中醫(yī)院骨傷科培訓課件：《腰痛患者護理查房》

腰痛患者護理查房

厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻目錄CONTENT護理診斷/措施病

情

發(fā)

展疾

病

介

紹壹叁病

史

簡

介貳厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻討

論

問

題肆討

論

記

錄伍總

結(jié)陸壹疾病介紹厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻由于風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，致使氣血運行不暢，經(jīng)絡(luò)痹阻，引起以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生酸痛、麻木、屈伸不利等為主要臨床表現(xiàn)的病證。2查房目標疾病介紹疾

病

介

紹厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻年老體弱感受寒濕之邪跌仆閃挫病

因厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻

腰腿痛劇烈，痛有定處，腰部僵硬，俯仰活動艱難，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃。腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，雖靜臥亦不減或反而加重，遇寒痛增，得熱則減，伴下肢活動受限，舌質(zhì)胖淡，苔白膩。血瘀氣滯寒濕痹阻

腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，活動受限，口渴不欲飲，苔黃膩。濕熱痹阻肝腎虧虛

腰腿痛纏綿日久，反復發(fā)作，乏力，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津。陽虛證癥見：四肢不溫，形寒畏冷，舌質(zhì)淡胖。辯

證

分

型厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻貳病史簡介厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介姓名：xxx性別：男年齡：59歲主訴：反復腰骶部疼痛伴左下肢麻木疼痛1+年入院時間：2024年03月31日08:21入院生命體征：T36.5℃，P84次/分，R19次/分，BP134／83mmHg一

般

情

況厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介望診：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，左下肢稍跛行步入病房舌伸縮自如，活動靈活，舌質(zhì)暗紅；舌下脈絡(luò)正常；苔薄白腰椎稍顯右側(cè)彎，腰骶部可見一約10.0cm手術(shù)切口瘢痕，無紅腫及壓痛聞診：發(fā)聲自然，語言流暢，聲調(diào)和暢，應(yīng)答自如中

醫(yī)

檢

查血瘀氣滯肝腎不足厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介問診：①現(xiàn)病史：1+年前患者無明確誘因開始出現(xiàn)腰骶部疼痛不適，負重、彎腰用力及咳嗽即感上述癥狀加重，伴有左側(cè)骶髂部疼痛不適，沿左下肢向左小腿放射痛，無尿頻、尿急、尿痛，無顏面浮腫，無腹脹腹痛，無腹瀉及便秘，無四肢功能喪失，行走后加重明顯，經(jīng)治療及休息后好轉(zhuǎn)，1+年來上述癥狀反復發(fā)作，遇勞累后明顯；此次患病以來精神、食欲、睡眠尚佳，大小便無異常，無畏寒發(fā)熱，體重無減輕。②既往史：既往有糖尿病及高血壓病史，院外自行口服藥治療，患者2018年及2021年曾在我院行腰椎間盤摘除術(shù)，余未問及其它特殊病史。有吸煙史，20支/天，否認飲酒。中

醫(yī)

檢

查肝腎不足血瘀氣滯病因：年老體弱、勞累厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介切診：①脈弦②腰部活動部分受限，腰骶部叩痛（以L4-S1處為重），左下肢直腿抬高試驗30°（+），腰椎屈伸、側(cè)屈活動輕度受限，各足趾運動、感覺、血循環(huán)正常，余（-）。中

醫(yī)

檢

查厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介輔

助

檢

查

一、腰椎間盤CT提示：（1）、腰椎退行性改變（2）、腰5-骶1雙側(cè)小關(guān)節(jié)退行性改變（3）、腰4-5、腰5-骶1椎間盤膨出伴中央型突出。腰5-骶1腰椎椎管輕度狹窄。（4）、掃及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)積氣。（5）、掃及腹主動脈、雙髂動脈鈣化灶。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介輔

