重度阻塞性肺疾病患者的機(jī)械通氣策略

重度阻塞性肺疾病患者的機(jī)械通氣策略應(yīng)盡量采用無創(chuàng)呼吸支持方法來改善呼吸功，以避免有創(chuàng)機(jī)械通氣。嚴(yán)重阻塞性肺病患者往往與呼吸機(jī)不同步，需要深度鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯來防止呼吸機(jī)相關(guān)損傷。適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間應(yīng)該通過評(píng)估呼吸機(jī)上的呼氣流量波形來監(jiān)測(cè)。應(yīng)評(píng)估和管理空氣潴留和內(nèi)源性呼氣末正壓，以防止高胸內(nèi)壓和呼吸機(jī)誘發(fā)的肺失代償損傷。只要患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒有妊娠或顱內(nèi)壓升高等不良禁忌，就允許允許高碳酸血癥。簡(jiǎn)介大多數(shù)重癥病人在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受治療，他們中的許多人在急診室度過了相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。機(jī)械通氣是急診病人最常用的治療方法之一，因此，急診醫(yī)師的熟練操作是非常重要的管理有挑戰(zhàn)性的機(jī)械通氣患者。目前，急診室的病人往往沒有得到最佳的肺保護(hù)性通氣策略。在急診室所有插管病人中，只有一半的病人使用肺保護(hù)性通氣，15%的病人出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），平均發(fā)病時(shí)間為入院后2天入院。威爾科克斯報(bào)告說除了有害的潮氣量，大多數(shù)患者在呼氣末正壓低、吸入氧濃度高的情況下進(jìn)行通氣，這是呼吸機(jī)致肺損傷和ARDS發(fā)生或惡化的重要危險(xiǎn)因素。更糟的是，在病人離開急診室之前，很少有人更換呼吸機(jī)。因此，無論是什么原因，機(jī)械通氣的質(zhì)量和安全性都是我們專業(yè)的一大改進(jìn)目標(biāo)。機(jī)械通氣的共同目標(biāo)包括優(yōu)化患者-呼吸機(jī)同步性，減少醫(yī)源性損傷，并支持氣體交換，以解釋潛在的病理生理學(xué)。作者使用圖1中的工作流程，并進(jìn)一步總結(jié)了要點(diǎn)。病人呼吸機(jī)同步：呼吸機(jī)的工作原理是打開一個(gè)閥門，讓氣體流入回路，使其達(dá)到壓力或體積目標(biāo)。一旦達(dá)到目標(biāo)，吸氣閥關(guān)閉，呼氣閥打開，允許呼吸氣體流出。如果病人沒有呼吸，這些閥門可以由呼吸機(jī)自己打開，也可以通過病人的努力超過流量或壓力觸發(fā)閾值來打開。當(dāng)病人和呼吸機(jī)同步時(shí)，最佳結(jié)果就產(chǎn)生了，不僅是在病人的舒適度方面，而且是在避免肺損傷或氣壓傷方面。通常在急性危重病的情況下，這需要深度鎮(zhèn)靜，有時(shí)需要持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯。建立病人呼吸機(jī)同步的首要任務(wù)是充分的鎮(zhèn)靜。ChristopherNoel和HaneyMallemat在本期《急診科機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛》一文中進(jìn)一步討論了機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛策略，但在此進(jìn)行了簡(jiǎn)要總結(jié)，因?yàn)檫@對(duì)于管理這些具有挑戰(zhàn)性的患者的呼吸機(jī)至關(guān)重要?