室檢查日期尿鉛μmol/L尿砷μmol/L尿錳μmol/L血鉛μmol/L血錳nmol/LAFP注:重金屬檢測(cè)根據(jù)接觸情況確定檢測(cè)項(xiàng)目.5、其它日期檢查項(xiàng)目結(jié)果（十）超聲波、心電圖檢查日期B超（肝膽胰脾腎等）心電圖（十一）X線檢查日期X線透視X線攝片（十二)肺功能、純音聽(tīng)力測(cè)試日期肺功能純音聽(tīng)力測(cè)試（十三)特殊檢查日期檢查項(xiàng)目結(jié)果(十四）體檢結(jié)果與處理意見(jiàn)（一)主檢醫(yī)師年月日（二）主檢醫(yī)師年月日(三）主檢醫(yī)師年月日（四）主檢醫(yī)師年月日（十五)醫(yī)學(xué)觀察記錄診斷日期診斷結(jié)果復(fù)查日期復(fù)查結(jié)果及處理意見(jiàn)復(fù)查單位（十六)體檢單位綜合結(jié)論（蓋章)年月日（蓋章）年月日（蓋章)年月日(蓋章）年月日二、體能測(cè)試項(xiàng)目成績(jī)時(shí)間項(xiàng)目成績(jī)時(shí)間2010年9月5日年月日年月日年月日必測(cè)項(xiàng)目俯臥撐（次）1501分鐘仰臥起坐（次）55引體向上（次)18100米跑14秒3000米跑13分11秒選測(cè)項(xiàng)目身體形態(tài)BMI（kg/m2）體脂(%）腰臀比生理機(jī)能臺(tái)階試驗(yàn)指數(shù)肺活量（ml）身體素質(zhì)握力（kg）腰背肌力（kg）縱跳（cm）坐位體前屈（cm）閉目單腳站立(s）測(cè)試結(jié)果與處理意見(jiàn)（一）主測(cè)人員測(cè)試單位(蓋章）年月日（二）主測(cè)人員測(cè)試單位（蓋章)年月日(三）主測(cè)人員測(cè)試單位（蓋章）年月日(四）主測(cè)人員測(cè)試單位（蓋章）年月日注：35歲（含）以上士官參照總(支）隊(duì)警官體能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。粘貼第一次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告粘貼第二次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告粘貼第三次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告粘貼第四次體檢、化驗(yàn)、X光等檢查報(bào)告（此表可續(xù))附錄：體能測(cè)試指標(biāo)表1消防員基礎(chǔ)體能測(cè)試必測(cè)指標(biāo)齡年齡年項(xiàng)目準(zhǔn)標(biāo)項(xiàng)目準(zhǔn)標(biāo)18~2425～2930～3435～3940～俯臥撐（次）40353025201分鐘仰臥起坐（次)4035302520引體向上(次）108743100m14″0014″1015″2016″0016″503000m13′30″14′10″14′50″16′00″18′00″100m跑和3000m跑兩個(gè)項(xiàng)目在海拔3000m地區(qū)測(cè)量時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)降低10%，海拔高度每增加100m,標(biāo)準(zhǔn)再遞減1%。例如：在海拔3200m時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)降低12%。在海拔4000m以上地區(qū)考核時(shí),標(biāo)準(zhǔn)降低50%。表2消防員基礎(chǔ)體能測(cè)試選測(cè)指標(biāo)類別 目項(xiàng)準(zhǔn)標(biāo)齡年齡 目項(xiàng)準(zhǔn)標(biāo)齡年齡18~2425～2930~3435～3940～身體形態(tài)BMI18。5～23.918。5～23.918。5～24.218。5～25。018。5～26.0體脂百分比（％)11.0～13。511。3～14.411。3～15.211.5～15.411.9～16。0腰臀比0.74~0。800。75～0。830。75～0.880.76~0.900.77～0。91生理機(jī)能臺(tái)階試驗(yàn)指數(shù)8575706560肺活量（ml）42504100400038003700身體素質(zhì)握力（kg)5048454238腰背肌力（kg)120118116110100縱跳（cm）50