助

檢

查

二、腰椎間盤磁共振示：①腰椎生理曲度變直，序列連續(xù)，腰椎骨質(zhì)增生，腰3-骶1椎間盤T2WI信號降低，腰3/4椎間盤向后膨出約0.2cm，相鄰硬膜囊受壓，雙側(cè)椎間孔變窄，以左側(cè)明顯；②腰4/5椎間盤向后膨出約0.3cm，相鄰硬膜囊受壓，雙側(cè)椎間孔變窄；③腰5/骶1椎間盤向后下方突出約0.5cm，并向外后方膨出，相鄰硬膜囊受壓，兩側(cè)椎間孔變窄；④腰椎其余各椎間盤未見向后膨出及突出征象。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻病

史

簡

介血常規(guī)：R-3*白細胞數(shù)目(10.7010^9/L)

HR-3*血小板數(shù)目(44510^9/L)超敏C反應(yīng)蛋白(12.65mg/L)

淋巴細胞百分比(13.4%)血小板壓積(0.48%)

中性粒細胞百分比(80.2%)中性粒細胞數(shù)目(8.5810^9/L)凝血功能4項,血漿D-二聚體測定：R-7*纖維蛋白原濃度(4.57g/L)凝血酶時間(15.6s)凝血酶原時間百分活動度(69%)，肝功能12項,葡萄糖測定,腎功能3項,血電解質(zhì)4項,血脂4項：R-7*甘油三脂(1.96mmol/L)HR-7*肌酐(50umol/L)，輔

助

檢

查

厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻三、檢驗報告入

院

診

斷中醫(yī)診斷：腰痛病

肝腎不足，氣滯血瘀西醫(yī)診斷：1）、腰椎間盤突出癥2）、腰5骶1椎管狹窄癥3）、腰椎退行性病變4）、2型糖尿病5）、原發(fā)性高血壓；厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻叁病情發(fā)展厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理診斷/措施03.3108:21患者神清語晰，精神差，腰部活動部分受限，腰骶部叩痛，左下肢稍跛行入病房

04.0112:45-18:30在全麻下行后路腰5骶1椎管擴大減壓術(shù)+腰5骶1神經(jīng)根管擴大減壓+髓核摘除術(shù)+腰5骶1椎間及椎板橫突間植骨融合術(shù)+后路腰5骶1釘棒內(nèi)固定術(shù)04.0215:00患者訴下腹脹，大便難解，腰背部手術(shù)縫合傷口輕度疼痛，左下肢疼痛明顯減輕，訴輕度麻木，雙下肢肌力正常

04.0711:00患者訴腰背部手術(shù)部位疼痛明顯減輕，左下肢麻木較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可。醫(yī)護人員多次發(fā)現(xiàn)患者臥床吸煙，告知患者吸煙危害，囑禁煙，患者拒絕配合。04.1223:00患者因服用過期食物，發(fā)生嘔吐，予以肌注胃復安對癥治療，囑注意食物安全衛(wèi)生，患者拒不接受。

04.1917:00納寐可，二便可

04.2609:00患者神志清楚，精神可，好轉(zhuǎn)出院04.2210:30患者訴腰背部手術(shù)縫合疼痛較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可，縫合傷口淡黃色滲液有所減少，囑患者可佩戴支具下地練習行走功能。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)前術(shù)前風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻疼痛評估表：輕度疼痛疼痛最劇烈部位：腰部術(shù)前風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)前風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻壓力性損傷風險評分表：非高危跌倒風險評分表：低風險術(shù)前風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻Carpini風險評分表：低風險術(shù)

前

血

糖厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)前空腹血糖：13.5mmol/L術(shù)

前

血

壓厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)前血壓穩(wěn)定：134/83125/88術(shù)

前

用

藥

消腫止痛降壓降糖厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻1疼痛——與椎間盤突出、神經(jīng)根受壓水腫有關(guān)活動無耐力——與疾病反復發(fā)作、經(jīng)久不愈有關(guān)術(shù)