；旧?，麻醉后鎮(zhèn)靜是基于麻醉的概念首先強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)痛。麻醉藥品開始用于鎮(zhèn)痛，在較高劑量下，如芬太尼等麻醉劑也具有鎮(zhèn)靜作用。在常用的麻醉性輸液中，芬太尼是最佳的鎮(zhèn)痛藥，因?yàn)樗鹦Э?，易于滴定，有?zhèn)靜作用，血流動(dòng)力學(xué)中性。典型的起始劑量為150至250mcg/h，起效時(shí)為50至100mcg，必要時(shí)可間斷服用。急診室許多需要插管的病人處于早期復(fù)蘇階段，需要痛苦的程序、轉(zhuǎn)運(yùn)等，因此通常需要更深的鎮(zhèn)靜水平。理想情況下，可以從間歇性鎮(zhèn)靜劑注射開始；但是，考慮到急診室和早期復(fù)蘇期的后勤限制，經(jīng)常需要持續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注。異丙酚是一個(gè)很好的選擇，作為一個(gè)持續(xù)的鎮(zhèn)靜劑與芬太尼的原因相同。右美托咪定也是一個(gè)很好的選擇，但不能達(dá)到與異丙酚相同的鎮(zhèn)靜深度。咪達(dá)唑侖是另一種選擇，盡管用于鎮(zhèn)靜的苯二氮卓注射劑與這些患者的譫妄發(fā)生率較高相關(guān)，并且在以下情況下，咪唑安定更好地用于給藥方案而不是持續(xù)輸注可能。全部在臨床上，藥物應(yīng)該滴定到一個(gè)特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平，如過量麻醉與麻醉不足相比，這一點(diǎn)不那么引人注目，也是有害的（方框1）。應(yīng)在急診室和重癥監(jiān)護(hù)室實(shí)施鎮(zhèn)靜評(píng)分方案，如里士滿躁動(dòng)鎮(zhèn)靜量表（見表1），以促進(jìn)特定臨床情景下的精確和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜減少醫(yī)源性損傷：與機(jī)械通氣相關(guān)的醫(yī)源性損傷包括感染性（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）和機(jī)械性原因（通氣性肺損傷）。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有很多種，但一些簡(jiǎn)單有效的減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的方法是將床頭抬高30度，并放置口胃管以防止胃誤吸。機(jī)械并發(fā)癥包括氣壓傷和肺損傷其他，統(tǒng)稱為“呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷”，是由損傷體積和跨肺泡壓力引起的。通過仔細(xì)選擇呼吸機(jī)設(shè)置，實(shí)現(xiàn)患者通氣同步，然后動(dòng)態(tài)地重新評(píng)估這些是動(dòng)態(tài)變量，從而避免了這些問題。支持氣體交換，同時(shí)尊重潛在的病理生理學(xué)：本文關(guān)注阻塞性肺病患者，主要是慢性阻塞性肺?。–OPD）和哮喘。慢性阻塞性肺?。–OPD）患者動(dòng)態(tài)性過度充氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)流出道阻塞，這意味著吸氣氣流被保留，但呼氣時(shí)，空氣被氣道塌陷所困住。同樣，在哮喘中，支氣管痙攣和氣道水腫會(huì)造成固定性阻塞，這會(huì)不成比例地減少呼氣流量。