以崗位勝任力為導向兒科臨床溝通模擬仿真課程的開發(fā)研究

［摘要］基于兒科醫(yī)患溝通的特殊性，以崗位勝任力為中心，以臨床經(jīng)典溝通場景為主線，根據(jù)Kern課程開發(fā)法開發(fā)兒科臨床溝通模擬仿真課程。新課程提高學生課程的參與度和趣味性，有力提高學生兒科臨床溝通實戰(zhàn)能力，對臨床醫(yī)學類人文醫(yī)學教學改革具有指導意義。［關(guān)鍵詞］

崗位勝任力；兒科臨床溝通模擬仿真課程；課程開發(fā)一、開發(fā)背景（一）兒科臨床溝通與其他科室不同據(jù)估計，一名醫(yī)師職業(yè)生涯中平均有16萬～30萬次醫(yī)療談話。研究證實，醫(yī)護人員如果具有更好的溝通能力和對話技巧，不但能夠減少醫(yī)療事故訴訟，而且能改善和患者的關(guān)系。然而，當溝通談話真正發(fā)生時，很多醫(yī)師往往表現(xiàn)不佳，特別是在傳遞壞消息等極具挑戰(zhàn)性的溝通時，缺乏專業(yè)素養(yǎng)，自信不足，導致溝通失敗。兒科疾病譜廣泛，小兒起病急，病情進展快，如果短時間內(nèi)出現(xiàn)病情惡化，很容易導致死亡[1]。長期以來，兒科就診量大，醫(yī)患溝通時間相對較短。兒科的主要溝通方式是語言溝通，然而，小兒語言表達能力弱，多以哭鬧表達不適，加之情緒控制能力低，患病后心理變化大、依賴性增強，無法很好配合醫(yī)生詢診和交流。患兒父母及家屬都急切希望病情迅速好轉(zhuǎn)，對醫(yī)護人員要求高，容易出現(xiàn)焦慮情緒，且情緒具有傳染性和疊加性，使溝通難度進一步加大。因此，兒科臨床溝通具有更大的挑戰(zhàn)性，需要開發(fā)更多優(yōu)質(zhì)課程提高醫(yī)學生兒童?？频臏贤芰Α＃ǘ﹤鹘y(tǒng)臨床溝通課程在“知識中心型”向“能力中心型”培養(yǎng)轉(zhuǎn)變中存在局限性。傳統(tǒng)醫(yī)患溝通課程教學研究對象是醫(yī)生、患者及相關(guān)因素，重點研究醫(yī)生和患者的個性特征和規(guī)律，尋找啟動醫(yī)患動機的共同規(guī)律，研究內(nèi)容往往由三部分組成，一是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)理論，包括哲學、政治經(jīng)濟學、醫(yī)學、社會學、倫理學、心理學、法學、人際溝通原理。二是醫(yī)患溝通的基本原理。三是醫(yī)患溝通的分類原則、方法和經(jīng)驗。總體特點是重理論教學，對概念、原則、策略、機制、制度講授的多，但臨床實踐課時缺失，溝通技巧培訓不足，無法應(yīng)對突發(fā)情況。以課堂理論講授為主，教學形式單一[2]，考核評價多以理論答題的方式進行。同時，還存在重醫(yī)患溝通輕醫(yī)醫(yī)（護）溝通、重糾紛防范輕臨床安全的問題。（三）模擬醫(yī)學教育的發(fā)展為臨床溝通教學發(fā)展提供了一種新的選擇傳統(tǒng)的教學模式以教師為主體，以講課為中心，采取大班、全程灌輸式教學，學生處于消極被動地位，不利于調(diào)動學習積極性，不利于提高獨立思考能力和運用知識的能力，很難實現(xiàn)理論知識和臨床實踐的結(jié)合，不能做到知行合一，導致學生學習積極性不高，學習效果不佳。模擬教學是在一種仿真的情境中或環(huán)境里學習某職業(yè)所需的知識、技能，該方法最早被應(yīng)用于軍事領(lǐng)域。近年來由于醫(yī)學生的增多，醫(yī)學實踐教學開展越來越困難，嚴重影響了醫(yī)學生臨床實踐能力的培養(yǎng)。在此背景下，模擬教學逐漸運用到醫(yī)學教育之中，利用各種模擬手段及軟硬件設(shè)備再現(xiàn)臨床場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和掌握技能的條件與環(huán)境。模擬醫(yī)學教學是一種實踐性教學方法，根據(jù)教學的不同需要，創(chuàng)建一種真實的臨床場景，學生通過扮演不同角色，體驗工作中的處境并積極作出應(yīng)對，教師主要組織、引導、評價和復(fù)盤[3]。模擬醫(yī)學教學能夠調(diào)動學生的積極性，讓他們參與到教學之中，提高了學生的臨床實踐能力，從而有效提高教學質(zhì)量。