前

護

理

診

斷2厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻213評估疼痛的誘因、性質(zhì)、腰部活動、下肢感覺、運動情況。遵醫(yī)囑用止痛藥物（雙氯芬酸鈉緩釋片），注意有無藥物不良反應(yīng)。急性期嚴格臥床休息，臥硬板床，家屬及醫(yī)護人員協(xié)助患者定時進行軸線翻身，翻身時動作緩慢，避免體位突然改變而產(chǎn)生暈厥、嘔吐。轉(zhuǎn)移患者注意力，注意安撫患者情緒，防止由于疼痛出現(xiàn)情緒巨大波動。疼痛護

理

措

施厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻4護理目標：減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量。護

理

措

施活動無耐力厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻1、定期進行身體功能評估：包括肌力、關(guān)節(jié)活動度等方面，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。2、叮囑患者注意休息，避免熬夜，并且保證每天8小時的充足睡眠。3、注意營養(yǎng)搭配：以營養(yǎng)豐富的食物為主，每日進食優(yōu)質(zhì)蛋白，例如魚類、牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜等。4、保持心情愉悅，避免過度憂思。護理目標：改善自身的活動狀況，使之達到特定的活動水平。03.3108:21患者神清語晰，精神差，腰部活動部分受限，腰骶部叩痛，左下肢稍跛行入病房

04.0112:45-18:30在全麻下行后路腰5骶1椎管擴大減壓術(shù)+腰5骶1神經(jīng)根管擴大減壓+髓核摘除術(shù)+腰5骶1椎間及椎板橫突間植骨融合術(shù)+后路腰5骶1釘棒內(nèi)固定術(shù)04.0215:00患者訴下腹脹，大便難解，腰背部手術(shù)縫合傷口輕度疼痛，左下肢疼痛明顯減輕，訴輕度麻木，雙下肢肌力正常

04.0711:00患者訴腰背部手術(shù)部位疼痛明顯減輕，左下肢麻木較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可。醫(yī)護人員多次發(fā)現(xiàn)患者臥床吸煙，告知患者吸煙危害，囑禁煙，患者拒絕配合。04.1223:00患者因服用過期食物，發(fā)生嘔吐，予以肌注胃復安對癥治療，囑注意食物安全衛(wèi)生，患者拒不接受。

04.1917:00納寐可，二便可

04.2609:00患者神志清楚，精神可，好轉(zhuǎn)出院04.2210:30患者訴腰背部手術(shù)縫合疼痛較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可，縫合傷口淡黃色滲液有所減少，囑患者可佩戴支具下地練習行走功能。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)后術(shù)后風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)后頻繁出現(xiàn)中度疼痛術(shù)后風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻壓力性損傷風險評分表：非高危術(shù)后風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)后中度依賴術(shù)后風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻＜6h跌倒風險評分表：高風險≥6h，＜24h跌倒風險評分表：中風險≥24h跌倒風險評分表：低風險術(shù)后風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻導管風險評估：非高危術(shù)后風險評估表厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻Carpini風險評分表：中風險（4分）術(shù)

后

血

糖厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻血糖高依從性差術(shù)

后

血

壓厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻血壓穩(wěn)定藥

物

消腫止痛抗炎抗感染降壓降糖厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻注

射止痛預(yù)防血栓厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻治

療監(jiān)測病情變化促進排便促進傷口愈合厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻1疼痛——與手術(shù)切口、留置血漿引流管等有關(guān)活動無耐力——與氣血不足、麻醉反應(yīng)等有關(guān)2術(shù)

后

護

理

診

斷厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻2413評估疼痛的誘因、性質(zhì)、腰部活動、下肢感覺、運動情況。遵醫(yī)囑行紅外線烤燈治療，促進傷口愈合，必要時遵醫(yī)囑用止痛藥物（曲馬多、雙氯芬酸鈉、活血止痛膠囊、七葉皂苷鈉）?；謴推谙麓不顒訒r佩戴腰托加以保護和支撐，注意起床姿勢，忌腰部用力，避免體位的突然改變。做好腰部、腿部保暖，防止受涼。疼痛護