由于每次呼吸都會(huì)保留額外的氣體，繼續(xù)通氣的唯一方法是以越來越高的殘余胸腔內(nèi)容積呼吸，降低吸氣肌效率和潮氣量，從而導(dǎo)致疲勞、死亡空間分?jǐn)?shù)增加和通氣失敗。阻塞性肺病理生理學(xué)中機(jī)械通氣的主要目標(biāo)是減少呼吸功，維持可接受的血液pH值，限制內(nèi)源性呼氣末正壓（auto-PEEP），而靶向治療則可減少流出道阻塞。機(jī)械通氣是為其他療法發(fā)揮作用提供時(shí)間的橋梁。阻塞性肺疾病的無創(chuàng)治療策略避免病人呼吸機(jī)不同步的一個(gè)有吸引力的方法是不進(jìn)行氣管插管，即無創(chuàng)通氣。目前常用的無創(chuàng)性呼吸支持方法有兩種：無創(chuàng)正壓通氣（常被稱為持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）/雙水平正壓通氣（BiPAP））和高流量鼻腔氧療。無創(chuàng)正壓通氣已被證明可以降低插管率，改善COPD患者的呼吸功惡化。因此已成為慢性阻塞性肺病繼發(fā)呼吸衰竭急診患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。通過應(yīng)用壓力支持（吸氣性氣道正壓[IPAP]）和外部應(yīng)用PEEP（呼氣正壓[EPAP]）來抵消自主PEEP（也稱為內(nèi)在PEEP，由動(dòng)態(tài)充氣過度引起），呼吸功得到改善。高流量經(jīng)鼻氧療也被證明對(duì)這類患者也是有用的，但可靠的數(shù)據(jù)是有用的缺少。在對(duì)于哮喘患者，文獻(xiàn)不清楚無創(chuàng)通氣或高流量氧療的最佳使用。不管怎樣，如果哮喘加重的患者由于高呼吸功而出現(xiàn)呼吸衰竭，那么有理由認(rèn)為任何一種療法都可以降低插管的風(fēng)險(xiǎn)。IPAP和EPAP之間的壓差驅(qū)動(dòng)具有較大壓差的通氣，從而產(chǎn)生更大的潮氣量和通氣量。在無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）設(shè)置改變前后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和分鐘通氣量，以便實(shí)時(shí)檢測(cè)任何影響。對(duì)于阻塞性上呼吸道病變繼發(fā)呼吸衰竭的患者，不應(yīng)嘗試非侵入性策略，一旦氣管導(dǎo)管繞過阻塞物，患者通常很容易使用呼吸機(jī)進(jìn)行處理（表1）。阻塞性肺疾病的有創(chuàng)通氣治療策略選擇呼吸機(jī)工作模式時(shí)，無論是呼吸機(jī)還是呼吸機(jī)呼吸機(jī)，都是選擇呼吸機(jī)呼吸機(jī)工作模式的首選。這兩種模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，當(dāng)一種模式經(jīng)常不工作時(shí)，提高患者呼吸機(jī)同步性的方法是切換到另一種模式。在壓力目標(biāo)模式下，一旦吸氣閥打開，呼吸機(jī)允許氣體吸氣流動(dòng)（成分基于設(shè)定的FiO），直到達(dá)到目標(biāo)壓力（壓力設(shè)定，體積取決于）。當(dāng)呼氣閥打開時(shí)，死腔和肺泡氣體從肺部排出，直到需要的PEEP。到達(dá)閥門關(guān)閉點(diǎn)。對(duì)于肺順應(yīng)性差或氣道阻力高的患者，這些壓力很快就會(huì)達(dá)到，從而導(dǎo)致潮氣量降低。當(dāng)吸氣閥以容積目標(biāo)模式打開時(shí)，吸氣氣體流動(dòng)直到達(dá)到設(shè)定的潮氣量，然后氣體流出，直到達(dá)到所需的PEEP。在這種模式下，肺順應(yīng)性差的患者可能會(huì)出現(xiàn)高峰值和平臺(tái)壓。