胡希恕講桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯臨癥應(yīng)用

胡希恕講桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯臨癥應(yīng)用師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，他說診察寸口脈，就是橈骨動脈了，遲而澀，遲是寒，澀是血不足。這診寸口知道這個人啊有寒而血不足。趺陽脈微而遲，診趺陽脈是看他的胃，微則為氣，就是胃氣虛，所以脈微，遲則為寒。寒氣不足，就是概括上邊寸口脈和趺陽脈說的。寒氣不足，寒，有寒，氣就是胃氣不足，還有一個血不足，它就是概括寸口脈和趺陽脈而言是寒氣不足。它是三個意思，寒、胃氣不足、血不足。那么認(rèn)為這樣子，血不足是營衛(wèi)不利。手足逆冷則營衛(wèi)不利，他又有寒、胃虛、血又不足，當(dāng)然要四肢厥冷，這個血達(dá)不到四末，所以手足逆冷。那么手足逆冷說明什么呢，就是營衛(wèi)不利。營衛(wèi)不利于外，那么這個津液整個在里頭而為水，所以腹?jié)M脅鳴相逐。腹?jié)M脅鳴相逐，肚子脹滿，脅鳴，它是往上沖了，相逐就是寒和水氣相逐，要不這相逐是什么道理。手足逆冷，營衛(wèi)不利于外，造成手足逆冷，而寒水之氣相搏于里，造成腹?jié)M脅鳴相逐而氣轉(zhuǎn)膀胱。氣轉(zhuǎn)膀胱，就說明這個他不是下輸膀胱，氣轉(zhuǎn)膀胱就是氣在小腹與上腹，在這個地方時上時下的意思，主要的是營衛(wèi)虛竭了。榮衛(wèi)俱勞，營衛(wèi)俱虛竭的意思，這個勞就是虛勞那個勞。陽氣不通即身冷，陽氣指著胃說的，胃氣不行所以身冷。陰氣不通即骨疼，血凝滯不通，所以骨疼，這是古人的一種看法。身冷、骨疼是個表證，他說身之所以冷，骨之所以疼，這都是由于營衛(wèi)之氣不利，不利就是外邊還是有外邪了。陽前通則惡寒，陽前通這句話很不好解釋，陽通照理說不應(yīng)該惡寒了，這個尤在涇解釋比較好。他說陽前通，陰失去陽了，陰失去陽必然要惡寒的。他這個解釋不是沖著陽下手，陽前通，陰沒通啊，陰沒通，陰失去陽了，他不是要惡寒嗎，這是尤在涇的解釋，旁人還沒有那么解釋，我認(rèn)為他的解釋還是有道理的。陰前通則痹不仁，陰前通了，可是陽呢？越而不行，陽就是指胃氣，所以咱門講的胸痹那章就是了，陽為寒閉，他要麻痹不仁，他沒有陰，陽可是光在那呆著，滯而不行，他要麻痹不仁。必須得怎樣呢？陰陽二氣，它是相輔而行的，總得陰陽相得，其氣乃行。這個說明什么，說明治療，也就是說我們通陽就得治津液以通脈，就指著麻黃附子細(xì)辛湯這個藥說的。那么這個桂枝湯，我們講了很多了，是甘溫養(yǎng)液的藥，你要只是用桂枝去芍藥湯，他能夠通榮氣，但不能通衛(wèi)氣。他這個陰前通、陽前通都是指著用藥，你只是用麻黃附子細(xì)辛桂枝湯可以通其陽、治津液，但是更惡寒，因為陰不通，陰不通，陰失去陽，他不更惡寒嗎？你要只是用桂枝去芍藥湯調(diào)營衛(wèi)，養(yǎng)營氣，那營通而衛(wèi)不通，他要麻痹不仁，所以這個都不行。他講治療的這兩句話，就指的下邊的方子，總的講，既要通陽也要通陰，兩個方子就得一起用。這陰陽相得，其氣乃行，其氣乃行是指什么說的，寒水之氣乃散的意思。大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散，就指寒水之氣。如果這個病要是實，吃這個藥，則失氣，則出虛恭。如果這個病虛，要遺溺。名曰氣分，這個病主要的問題，由于營衛(wèi)不利造成內(nèi)有寒水。營衛(wèi)不利還是有外感的問題，所以這個診寸口，我們知道他是外邊營衛(wèi)不利，血虛有寒在里面。診趺陽又知道胃氣也虛，也是有寒，是寒氣不足這么一個問題。所以在內(nèi)因為有寒水之氣，所以腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱；在外又有表證，因為營衛(wèi)不利，身冷骨痛。那么這個里面造成的水氣病主要源于營衛(wèi)不利，所以它說氣分，這一段沖著上面的血分說的。那么這個治療，既要通陽解表，也要用桂枝調(diào)營衛(wèi)、解肌那種辦法了。