理

措

施厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：主訴疼痛消除或減輕，利于病情恢復。護

理

措

施1、定期進行身體功能評估：包括肌力、關(guān)節(jié)活動度等方面。2、康復訓練：指導患者進行踝部、膝關(guān)節(jié)等主動活動，促進血液循環(huán)。評估患者下肢疼痛改善情況，循序漸進指導患者床上進行蹬腿、直腿抬高、五點支撐及飛燕式等功能鍛煉。協(xié)助患者佩戴腰托取半坐臥位或坐于床邊，適應(yīng)體位變化后，慢慢練習下地行走，行走時姿勢正確，抬頭挺胸收腹，同時做好安全防護。3、合理運用非藥物治療：肢體氣壓治療，指導家屬正確按摩患者患側(cè)肢體。4、要求家屬24h留陪伴，避免發(fā)生意外事件。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：改善自身的活動狀況，使之達到特定的活動水平。活動無耐力功能鍛煉臥位直腿抬高交叉蹬腿厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護

理

措

施飛燕式鍛煉：患者俯臥位，雙下肢伸直，兩手貼在身體兩旁，下半身不動，抬頭時上半身向后背伸，每日3組，每組做10次。逐漸增加為抬頭上半身后伸與雙下肢直腿后伸同時進行。腰部盡量背伸形似飛燕，每日5～10組，每組20次。功能鍛煉厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護

理

措

施五點支撐鍛煉：患者取臥位，以雙手叉腰作支撐點，兩腿半屈膝90°，腳掌置于床上，以頭后部及雙肘支撐上半身，雙腳支撐下半身，成半拱橋形，當挺起軀干架橋時，膝部稍向兩旁分開，速度由慢而快，每日3～5組，每組10～20次。適應(yīng)后增加至每日10～20組，每組30～50次。以鍛煉腰、背、腹部肌肉力量。功能鍛煉厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護

理

措

施（1）腰托的選用及佩戴：腰托規(guī)格要與自身腰的長度、周徑相適應(yīng)，其上緣須達肋下緣，下緣至臀裂，松緊以不產(chǎn)生不適感為宜。腰托使用健康指導（2）佩戴時間：可根據(jù)病情掌握佩戴時間，腰部癥狀較重時應(yīng)隨時佩戴，輕癥患者可在外出或較長時間站立及固定姿勢坐位時使用，睡眠及休息時取下。（3）使用腰托期間應(yīng)逐漸增加腰背肌鍛煉，防止和減輕腰部肌肉萎縮。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護

理

措

施肆討論問題厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻討論厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理部主任：伏清華（副主任護師）：問題一：責任護士對患者的病史及病情發(fā)展介紹的相當全面，同時也提出了部分術(shù)前及術(shù)后的護理診斷、護理措施及護理目標，有哪位老師能做出相應(yīng)的補充？問題二：護理查房不僅要查某類疾病普遍存在的護理問題，更要根據(jù)患者的個體差異提出相應(yīng)的護理難點，突出特定病人的整體護理。那么，針對向國華這名患者提出的護理難點有哪些呢？我們該如何給予干預(yù)？問題三：患者經(jīng)過長達一個月的治療后，于4月26日病情好轉(zhuǎn)出院，我們對該患者應(yīng)該如何進行出院健康教育指導呢？伍討論記錄厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻

討論記錄（問題一）厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻3憂思——與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)術(shù)前診斷補充內(nèi)容：兒科副護士長：晏娜（主管護師）：知識缺乏——缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識4熱情主動迎接病人，做好入院宣教，增強病人安全感，樹立信心，減輕緊張恐懼心理。經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人的心理情緒變化，有針對性的進行疏導、安慰、鼓勵；盡量主動滿足病人生理、心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。確認病人的顧慮，為患者耐心細致的講解病情發(fā)展、治療過程等。舉例相同病例，幫助其減輕焦慮。護

理

措

施憂思壹叁貳厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：減輕患者的憂思，提高患者的生活質(zhì)量。

21為患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育，講解疾病相關(guān)知識、治療方法、藥物使用等方面的知識。避免使用專業(yè)術(shù)語和復雜的表達方式，利用圖片、視頻等生動形象的展示相關(guān)知識。（健康宣教手冊）護