在復(fù)蘇的早期階段，患者通常需要深度鎮(zhèn)靜，有時(shí)需要持續(xù)的神經(jīng)肌肉阻滯，以便有足夠的呼氣時(shí)間來實(shí)現(xiàn)充分的呼氣。在這個(gè)早期階段，作者建議大家熟悉一種機(jī)械通氣模式，最常見的是容積定向模式。呼吸頻率，吸氣：呼氣時(shí)間選擇：阻塞性肺病患者機(jī)械通氣期間最重要的原則是允許充分呼氣，防止動(dòng)態(tài)過度充氣。這是最好而且最容易實(shí)現(xiàn)的方法是從低呼吸頻率（如6到10）開始，因?yàn)槊糠昼姼俚奈鼩庖馕吨颊弑仨氃诒粍?dòng)呼氣中花費(fèi)更多的呼吸周期。呼吸頻率低的后果當(dāng)然是換氣不足，這也可能導(dǎo)致呼吸性酸中毒。一般來說，高碳酸血癥的耐受性很好，只要患者的血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定或不屬于高危人群，如懷孕、顱內(nèi)高壓或肺動(dòng)脈高壓患者，則允許允許高碳酸血癥，pH值目標(biāo)應(yīng)大于7.20高血壓。與直覺相反,提供足夠的呼氣將有助于改善通氣，減少死腔分?jǐn)?shù)，限制呼吸堆積，過度充氣和自主PEEP。雖然降低呼吸頻率是延長(zhǎng)呼氣時(shí)間的最重要和第一個(gè)干預(yù)措施，但也可以通過減少吸入所需的時(shí)間來增加。這是通過增加吸氣流速來實(shí)現(xiàn)的，允許呼吸機(jī)更快地提供設(shè)定的潮氣量。這種增加呼氣時(shí)間的方法是有限的，因?yàn)榱魉俚脑黾訒?huì)引起更高的吸氣壓力，從而觸發(fā)呼吸機(jī)的峰值壓力報(bào)警系統(tǒng)。提高峰值壓力警報(bào)觸發(fā)可能是有幫助的，但如果操作不當(dāng)，可能會(huì)對(duì)患者造成損傷，應(yīng)該留給那些在機(jī)械通氣方面有豐富經(jīng)驗(yàn)或受過訓(xùn)練的人，以及在更基本的干預(yù)措施（如降低呼吸頻率、麻痹和允許性高碳酸血癥）失敗后使用。潮氣量選擇：盡管呼吸頻率較低，但較高的潮氣量可用于保持分鐘的通氣量。雖然肺保護(hù)潮氣量為每公斤6至8毫升理想體重是防止呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)潮氣量目標(biāo)，但偶爾必須違反這一規(guī)則以保持足夠的血液pH值。最近有一些數(shù)據(jù)表明，這種策略對(duì)沒有ARDS的患者是安全的，盡管其他數(shù)據(jù)是沖突。潮汐呼氣量和呼氣時(shí)間是密切相關(guān)的，任何額外的吸入量都必須呼出，潮氣量的增加可能會(huì)導(dǎo)致在任何給定呼氣時(shí)間內(nèi)空氣滯留。潮氣量的任何增加都應(yīng)重新評(píng)估空氣滯留。慢性阻塞性肺病（COPD）患者的肺實(shí)質(zhì)破壞導(dǎo)致肺順應(yīng)性增強(qiáng)，潮氣量增加是可以耐受的。然而，對(duì)于支氣管痙攣繼發(fā)的固定性阻塞和粘液塞繼發(fā)的局部氣流分布的哮喘患者，潮氣量增加可能導(dǎo)致氣胸和氣壓傷。如果在保持恒定或增加呼氣時(shí)間的同時(shí)增加潮氣量，則必須增加吸氣流速。高吸氣流量使峰值壓力警報(bào)更可能。波形和氣道壓力：阻塞性肺病患者機(jī)械通氣的第二個(gè)原則是監(jiān)測(cè)血流波形和氣道壓力，以評(píng)估空氣潴留和自主呼氣。要監(jiān)測(cè)的最重要的呼吸機(jī)波形是流量波形（圖2）。這個(gè)波形給出了呼吸氣體呼出量的整體評(píng)估。當(dāng)氣流波形的呼氣肢體在下一次呼吸前恢復(fù)到基線時(shí)，患者已充分呼出潮氣量。如果下一次呼吸在波形到達(dá)基線之前開始，就有殘余的肺氣體沒有呼出，這會(huì)導(dǎo)致動(dòng)態(tài)的過度充氣。