近年來，模擬醫(yī)學教育在我國取得較大進步。二、課程開發(fā)目標以臨床案例為載體，根據(jù)美國醫(yī)學教育專家Kern教授的醫(yī)學教育課程開發(fā)：六步法[4]，圍繞提高醫(yī)學生言語溝通技能、非語言溝通技能、書面溝通技能、同理心表達技能、情緒管理技能、克服小兒恐懼就醫(yī)心理等六大教學目標開展教學設(shè)計，讓學生通過角色扮演，身臨其境，知行合一，提高兒科溝通能力和職業(yè)認同感，保證患兒安全，構(gòu)建和諧的兒科醫(yī)患關(guān)系，開發(fā)一門以案例為基礎(chǔ)、臨床實踐性強的臨床醫(yī)療溝通課程。三、課程內(nèi)容（一）病史詢問在臨床工作中，接觸病人時的第一件事就是詢問病史。病史問得好，不但可以掌握很多有用的線索，也有利于醫(yī)患雙方相互了解，為后期治療建立信任關(guān)系。教學案例模擬母親和家屬抱一高熱、咳嗽嬰兒到兒科急診室焦慮就診場景，就此次患兒疾病的發(fā)病起因、主要癥狀持續(xù)時間、伴隨癥狀、就診經(jīng)歷、診斷情況、治療效果、一般情況等設(shè)計8～10個問診問題，另外，設(shè)計1～2個情緒失控環(huán)節(jié)，可以設(shè)計在排隊就診時因排隊時間過長家屬情緒失控，也可以設(shè)計醫(yī)生與患兒家屬溝通不愉快導致情緒失控，學生按照腳本訓練，注重病史采集能力、情緒管理技能、言語溝通技能、非語言溝通技能、同理心表達技能等五項技能訓練。模擬訓練過程全程錄像，在模擬訓練結(jié)束時，進行場景復(fù)盤，教師對溝通信息和情感傳遞進行評價，學生之間相互評價，標準化病人（standardizedpatient，SP）也會向?qū)W生提供反饋，包括他們的溝通方式、非口頭語言和溝通的可接受度。學生有機會看錄像資料，并和SP及課程老師進行模擬過程的相關(guān)討論。（二）口頭交接班口頭交接在醫(yī)療工作中非常普遍，醫(yī)護工作者在每次工作中都會涉及口頭交接，比如：值班人員交班時床旁口頭交接，物品交接時的口頭交接，轉(zhuǎn)科病人時不同科室醫(yī)護人員的口頭交接。因此，課程擬創(chuàng)建一個結(jié)構(gòu)化的、簡潔的交接班，既要切合主題，又不會遺漏關(guān)鍵信息。課程模擬一位發(fā)熱、抽搐，伴意識障礙的幼兒由急診室轉(zhuǎn)至住院部病房。要求學生使用標準的口頭交接班核對表來確認，訓練學生口頭交接的完整性和條理性。采用標準的I-PASS記憶法進行模擬訓練，主要內(nèi)容包括病情嚴重緊急程度及予以關(guān)注的重點（在交接開始時即確定患者的病情緊急程度并予以關(guān)注，用標準化的語言來區(qū)分每一類患者，比如“穩(wěn)定”“嚴密觀察”或者“不穩(wěn)定”，分類可能因不同的單位規(guī)模、提供者角色或者制度文化而有所不同）、病史摘要（簡單描述入院原因、導致入院的事件、住院過程、住院診療計劃，病史摘要應(yīng)該反映整個住院期間的整體計劃，避免下一班出現(xiàn)“待辦事項”，對病情評估、診斷和治療計劃進行修改時需隨時更新）、動作項（對團隊人員下一班需要完成的某些特定工作制定一個“待辦”列表，包括完成時間、優(yōu)先級別、責任人，如果沒有操作項，也需說明）、情境認知與應(yīng)急預(yù)案（了解團隊成員的進展，包括患者狀況、環(huán)境因素、團隊成員，以及每個患者的疾病進展情況、住院治療目標進展；應(yīng)急預(yù)案應(yīng)事先考慮情境變化，當患者出現(xiàn)特殊情況時，治療團隊要有如何處理的預(yù)案，典型的預(yù)案要有針對不同情境的報告，如果發(fā)生了，怎么處理，確保接班的團隊已經(jīng)對患者的預(yù)期變化做好充分的準備，并能應(yīng)對潛在的危險事件）、接受者的歸納（接班團隊需要準備一份具有說服力的總結(jié)，能簡短復(fù)述患者的基本信息，證實已經(jīng)接受并理解了這些信息，確保信息和責任的有效傳遞。接班者要有機會澄清交班信息各要素，確保清楚準確地理解了相關(guān)信息，并在交接過程中發(fā)揮作用，根據(jù)患者病情緊急程度，信息的長度和內(nèi)容有所區(qū)別，應(yīng)該優(yōu)先復(fù)述關(guān)鍵的診療動作和應(yīng)急預(yù)案，而不是重述整個口頭交接班內(nèi)容）。