理

措

施知識缺乏厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：幫助患者獲取和理解相關(guān)知識，提高自我管理能力，以提高健康狀況。

厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)前診斷補充內(nèi)容：內(nèi)三科副護士長：梁夢月（護師）：潛在并發(fā)癥——肌肉萎縮、深靜脈血栓形成等5討論記錄（問題一）

護

理

措

施潛在并發(fā)癥厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻預(yù)防肌肉萎縮的護理措施：①指導患者在床上功能鍛煉，例如踝泵運動、髖屈曲訓練、手臂訓練、肩外展訓練等，通過鍛煉增強骨骼肌的功能，恢復細胞的修復與再生，防止肌肉萎縮。②合理飲食:進食高熱量、高蛋白食物，并積極配合藥膳，例如山藥、百合等，禁食辛辣食物，戒煙酒。③保持樂觀愉快的心情，長時間的肌肉緊張、焦慮等均可抑制大腦皮質(zhì)興奮而導致肌肉萎縮加重。護理目標：通過功能鍛煉、養(yǎng)成良好的生活習慣的方式，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護患者的身體健康。

護

理

措

施潛在并發(fā)癥厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻預(yù)防深靜脈血栓形成的護理措施：①以生動、易理解的方法為患者及家屬定期行預(yù)防靜脈血栓形成的健康宣教；②指導患者每日飲水1500ML--2500ML，戒煙戒酒，平衡膳食，控制血糖、血壓；③指導和協(xié)助臥床患者進行自主功能鍛煉；④遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，注意觀察患者有無惡心，嘔吐，出血等不良反應(yīng)。護理目標：通過功能鍛煉、養(yǎng)成良好的生活習慣的方式，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，保護患者的身體健康。4補虛飲食的需求——與術(shù)后禁食、創(chuàng)傷后機體代謝率增高和分解代謝旺盛等有關(guān)3憂思——與術(shù)后不適、預(yù)后情況未知、住院費用高等有關(guān)厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)后診斷補充內(nèi)容：急診科副護士長：何小蓉（主管護師）：討論記錄（問題一）補虛飲食的需求護

理

措

施根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和辨證分型的不同，科學合理指導飲食，使患者達到最大程度的康復，在指導患者飲食期間，動態(tài)觀察患者的胃納情況和舌苔變化，隨時更改飲食計劃。血瘀氣滯飲食宜進行氣活血化瘀之品，如黑木耳、金針菇、桃仁等。肝腎陰虛進食滋陰填精、滋養(yǎng)肝腎之品，如枸杞子、黑芝麻、黑白木耳等。藥膳方：蓮子百合煲瘦肉湯。忌辛辣香燥之品。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：幫助患者改善營養(yǎng)狀況，恢復身體功能。經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人的術(shù)后心理情緒變化，有針對性的進行疏導、安慰、鼓勵。盡量主動滿足病人生理、心理需求，落實“五心”護理，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。為患者舉例同病種患者術(shù)后康復案例，幫助其減輕憂思。護

理

措

施憂思壹叁貳厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：減輕患者憂思情緒，提高患者的生活質(zhì)量。56便秘——與術(shù)后長時間臥床有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂——與疾病導致的不適、環(huán)境改變和擔憂等有關(guān)厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)后診斷補充內(nèi)容：外科護士長：董海英（主管護師）：討論記錄（問題一）護

理

措

施睡眠形態(tài)紊亂評估病人睡眠情況包括時間和質(zhì)量。觀察病人的睡眠情況。解釋保證充足的睡眠對疾病康復的重要性。耳穴埋豆神門穴，疏肝理氣調(diào)和臟腑，養(yǎng)血安神。指導病人促進睡眠的方法。為病人創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的睡眠環(huán)境。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：改善患者睡眠質(zhì)量，提高生活質(zhì)量。便秘護