因此，啟動(dòng)和監(jiān)測(cè)阻塞性肺病患者機(jī)械通氣的一種方法是從低呼吸頻率開始（例如，每分鐘呼吸6次），以允許氣流波形的呼氣肢體回到基線，并緩慢增加呼吸頻率，直到出現(xiàn)呼吸疊加，然后將呼吸頻率降低一次。這樣做需要病人以呼吸機(jī)設(shè)定的速率被動(dòng)呼吸，不觸發(fā)呼吸，通常是通過深度鎮(zhèn)靜和麻痹來實(shí)現(xiàn)的。隨著支氣管痙攣和阻塞的緩解，只要不發(fā)生空氣潴留，呼吸頻率就可以增加。當(dāng)懷疑自主PEEP時(shí)，應(yīng)檢查流量波形，因?yàn)榭諝鉁羰亲钣锌赡艿淖锟準(zhǔn)住Ｕ缦惹巴扑]的在復(fù)蘇早期使用容量靶向模式，作者關(guān)注與該模式相關(guān)的氣道壓力。壓力定向模式可以成功使用，但需要更高的警惕性。在容積靶向模式下，呼吸機(jī)提供一個(gè)設(shè)定的潮氣量，氣道壓力取決于肺系統(tǒng)的阻力和順應(yīng)性。在氣道開口處測(cè)得的壓力可分為克服氣道阻力的壓力和克服肺和胸壁彈性的壓力（圖3）。除少數(shù)例外，峰值壓力代表克服阻力（如支氣管痙攣、氣道水腫）和彈性力（如僵硬的肺或胸壁）所需的總壓力，而平臺(tái)壓力僅代表彈性力的貢獻(xiàn)，因?yàn)樗窃跊]有氣流的情況下測(cè)得的。阻塞性肺病患者由于支氣管痙攣和氣流阻塞的阻力，常出現(xiàn)高峰值壓力。在不使用呼吸機(jī)進(jìn)行任何操作的情況下，持續(xù)評(píng)估最大吸氣壓力，因?yàn)樗俏鼩饨Y(jié)束時(shí)在氣道開口處讀取的壓力（通常<30cmH2O，根據(jù)機(jī)構(gòu)協(xié)議設(shè)置高壓警報(bào)，通常為40–60cmH2O）。當(dāng)遇到高峰值壓力時(shí)，必須測(cè)量平臺(tái)壓力，看它是否超過小于30cmH2O的目標(biāo)壓力。平臺(tái)壓力是通過對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行吸氣保持來確定的，呼吸機(jī)在吸氣結(jié)束時(shí)關(guān)閉吸氣閥，并在沒有氣流的情況下使壓力與肺泡平衡。有動(dòng)態(tài)過度充氣和明顯的自主通氣的病人會(huì)有高峰值和平臺(tái)壓，并且有氣胸的危險(xiǎn)，這就是為什么機(jī)械通氣在哮喘患者中是危險(xiǎn)的。雖然峰值壓力大于50和平臺(tái)壓力大于30與氣壓創(chuàng)傷有關(guān)，但這些不太可能代表閾值，風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨著增加而增加壓力。升高峰值壓力只有在平臺(tái)壓升高的癥狀下才有氣壓損傷的危險(xiǎn)。當(dāng)平臺(tái)壓升高時(shí)，必須評(píng)估降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的因素，通常是阻塞性肺病的自主呼吸機(jī)和空氣潴留（表2）。自主呼氣是通過對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行呼氣保持來測(cè)量的，呼吸機(jī)關(guān)閉呼氣閥，使壓力與靜止的肺泡平衡。在有自主PEEP的情況下，測(cè)得的總壓力將高于設(shè)定的PEEP（圖4）。由于局部阻塞，自主PEEP可能被嚴(yán)重低估，這在支氣管痙攣患者中最為明顯。與肺氣腫和慢性阻塞性肺病患者相比，哮喘患者肺順應(yīng)性正?；蚪档?，而動(dòng)態(tài)氣道塌陷和肺順應(yīng)性增加。如果肺單位的自主PEEP超過了阻礙氣體流出所需的壓力，則壓力不會(huì)反映在氣道開口處，從而低估了總PEEP。對(duì)于有明顯自閉PEEP的阻塞性肺病，外用PEEP可降低觸發(fā)呼吸機(jī)所需的閾值壓力，從而減少呼吸功，但它是一把雙刃劍。