學生背靠背分別閱讀醫(yī)療信息，然后配對進行交接班訓練，針對不同的學生，可以重復(fù)進行相同的或不同交接班訓練，最終達成學習目標。（三）醫(yī)療協(xié)商廣義的醫(yī)療協(xié)商[5]包括醫(yī)、護、患三方共同參與醫(yī)療商議決策、治療醫(yī)療方案，狹義的醫(yī)療協(xié)商指的是醫(yī)護團隊之間的醫(yī)療討論和決策，本文所指為狹義的醫(yī)療協(xié)商。醫(yī)護工作中經(jīng)常面臨一個挑戰(zhàn)，就是對團隊其他成員簡潔明了地表達自己的關(guān)注點、評價和訴求，許多團隊成員在他們的交流互動中表現(xiàn)出沮喪或者失望的情緒，因為他們覺得似乎缺乏理解和回應(yīng)，從旁觀者的角度分析他們的對話就會發(fā)現(xiàn)對話有言外之意。課程模擬對兒科重癥監(jiān)護室一名膿毒癥患兒進行醫(yī)療協(xié)商。考慮到兒童患者自我評估能力差和兒科危重病特點，進一步改良傳統(tǒng)的SBAR［情況（Situation）、背景（Background）、評估（Assessment）、建議（Recommendation）］模式，在傳統(tǒng)協(xié)商模式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地增加患兒反應(yīng)、呼吸、心率和疼痛四項指標，也即是基于ABCP［反應(yīng)（Action）、呼吸（Breath）、心率（Heart）、疼痛（Pain）］的SBAR協(xié)商模式。該模式結(jié)合患兒表達能力不足、病情變化快的特點，模擬護理與住院醫(yī)師對話，然后與上級醫(yī)師對話，最后與快速應(yīng)急小組成員對話，重點放在如何交流自己的關(guān)注點和訴求上，培養(yǎng)學生準確把握病情、重點突出歸納和信息傳遞能力。每位學員都有機會反復(fù)訓練，電話接聽者和教師都要給學生提供清晰的反饋意見，直到他們能熟練進行溝通對話。（四）知情同意知情同意要求醫(yī)生必須向病人提供作出診斷和治療方案的根據(jù)，即病情資料，并說明這種治療方案的益處、不良反應(yīng)、危險性及可能發(fā)生的其他意外情況，使病人能自主地作出決定，接受或不接受這種診療。案例教學模擬臨床上對一例重癥心包炎患兒進行心包穿刺引流，術(shù)前進行醫(yī)患溝通，簽署知情同意書。術(shù)前告知患者及家屬病情、風險、可選治療方案、并發(fā)癥的處置、應(yīng)急預(yù)案并回答患者及家屬的問題，應(yīng)注意可能產(chǎn)生的情緒反應(yīng)。重點關(guān)注書面溝通的規(guī)范性及合理性，評估側(cè)重于事實內(nèi)容，包括操作描述的科學性，文字表達是否與事實貼切，以及學生回答病人問題的能力。在整個交流期間是否利用非語言策略營造開放的氛圍，對病人姿勢和特殊習慣的反應(yīng)，以及整個互動過程中是否安慰SP。（五）傳達壞消息壞消息是醫(yī)療工作不可避免的一部分，然而，如何妥善地傳達壞消息，成為我們需要思考和掌握的一項重要技能，特別是在兒科，向患兒家屬傳達壞消息是極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。在告知壞消息之前，首先要明確目標，可以是讓患者家屬了解情況、接受現(xiàn)實并尋求解決方案；在告知壞消息之前要充分考慮對方的接受能力和情緒狀態(tài)，并做好應(yīng)急預(yù)案，時間和地點的選擇非常重要，要告知實情，是逐步還是全部透露消息，取決于患者家屬的心理承受能力；要本著客觀的態(tài)度、負責任的態(tài)度，可以使用美國德州M.D.安德森醫(yī)院walterBaile博士提出的SPIKES模型。課程設(shè)計模擬心肺復(fù)蘇過程中的醫(yī)患溝通過程，以小組為單位開展教學，每位學生參與案例的訓練，學生在訓練過程中可以進行角色轉(zhuǎn)換。