踝關(guān)節(jié)骨折教案

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)學(xué)院教案課程名稱 ：踝關(guān)節(jié)骨折第次課年月日教師姓名職稱教研室骨科教學(xué)時(shí)數(shù)學(xué)時(shí)授課題目踝關(guān)節(jié)骨折教學(xué)對(duì)象授課地點(diǎn)示教室教學(xué)方式幻燈片結(jié)合病例討論本課的重點(diǎn)、難點(diǎn)：踝關(guān)節(jié)骨折的定義踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)踝關(guān)節(jié)骨折常用分型踝關(guān)節(jié)手術(shù)治療的適應(yīng)證，有哪些常用手術(shù)方式及各自應(yīng)用要點(diǎn)踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)要求本次課應(yīng)用的教具：采用電腦+投影儀，多媒體幻燈片授課主要教學(xué)內(nèi)容：（可另附頁(yè)）解剖踝部的骨和關(guān)節(jié)包括脛骨、腓骨下端。一、踝部的骨和關(guān)節(jié)1.脛骨遠(yuǎn)端稍膨大，其內(nèi)下方的突起稱內(nèi)踝。下端的下面和內(nèi)踝的外側(cè)面有關(guān)節(jié)面與距骨相關(guān)節(jié)。下端的外側(cè)面有腓切跡與腓骨相接。內(nèi)踝可在體表觸及（圖8-1）。2.腓骨遠(yuǎn)端膨大形成外踝。其內(nèi)側(cè)有外踝關(guān)節(jié)面，與距骨相關(guān)節(jié)。外踝都可在體表觸及（圖8-1）。3.踝關(guān)節(jié)亦稱距小腿關(guān)節(jié)，由脛、腓骨的遠(yuǎn)端與距骨滑車(chē)構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面的周?chē)?，兩?cè)有韌帶增厚加強(qiáng)。內(nèi)側(cè)有內(nèi)側(cè)韌帶（或稱三角韌帶），為堅(jiān)韌的三角形纖維索，起自內(nèi)踝尖，向下止于足舟骨、距骨和跟骨。外側(cè)韌帶由三條獨(dú)立的韌帶組成，前為距腓前韌帶，中為跟腓韌帶，后為距腓后韌帶，三條韌帶均起自外踝，分別向前、向下和向后內(nèi)止于距骨及跟骨，均較薄弱。二、踝管踝后區(qū)的深筋膜在內(nèi)踝和跟結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面之間的部位增厚，形成屈肌支持帶。此韌帶與跟骨內(nèi)側(cè)面及內(nèi)踝共同圍成一管道稱踝管。支持帶向深面發(fā)出3個(gè)纖維隔，將踝管分隔成4個(gè)通道。其內(nèi)通過(guò)的結(jié)構(gòu)由前向后依次為:①脛骨后肌腱及其腱鞘;②趾長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘;③脛后動(dòng)、靜脈和脛神經(jīng);④長(zhǎng)屈肌腱及其腱鞘(圖8-6)。發(fā)病機(jī)制踝關(guān)節(jié)由內(nèi)踝、外踝、距骨以及聯(lián)結(jié)內(nèi)外踝和距骨之間的韌帶組成，是一個(gè)復(fù)雜的鉸鏈結(jié)構(gòu)，骨性和軟組織結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能起著至關(guān)重要的作用。踝關(guān)節(jié)也是一個(gè)負(fù)重關(guān)節(jié)，在正常步態(tài)的某一階段，踝關(guān)節(jié)須承受1.5倍個(gè)體體重的壓力，于高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)中，踝關(guān)節(jié)需承受的負(fù)擔(dān)甚至超過(guò)體重的5.5倍。另外，正常行走時(shí)需要踝關(guān)節(jié)能夠背伸、跖屈、內(nèi)外翻并適應(yīng)一定的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，這使得踝關(guān)節(jié)無(wú)論在背伸還是跖屈狀態(tài)時(shí)都不處于絕對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，容易受到傷害。由于踝關(guān)節(jié)損傷屬于關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，踝關(guān)節(jié)骨折可同時(shí)造成脛腓骨遠(yuǎn)端之間以及其與距骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系紊亂，造成關(guān)節(jié)半脫位，所以將踝關(guān)節(jié)骨折脫位放在一起討論。由于絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位是在足處于旋前或旋后位時(shí)身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)引起的臨床表現(xiàn)及診斷踝關(guān)節(jié)外傷后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現(xiàn)瘀癍、青紫，不敢活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，不能行走。