外施PEEP大于此閾值將加重動(dòng)態(tài)惡性通貨膨脹，增加氣胸風(fēng)險(xiǎn)。大于這個(gè)閾值的外施PEEP會(huì)使動(dòng)態(tài)過度膨脹惡化，增加氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。在阻塞性肺病繼發(fā)呼吸衰竭的患者中，無論是有創(chuàng)性還是無創(chuàng)性PEEP的風(fēng)險(xiǎn)。人們提出了“呼吸瀑布”的類比來概念化應(yīng)用PEEP的這種效果。在這種情況下，流過瀑布的水代表自主呼氣或呼氣時(shí)從肺泡中沿其壓力梯度流出，而瀑布下的水池則代表應(yīng)用的PEEP。只要上游壓力（自主PEEP）高于下游壓力（APPLEDPEEP），就不會(huì)增加PEEP對(duì)惡性通貨膨脹的影響，就像在瀑布下面的水池的高度達(dá)到上面的水的高度之前不會(huì)有任何效果一樣。然而，通過提高較低的水池，池之間的電位（壓力）差減小。這就降低了必須由肌肉產(chǎn)生的負(fù)壓來完成呼吸機(jī)觸發(fā)，減少了呼吸功，降低了無效觸發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)警報(bào)在阻塞性肺病患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到峰值壓力警報(bào)。當(dāng)呼吸機(jī)在呼吸超過預(yù)設(shè)的最大值時(shí)，呼吸機(jī)感應(yīng)到峰值壓力時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)這些警報(bào)。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)，這些最大值是由方案設(shè)定的，通常不會(huì)由醫(yī)生直接命令，除非要求偏離方案。在高峰值壓力和正常平臺(tái)壓力的設(shè)置下，人們可以合理地假設(shè)警報(bào)沒有什么影響，因?yàn)樗鼈兪菤獾雷枇Φ慕Y(jié)果，不會(huì)傳遞到肺實(shí)質(zhì)。然而，事實(shí)并非如此，“警報(bào)”有點(diǎn)用詞不當(dāng)，因?yàn)楫?dāng)達(dá)到警報(bào)的壓力閾值時(shí)，呼吸機(jī)充當(dāng)一個(gè)彈出閥，停止呼吸，這導(dǎo)致即使在容量控制模式下，潮氣量也低于設(shè)定的量，有時(shí)會(huì)嚴(yán)重降低分鐘通氣量。不穩(wěn)定患者的峰值壓力警報(bào)應(yīng)導(dǎo)致呼吸機(jī)斷開和患者手部通氣。在呼吸機(jī)上對(duì)穩(wěn)定的病人進(jìn)行故障排除，首先觀察實(shí)際輸送的潮氣量，然后測(cè)量平臺(tái)壓力以產(chǎn)生差異。高峰值和平臺(tái)壓的原因是降低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的因素，而導(dǎo)致氣流阻力增加的因素只會(huì)升高峰值壓力（見表2）。如果峰值壓力警報(bào)持續(xù)存在，盡管考慮了這種差異并處理了可修改的原因，最重要的是自主PEEP，那么峰值壓力警報(bào)設(shè)置可能會(huì)增加，接受這可能會(huì)增加氣壓創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低的情況下。增加峰值壓力警報(bào)可能會(huì)有所幫助，但如果操作不當(dāng)，即順應(yīng)性降低是峰值壓力升高的原因（平臺(tái)壓力升高），則可能會(huì)對(duì)患者造成損傷。