他這個沒用整個桂枝湯，因為是陽氣不足了，把芍藥去了。這個虛則遺溺，名曰氣分，底下就應(yīng)該是桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之，就應(yīng)該接這個。這個《醫(yī)宗金鑒》說的是對的。下面這個氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，這是閑文，不要。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之就接著上邊的氣分，這個對的。為什么呢？因為心下堅大如盤是另一段的，是枳朮湯，是底下那段，所以這個書錯的地方也很多。不過這段文章倒好解釋，這種治療的辦法，你把文章擱在一起看就很清楚，那么我們怎么理解呢，我們根據(jù)藥物來分析，這個藥是兩個方子合起來的，一個是桂枝去芍藥湯，桂枝去芍藥湯是治氣上沖，所以上實下虛，胸滿、脈促嘛，這個腹?jié)M脅鳴說明有沖氣啊，營衛(wèi)不利用桂枝去芍藥湯是很對的。麻黃附子細(xì)辛湯是少陰病發(fā)汗的藥，麻黃附子細(xì)辛湯治水氣，所以在少陰篇里頭，它說少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者。這個少陰病一般不發(fā)熱，反發(fā)熱，而脈沉，脈沉就有水，所以用麻黃附子細(xì)辛湯，只要認(rèn)為是少陰病，非得用配合附子不可，擱細(xì)辛就去水，那么這個就是發(fā)表去水。我們從這個方劑上可以看得出來，這個方劑一方面去里頭的寒水之氣而解表，同時也調(diào)營衛(wèi)治氣沖。那么既有桂枝去芍藥方證，又有麻黃附子細(xì)辛證，所以把兩個方合起來治這個病。那么我們對這個病怎么理解呢？第一個就是胃虛，胃虛有水氣；第麻黃附子細(xì)辛湯二個有寒，虛寒在里，外邊招受外邪。所以它陷在內(nèi)里頭，有腹?jié)M脅鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱這種水氣病，外表呢又有身冷骨痛這種表證，是陷于陰證，陷于少陰病。那么怎么治啊，那么這個方劑恰好適應(yīng)這兩個方面，一方面調(diào)營衛(wèi)、養(yǎng)陰，養(yǎng)陰就是養(yǎng)血了，以桂枝湯為基礎(chǔ)；一方面也得治水、解表，讓他出汗啊，用麻黃附子細(xì)辛湯。用這個樣子來解釋，我認(rèn)為還是充分的，這個才叫氣分?？偠灾?，由于營衛(wèi)不利于外，那么營衛(wèi)之氣不行，在里頭也為水氣，所以叫氣分。這種氣分可以根據(jù)上面這個病的情況，用這個方子來治。這個方子也是表證的方子，既是表不解沒有汗，但是又有桂枝去芍藥證，氣沖胸滿這種情況，可以用這兩個方子把它合起來。你們看看底下這個解釋也可以，說七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈。蟲行皮中，表示它這個營衛(wèi)不利的厲害，這個發(fā)汗很不容易，非用大力的附子來幫助出汗不可。如蟲行皮中，咱們在傷寒論講了，是說他是久虛，老像蟲子爬似的，他出不了汗，那么他這個也是這樣子。他是虛，所以只是用麻黃是不行的，得用大力的附子，才能使他發(fā)汗。要是在辨證上說呢，四肢厥冷，身冷骨痛，這純粹少陰病的情況，所以要加附子這種法子。這一節(jié)在文章里頭不好理解，各家對陽前通則惡寒、陰前通則痹不仁的解釋都有問題，甚至就不解釋，唯獨尤在徑的解釋我覺得是比較合適的。心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳朮湯主之。這個是心下堅大如盤，就是胃停水。邊如旋盤，旋盤這個東西咱們不知道，所以上邊說如旋杯，也有后來改的覆杯，這個杯是扣著這么一大塊。這個旋盤，早先的粉磨坊他的那個叫旋盤，就是旋涼粉的那種東西，總而言之有邊棱的，所以這一段的心下堅大如盤，邊如旋盤，這個邊明顯，很像說肝硬變那種腹水，摸得話有這個有邊，有邊緣可以觸摸到，一般水是不會結(jié)成這樣，很像肝硬變的那種情況。所以枳朮湯他是去腹中水飲，而且這個水飲結(jié)的相當(dāng)厲害，可以摸到邊緣的。桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯出自《金匾要略·水氣病脈證并治第十四》,為仲景治療“氣分,心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作”證之主方。本方乃桂枝湯去苦酸微寒之芍藥,合助陽解表之麻黃附子細(xì)辛湯而成。專取辛一甘發(fā)散,溫?zé)嵬栔酚谝粻t,功搜溫陽散寒,化飲解凝,通陽利氣,宣肺解表。故陽虛感寒,風(fēng)寒痹痛,肺氣失宜,水氣互結(jié)等所變生之諸疾,均可用此方。陰水《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》：陸某，女，24歲。全身浮腫，面色蒼白，惡寒，四肢冰冷，脈象沉遲，舌苔白膩，渴不多飲。此證系陰盛陽微，水氣泛濫，病名陰水。蓋患者脾腎陽氣素虛，水濕內(nèi)蘊，脾主健運，腎主排泄，脾虛不能制水，腎虛不能化水，故水聚而成脹也。治宜消陰救陽、扶寒逐水，主以桂枝去芍藥加麻辛附子湯：桂枝3錢，麻黃2錢，甘草2錢，細(xì)辛1錢，附子2錢，生姜2錢，大棗10枚。連服2劑，藥后得微汗，四肢轉(zhuǎn)溫，惡寒已減，藥已中肯，當(dāng)乘勝再追，用前方再服1劑。惡寒已罷，小便通利，腹脹減小，脈象轉(zhuǎn)緩，陽氣亦有漸升之象，前方再服1劑。上部浮腫已消，腹脹再有減小，兩足仍浮。后以雞鳴散、實脾飲出入治愈?！菊洝俊督饏T》卷中桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯患者服藥后自述日記：這段時間以來，夜常痛醒，痛難眠，旦欲寐，手腳冷，舌苔白后，膝蓋和右腿根痛，走路困難，一蹶一拐，好痛苦。昨晚痛得幾乎睡不了，早上很困，頭很昏，但睡不了也只能起床。起床后我就開始準(zhǔn)備煎藥。我想我的痛苦是寒濕引起的疼痛，所以藥方就與去寒濕為主。我之前也服用兩濟桂枝芍藥知母湯，但效果不是太理想，我想這個跟附片有關(guān)，那是我在藥店賣到的制附片，藥效不好，所以我在網(wǎng)上買了四川的炮附片和生附片，剛好昨天收到貨，今天剛好用上。桂枝9g，生姜3片，炙甘草6g，新疆特級和田大棗5枚，麻黃6g，細(xì)辛6g，炮附子6g，生附子3g，茯苓9g，白術(shù)9g，以上十味以水7碗，先煎麻黃（按書上說，去泡沫，但我沒有發(fā)現(xiàn)有泡沫，真不知道是麻黃的問題還是現(xiàn)在的麻黃都沒有泡沫了），內(nèi)諸藥煎成一碗（本來想煮兩碗的，但沒注意時間，最后煎成一碗了），冷卻后本來想喝一點看看，沒有不適再繼續(xù)喝，但我一喝就把那一碗喝完了。喝的時候沒有發(fā)現(xiàn)有什么，就是感覺好喝，估計是紅棗放多了甜了吧。但喝完之后我開始覺得舌尖麻麻的，同時又很涼涼的，我在網(wǎng)上看了，有些網(wǎng)友說這就是中毒的癥狀。除了舌尖有感覺之外，沒有其他的反映，所以我沒有什么顧慮。再說我都痛成這樣了，大不了就中毒，但我家里有炙甘草，蜂蜜，生姜，防風(fēng)可以解毒，如果等下真感覺不行的話我弄些解毒藥來吃就行，如果實在不行，我就按120唄。說實話，我也怕中毒，因為家里只有我一個人，萬一意外我不能求救那真是麻煩，所以我的下的附子劑量很輕。我服藥之后，因為本來就很頭昏，我就坐在椅子上，閉目去感覺喝藥后的感覺，知覺得舌尖麻麻涼涼的，瞬間嘴里產(chǎn)生很多精液，我感覺非常爽，我舌抵上顎，閉目去感覺我的四肢關(guān)節(jié)。好像也找不到什么感覺，這種舌尖麻麻涼涼的感覺大概持續(xù)15分鐘這樣就慢慢消失了。由于很困，我躺下休息，聽著養(yǎng)身音樂，感覺很舒服，大概半小時，感覺睡不著，但卻覺得精神比服藥前好多了，沒那么困了，于是便起來寫下這篇日記，與大家分享。因為今天天氣回暖，所以分不清自己不覺得手腳冷是因為藥效呢還是天氣的原因?！菊洝棵耖g中醫(yī)。胡希恕講桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯臨癥應(yīng)用胡希恕講桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯臨癥應(yīng)用湯出自《金匾要略·水氣病脈證并治第十四》,師曰：寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足。