模擬從心肺復(fù)蘇開始，然后是與一位扮演患兒家長的學生進行兩次談話，兩次談話的側(cè)重點不同，前者側(cè)重與患者家屬共情，信息分享，讓患者家屬了解真實病情，后者根據(jù)患者家屬的特點如實告知實情；額外的形成性干預(yù)設(shè)置患兒病情惡化或死亡的情境，學生向SP傳遞這個壞消息并獲得反饋。最后進行復(fù)盤評估。（六）告知醫(yī)療差錯告知醫(yī)療差錯對醫(yī)生來說充滿考驗，要求醫(yī)生踐行患者利益優(yōu)先，負責任的職業(yè)精神，在課程教學中不斷加強學生的醫(yī)學人文精神培養(yǎng)，增強學生的使命感和責任感，不斷增強和固化內(nèi)在的道德良知。課程可以層次遞進地設(shè)計不同程度的醫(yī)療差錯案例。在初級階段設(shè)計一例門診患者開錯檢查但還未執(zhí)行的案例，過渡到用錯普通藥物沒有出現(xiàn)明顯并發(fā)癥的臨床案例，最后到用錯藥物出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的情況。課程設(shè)計醫(yī)患對話，包括事實信息的告知以及情緒上的應(yīng)對，談話特點包括：適當?shù)牡狼?，解釋該差錯對患兒的危害及補救措施，并保證將對情況進行徹底調(diào)查，同時采取措施防止今后類似錯誤的發(fā)生。教學評價采用差錯告知評定量表，量表包括：差錯是怎么發(fā)生的？（發(fā)生了什么差錯，解釋差錯發(fā)生的原因。）差錯的后果是什么？（這個差錯對健康有什么影響，如何糾正差錯的后果，解釋醫(yī)療差錯事實的總體印象。）態(tài)度誠懇、誠實可信，對差錯負責，不隱瞞患者家屬知道的事情，不回避家屬的所有提問，適當?shù)姆绞降狼福岢龇乐勾祟惒铄e發(fā)生的措施。訓練各種溝通技巧，培養(yǎng)學生系統(tǒng)化、客觀化地告知醫(yī)療差錯的能力和敢于承認錯誤、愿意承擔責任的擔當意識以及應(yīng)急處理問題的能力。（七）臨終談話每個人的生命都是有限的，醫(yī)護人員面對患者家屬時充滿挑戰(zhàn)，在兒科尤為突出。溝通除了要讓家屬了解患者的病情和治療情況，更要讓家屬在患者臨終時能夠得到及時的安慰和支持。課程模擬對一例腫瘤晚期患兒家長的臨床談話場景。模擬一間專門的門診病人談話間，主治醫(yī)師面對面對晚期患兒家屬進行臨終談話，場景布置、患兒病情回顧、臨終關(guān)懷事項、是否終止治療以及后續(xù)產(chǎn)生的問題進行溝通談話。談話過程特別注意對家屬的心理支持和非語言溝通對家屬的影響。模擬不同性格和情緒的家屬場景，訓練學生的事實陳述能力和情感控制力。教學中醫(yī)學生要對患者家屬支持、安慰充分尊重。探討將一些最真實復(fù)雜、需要很高的情感控制力的情景融入標準化溝通和模擬課程中。四、課程的特點（一）課程以提高學生崗位勝任力導向有別于傳統(tǒng)的醫(yī)學教育“灌輸式”教學法，以提高學生崗位勝任力為導向的課程教學緊緊圍繞住院醫(yī)師六大核心勝任力之溝通合作能力，從言語溝通技能、非語言溝通技能、書面溝通技能、同理心表達技能、情緒管理技能、克服小兒恐懼就醫(yī)心理六大教學目標設(shè)計教學，分階段模擬患者就醫(yī)的各個過程場景，以臨床經(jīng)典案例為劇本，教師劇情導演，學生角色扮演，體驗不同角色的感受，通過學生互評、師生評價和Mini-CES定量評價[6]，內(nèi)化和固化醫(yī)患溝通理論知識，增強學生同理心，幫助學生查找醫(yī)患溝通技能的薄弱環(huán)節(jié)。學生通過對不同場景的反復(fù)訓練，在臨床工作前獲得相關(guān)經(jīng)驗，提高學生的實戰(zhàn)能力。（二）課程內(nèi)容以患兒安全為中心，涵蓋了兒科診療過程的經(jīng)典場景有別于傳統(tǒng)的醫(yī)患溝通學課程，課程圍繞患兒入院就診時的病史詢問、患兒轉(zhuǎn)科時醫(yī)務(wù)人員之間的口頭交接、診療疾病時醫(yī)務(wù)人員之間的醫(yī)療協(xié)商、實施診療前患方簽署知情同意、診療效果不佳時向家屬傳遞壞消息、向家屬告知醫(yī)療差錯、終末期患者家屬的臨終談話等兒科日常醫(yī)療活動的經(jīng)典場景，采用案例式教學，一內(nèi)容一場景，一場景一案例，既涉及傳統(tǒng)的醫(yī)患之間溝通交流，更有醫(yī)務(wù)人員之間，以