檢查可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)踝或外踝有明顯壓痛，并可有骨擦音。X線檢查應(yīng)拍攝踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位和踝穴位片。根據(jù)外傷史、踝部疼痛腫脹畸形及X線表現(xiàn)診斷骨折并不困難。但在踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)，有時(shí)會(huì)發(fā)生腓骨頸高位骨折，應(yīng)注意檢查，避免漏診。對(duì)于高位的外踝或腓骨骨折，應(yīng)注意評(píng)價(jià)下脛腓關(guān)節(jié)損傷的可能。另外，需注意檢查其他合并損傷，如周?chē)g帶損傷，腓骨肌腱、跟腱、脛后肌腱等損傷，距骨骨軟骨損傷，神經(jīng)和血管損傷等。骨折分型Lauge-Hansen分型是目前基于這種損傷機(jī)制的最佳分型（圖2），分為以下4型：旋后外旋型骨折，最為常見(jiàn)，可分為4個(gè)階段。第一階段為下脛腓前韌帶的撕裂。由于外旋暴力的繼續(xù)，造成腓骨遠(yuǎn)端的螺旋形骨折，在側(cè)位X線上，其骨折線由前下向后上走行。第三階段造成下脛腓后韌帶斷裂或后踝骨折。最后造成內(nèi)踝橫行骨折或三角韌帶深層斷裂旋前外旋型骨折，也分為4個(gè)階段，由于受傷時(shí)足處于旋前狀態(tài)，所以內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)最先遭到破壞。與旋后外旋型骨折不同的是，腓骨骨折的位置更高，多發(fā)生在下脛腓聯(lián)合的近端，從側(cè)位X線上看，腓骨的骨折線由前上向后下走行。旋后內(nèi)收型骨折，足處于旋后位時(shí)受到內(nèi)翻暴力，腓骨先折斷或外側(cè)韌帶斷裂繼而距骨撞擊內(nèi)踝造成內(nèi)踝斜形骨折，往往合并脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)穹窿壓縮骨折。旋前外展型骨折，受傷時(shí)足處于旋前位，故首先是內(nèi)踝橫行撕脫骨折，繼而造成位于下脛腓前、后聯(lián)合近端的腓骨骨折，由于腓骨受到的是外翻的折彎力，所以腓骨多為帶有蝶形骨片的粉碎骨折。Danis-Weber從病理解剖學(xué)方面，根據(jù)腓骨骨折的位置與下脛腓聯(lián)合的相對(duì)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型（圖2）。該分型對(duì)于判斷術(shù)中是否需要固定下脛腓聯(lián)合（或后踝）有一定的幫助。A型：外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面下方，可為腓骨骨折或外側(cè)韌帶損傷。內(nèi)踝多為斜形骨折，有時(shí)伴有脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)穹窿壓縮骨折。此型多對(duì)應(yīng)于Lauge-Hansen分型中的旋后內(nèi)收型骨折。B型：外踝骨折線位于下脛腓聯(lián)合平面處，內(nèi)踝為撕脫骨折或三角韌帶損傷。伴或不伴有下脛腓聯(lián)合損傷，骨間膜完整。腓骨骨折可為短螺旋形或橫行粉碎骨折。此型多對(duì)應(yīng)于Lauge-Hansen分型中的旋后外旋型或旋前外展型骨折。C型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合平面上方，合并下脛腓聯(lián)合及骨間膜的損傷，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)多為內(nèi)踝橫行撕脫骨折或三角韌帶深層撕裂腓骨骨折的位置越高，骨折越不穩(wěn)定，也越容易被誤診為單純的內(nèi)踝或三角韌帶深層損傷。。C型骨折存在下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)，手術(shù)中需要穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合。此型多對(duì)應(yīng)于Lauge-Hansen分型中的旋前外旋型。治療方法，手術(shù)治療適應(yīng)癥由于踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖復(fù)位與否決定了患者踝關(guān)節(jié)的功能預(yù)后。所以，絕大多數(shù)移位明顯的、或不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折，如：關(guān)節(jié)面臺(tái)階大于1mm，內(nèi)側(cè)踝穴或下脛腓間隙明顯增寬者，需要接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，復(fù)位良好且堅(jiān)強(qiáng)固定的踝關(guān)節(jié)可以使患者得以早期功能鍛煉，從而獲得良好的療效。