所有接受機(jī)械通氣治療的病人都應(yīng)進(jìn)行連續(xù)波形腦血流圖監(jiān)測(cè)。然而，阻塞性肺病患者通常有較高的死腔分?jǐn)?shù)，而潮氣末二氧化碳通常會(huì)低估PaCO（圖5）。病例1：一名56歲的婦女因呼吸窘迫被緊急醫(yī)療服務(wù)（EMS）送到急診室。病人有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病病史，在過去的5天里，她的痰有變化，咳嗽加劇。在過去的3天里，她已經(jīng)停止使用霧化支氣管擴(kuò)張劑，并且一直在增加劑量從基線值2升/分鐘到6升/分鐘。胸片顯示右上葉肺野過度擴(kuò)張，橫膈膜變平，間質(zhì)浸潤(rùn)。獲得靜脈血?dú)?，顯示PCO2

88的pH值為7.25。檢查時(shí)，病人心跳過速，張口呼吸。如何管理這個(gè)病人：在這些病人中，高流量氧療可能有一定作用，但在本文撰寫之時(shí)，數(shù)據(jù)還缺乏。作者的策略是在這些呼吸停止即將停止的患者中從BiPAP開始，因?yàn)楹粑∪庑枰⒓吹膸椭Ｎ覀儚?次PEEP和5次IPAP開始，讓患者適應(yīng)面膜。大多數(shù)BiPAP早期的失敗是由于面具的不耐受性；所以開始低劑量快速滴定可以避免早期失敗。當(dāng)病人不能忍受口罩，有3種選擇。第一種選擇是改用高流量氧療。當(dāng)這樣做時(shí)，作者從HFNC系統(tǒng)的100%FIO和大約50%的最大流量開始，將流量增加5到10分鐘，達(dá)到最大容許流量，同時(shí)調(diào)整FiOto，使血氧飽和度保持在88%和93%之間。第二種選擇是給予藥物，以允許面膜耐受。我們更喜歡右美托咪定或氯胺酮而不是苯二氮卓類。第三種選擇是插管和機(jī)械通氣。每種策略都有其優(yōu)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)，需要權(quán)衡。作者的策略是從NIPPV開始，滴定到更高的壓力，同時(shí)檢查血?dú)庖垣@得基線Pa/vCO2，并放置一個(gè)內(nèi)聯(lián)波形電容圖。為了增加通氣，必須增加IPAP和EPAP之間的坡度。EPAP有助于抵消自主PEEP，面罩密封通常維持在約20cmH2O。如果患者不能耐受面罩，則進(jìn)行HFNC試驗(yàn)是合理的。如果病人確實(shí)失敗，需要插管，大劑量芬太尼和異丙酚會(huì)同步啟動(dòng)。最初以輔助控制/容積控制模式開始，100%FiO（脈搏血氧飽和度快速脫機(jī)），PEEP5，潮氣量6-8毫升/千克預(yù)測(cè)體重，速率6-8。對(duì)氣流波形進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以確保沒有空氣滯留，如果沒有空氣，呼吸頻率會(huì)逐漸增加。接著是連續(xù)的血?dú)夥治?。病?：一位有哮喘病史的26歲女性，因呼吸衰竭而通過救護(hù)車送到急診室就診。患者服用慢性類固醇和長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑治療中度持續(xù)性哮喘，過去從未需要插管。病人很難掩蓋通氣，阻塞需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。病人到達(dá)時(shí)要插管，以防心肺驟停。如何管理這個(gè)病人：第一要?jiǎng)?wù)是病人呼吸機(jī)同步。應(yīng)立即開始大劑量芬太尼和異丙酚輸注。作者傾向于對(duì)單純性哮喘呼吸衰竭患者從一開始就進(jìn)行神經(jīng)肌肉阻滯。順式阿曲庫(kù)銨是神經(jīng)肌肉阻滯劑的首選，如果連續(xù)輸注，其消除不會(huì)因腎或肝功能不全而改變。將患者置于呼吸機(jī)上的輔助控制/容量控制模式。初始潮氣量為6ml/kg預(yù)測(cè)體重，