理

措

施建立規(guī)律排便習慣：術(shù)前2天，指導患者練習床上大小便。盡量養(yǎng)成每天固定時間排便的習慣，有助于調(diào)整腸道功能，提高排便效率。1刺激腸道蠕動：合理使用灸法（神闕穴），每天順時針按摩腹部等。2改善生活方式：避免長時間久坐不動或長時間用力排便，保持良好的生活作息，避免過度疲勞和壓力，有助于促進腸道健康。4使用藥物：在飲食和生活方式調(diào)整無效或效果不明顯時，可以咨詢醫(yī)生使用柔軟劑、溫和的瀉藥、益生菌等藥物進行治療，但需遵循醫(yī)生的指導和劑量。53改善飲食習慣：增加膳食纖維攝入，如多食用蔬菜、水果、全谷類食物等，同時要保持足夠的水分攝入，有助于軟化糞便，促進排便。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：幫助患者改善排便情況，緩解不適癥狀。7知識缺乏——缺乏術(shù)后康復、鍛煉和保健相關(guān)知識厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻術(shù)后診斷補充內(nèi)容：針灸康復科護理組長：羅宇（主管護師）：討論記錄（問題一）

21合理利用各種宣傳資料或親生示范等方式向患者及家屬講解術(shù)后康復鍛煉、腰托使用方式、飲食注意事項等相關(guān)內(nèi)容。介紹功能鍛煉的意義及方法，要循序漸進，先做床上練功，待腰背肌有一定的恢復后，再做站位練習、最后做行走鍛煉，每次鍛煉以不引起自身疲勞和疼痛為準則。護

理

措

施知識缺乏厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻護理目標：幫助患者獲取相關(guān)知識，提高自我管理能力。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻討論記錄（問題二）03.3108:21患者神清語晰，精神差，腰部活動部分受限，腰骶部叩痛，左下肢稍跛行入病房

04.0112:45-18:30在全麻下行后路腰5骶1椎管擴大減壓術(shù)+腰5骶1神經(jīng)根管擴大減壓+髓核摘除術(shù)+腰5骶1椎間及椎板橫突間植骨融合術(shù)+后路腰5骶1釘棒內(nèi)固定術(shù)04.0215:00患者訴下腹脹，大便難解，腰背部手術(shù)縫合傷口輕度疼痛，左下肢疼痛明顯減輕，訴輕度麻木，雙下肢肌力正常，血漿管引出暗紅色液體470ml

04.0711:00患者訴腰背部手術(shù)部位疼痛明顯減輕，左下肢麻木較前好轉(zhuǎn)，睡眠良好，飲食正常，血漿管引出暗紅色液體260ml，納寐可，二便可。醫(yī)護人員多次發(fā)現(xiàn)患者臥床吸煙，告知患者吸煙危害，囑禁煙，患者拒絕配合。04.1223:00患者因服用過期食物，發(fā)生嘔吐，予以肌注胃復安對癥治療，囑注意食物安全衛(wèi)生，患者拒不接受

04.1917:00遵醫(yī)囑拔出切口血漿引流管，納寐可，二便可

04.2609:00患者神志清楚，精神可，好轉(zhuǎn)出院04.2210:30患者訴腰背部手術(shù)縫合疼痛較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可，縫合傷口淡黃色滲液有所減少，囑患者可佩戴支具下地練習行走功能。厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻骨傷科護士長：張春華（主管護師）：在主管護士介紹患者既往史中提及該患者2018年及2021年曾在我院行腰椎間盤摘除術(shù)，在此次病情發(fā)展中也曾多次提到患者拒絕配合醫(yī)護人員，由此得出患者最突出的護理難點為依從性差。討論記錄（問題二）護

理

難

點1、積極有效的健康教育2、糾正態(tài)度和信念3、改善護理工作的各個環(huán)節(jié)4、建立良好的醫(yī)護患關(guān)系5、促進家庭和社會的支持6、堅持持續(xù)督導7、應(yīng)用提醒物（健教手冊等）如何提高患者依從性？厚

德·廣

仁·弘

毅·至

臻厚

德·廣

仁·弘

毅