不過(guò)，對(duì)于沒(méi)有移位且穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折仍可采取保守治療，如無(wú)明顯移位的單純外踝骨折且踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙沒(méi)有增大者（旋后外旋型II度骨折），可經(jīng)石膏或支具固定6周后，逐漸進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，以及在患者可承受范圍內(nèi)開(kāi)始部分負(fù)重，直至十二周后完全負(fù)重行走。對(duì)于有手術(shù)禁忌征或相對(duì)手術(shù)禁忌征的患者，如嚴(yán)重糖尿病患者，合并嚴(yán)重心肺功能障礙或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病的老年患者等，即便骨折有明顯移位，也可考慮在麻醉下手法解剖復(fù)位，復(fù)位時(shí)根據(jù)X線片表現(xiàn)，分析判斷骨折分型，根據(jù)Lauge-Hansen的分型特點(diǎn)，利用逆損傷原理進(jìn)行復(fù)位，然后用塑形良好的短腿管型石膏固定，8周后改成支具或行走靴，同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉和部分負(fù)重，一般12周后可逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重。對(duì)采取非手術(shù)治療的病例，在保守治療期間應(yīng)定期隨訪X線片，如發(fā)現(xiàn)骨折明顯移位或關(guān)節(jié)間隙明顯異常，應(yīng)考慮手術(shù)治療。另外，如遇踝關(guān)節(jié)骨折畸形嚴(yán)重的病例，需仔細(xì)檢查患足末梢血運(yùn)和皮膚感覺(jué)，如有異常，應(yīng)及時(shí)手法臨時(shí)復(fù)位和固定關(guān)節(jié)以免造成血管神經(jīng)進(jìn)一步損傷，加劇血管神經(jīng)危象，避免踝關(guān)節(jié)周?chē)つw軟組織受壓壞死。需要注意的是，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)骨折脫位如不能在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)，后續(xù)腫脹會(huì)導(dǎo)致局部軟組織血運(yùn)進(jìn)一步受損，甚至出現(xiàn)張力性水泡，此時(shí)手術(shù)會(huì)造成切口處皮膚不愈合或切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，需通過(guò)患肢抬高、局部冷敷、以及加壓包扎來(lái)幫助患肢消腫，待踝關(guān)節(jié)周?chē)つw出現(xiàn)皺紋癥后再行手術(shù)。常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理踝關(guān)節(jié)骨折脫位的并發(fā)癥包括術(shù)后淺表或深部感染，急慢性骨筋膜室綜合征，固定丟失、骨折再移位，以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。（1）感染：開(kāi)放性踝骨折內(nèi)固定術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)比較高，但如果早期積極清創(chuàng)內(nèi)固定結(jié)合合理使用抗生素，可以使此類(lèi)骨折的術(shù)后感染率達(dá)到可控范圍。淺表感染可以通過(guò)換藥和藥敏抗生素的使用得到治療，一旦確認(rèn)有術(shù)后踝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，需要積極進(jìn)行清創(chuàng)和深部細(xì)菌培養(yǎng)，先使用經(jīng)驗(yàn)抗生素，而后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥，同時(shí)使用含負(fù)壓吸引裝置的敷料覆蓋傷口，待感染控制后關(guān)閉傷口。如果傷口無(wú)法閉合，則需通過(guò)皮瓣轉(zhuǎn)移等顯微外科手段覆蓋傷口。（2）骨筋膜室綜合征：容易發(fā)生在少數(shù)高能量損傷的踝關(guān)節(jié)骨折脫位病例中。小腿后深室是最常累及的筋膜室。在腫脹嚴(yán)重的病例中需要警惕這一并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)5P癥狀，特別是處于患肢石膏固定中時(shí)極易被漏診，如患者主訴足踝部劇烈疼痛，被動(dòng)牽拉足趾疼痛加劇等，應(yīng)打開(kāi)石膏檢查，癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)切開(kāi)減壓。（3）骨折移位：常見(jiàn)于保守治療的病例，因損傷亞急性期腫脹消退，石膏松動(dòng)可導(dǎo)致骨折再移位。定期隨訪X線片是預(yù)防和及時(shí)處置此類(lèi)并發(fā)癥的唯一手段。內(nèi)固定治療不當(dāng)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、過(guò)早負(fù)重等可能造成術(shù)后骨折再移位，如移位嚴(yán)重，需要手術(shù)翻修處理。（4）畸形愈合：沒(méi)有及時(shí)處理的移位性關(guān)節(jié)骨折會(huì)演變成踝關(guān)節(jié)畸形愈合，后期必然發(fā)生程度不等的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)尚未轉(zhuǎn)歸至明踝關(guān)節(jié)炎的病例，可嘗試切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，重新恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)。此舉有可能挽救關(guān)節(jié)功能或延緩發(fā)生嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)炎的時(shí)間，但因陳舊性骨折脫位的手術(shù)困難，療效有一定的不確定性，部分病例術(shù)后仍可能較快演變?yōu)閯?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此要在術(shù)前和病人充分溝通。（5）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：嚴(yán)重創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎的患者踝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛，甚至失去日常行走活動(dòng)能力，需要手術(shù)治療。目前治療踝關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)是踝關(guān)節(jié)融合，可以有效緩解疼痛。但踝關(guān)節(jié)融合導(dǎo)致相鄰關(guān)節(jié)應(yīng)力增加，相鄰關(guān)節(jié)退變，嚴(yán)重者出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛，功能障礙。踝關(guān)節(jié)置換能夠保留一定程度的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，消除或減輕踝關(guān)節(jié)疼痛。隨著人工踝關(guān)節(jié)產(chǎn)品和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)置換的使用壽命不斷延長(zhǎng)，使其逐漸部分成為踝關(guān)節(jié)融合的替代方案?？祻?fù)踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后康復(fù)計(jì)劃1期（0～2周）1.術(shù)后1～3天，開(kāi)始主動(dòng)和被動(dòng)屈伸活動(dòng)足趾。每次5分鐘，每天4～5次。2.術(shù)后1～3天，開(kāi)始股四頭肌收縮練習(xí)。每組20次，休息1分鐘后，開(kāi)始第二組，持續(xù)2～4組，直到感覺(jué)疲勞為止。每天2～3次。還可行直腿抬高練習(xí)，向上直腿抬高，使股四頭肌收縮。向內(nèi)、外的抬腿，使內(nèi)收肌和外展肌得到鍛煉。每組20次，休息1分鐘后，開(kāi)始第二組，持續(xù)2～4組。每天2～3次。3.術(shù)后1周，開(kāi)始膝關(guān)節(jié)伸、屈活動(dòng)。每次15～20分鐘，每天2～3次。4.抗阻力伸屈膝練習(xí)。2期（2～4周）1.內(nèi)固定穩(wěn)定者，去除石膏。2.主動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。3.被動(dòng)練習(xí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。3期（4～8周）1.踝關(guān)節(jié)負(fù)重。2.抗阻力踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。3.踏板練習(xí)。4期（8～12周）1.踝關(guān)節(jié)和下肢肌力練習(xí)：半蹲練習(xí)、提踵練習(xí)、上下臺(tái)階練習(xí)2.保護(hù)下完全下蹲，充分恢復(fù)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度和跟腱柔韌度。每次3～5分鐘，每日2～3次。5期（12周）1.行走練習(xí)，由慢到快。2.可逐漸參加各種活動(dòng)。本次課小結(jié)要點(diǎn)1.踝關(guān)節(jié)亦稱距小腿關(guān)節(jié)，由脛、腓骨的遠(yuǎn)端與距骨滑車(chē)構(gòu)成。2.絕大多數(shù)踝關(guān)節(jié)骨折脫位是在足處于旋前或旋后位時(shí)身體發(fā)生扭轉(zhuǎn)引起的。3.踝關(guān)節(jié)外傷后踝部疼痛、腫脹，皮下可出現(xiàn)瘀癍、青