趺陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒。寒氣不足，則手足逆冷；手足逆冷則營衛(wèi)不利；營衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉(zhuǎn)膀胱，榮衛(wèi)俱勞；陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疼；陽前通則惡寒，陰前通則痹不仁；陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散；實則失氣，虛則遺尿，名曰氣分。氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。桂姜草棗黃辛附子湯方桂枝三兩生姜三兩甘草二兩大棗十二枚麻黃二兩細(xì)辛二兩附于一枚（炮）右七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，分溫三服，當(dāng)汗出，如蟲行皮中，即愈。心下堅大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。枳術(shù)湯方枳實七枚白術(shù)二兩右二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯出自張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》篇，由桂枝、生姜、甘草、大棗、麻黃、附子、細(xì)辛組成，有溫陽散寒、通利氣機之功，治療水飲所致的心下堅、大如盤、邊如旋杯之“氣分”證?！皻夥?，即寒氣乘陽之虛而結(jié)于氣。”2008年8月，王男，82歲。因心悸、胸悶、氣促來診。自覺心前區(qū)有一股氣包裹，無壓痛，無胸痛，感乏力，舌絳無苔，脈沉細(xì)無力?？紤]:陽虛不運，陰氣凝布于胸中，需溫陽助運。麻黃8g附子10g細(xì)辛3g桂枝10g棗18g炙甘草20g。一劑而解，后與桂枝湯及炙甘草湯調(diào)理。是時剛好讀完《范中林六經(jīng)辯證醫(yī)案選》不久，對其中“太陽少陰證胸痹”記憶猶新。與此癥頗類(心下堅，大如盤，邊如旋杯)。桂甘姜棗麻辛附子湯證相合。然癥狀輕重有別。附：范中林先生太陽少陰證胸痹醫(yī)案太陽少陰證胸痹：陳××，女，32歲。成都某鄉(xiāng)，農(nóng)民。[病史]1976年8月，妊娠期外感，頭疼，身痛，失眠，尤以胸背疼痛、胸中滿悶為甚。因怕服藥動胎早產(chǎn)，未治療。產(chǎn)后七日，正值地震，露宿于外，病勢加劇。先后到省市數(shù)處醫(yī)院胸透，并作心電圖、超聲波等檢查，均無異常，診為“神經(jīng)官能癥”。1977年11月初來診。[初診]胸部疼痛年余，痞滿不舒，呃逆氣阻，畏寒頭昏，耳如蟬鳴，骨節(jié)酸痛，納差，多夢，行經(jīng)腹痛，淤塊甚多。舌質(zhì)偏淡，苔黃滑。此為產(chǎn)前感受外邪，產(chǎn)后血?？仗?，又受寒濕侵襲，寒凝氣滯，胸陽痹阻，清陽不升，故出現(xiàn)胸痞，頭暈、耳嗚、失眠，身痛等證，亦即俗稱之“月后寒”。法宜助陽化氣，溫經(jīng)散寒。以桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯主之。桂枝lO克炮姜30克甘草15克大棗20克麻黃10克制附片60克(久煎)遼細(xì)辛6克吳茱萸10克,三劑。[二診]上方服后胸痛減，頭暈耳鳴好轉(zhuǎn)，仍覺身痛，經(jīng)前小腹冷痛。少陰陽虛，風(fēng)寒濕郁閉未解，原方加減，兼佐活血化淤之品以調(diào)其經(jīng)血。處方：桂枝10克炮姜30克炙甘草12克麻黃10克制附片30克(久煎)吳茱萸10克血余炭30克當(dāng)歸10克囑此方服至經(jīng)行即止。[三診]上方服至四劑，月事來潮。經(jīng)色、經(jīng)量、疼痛均大有好轉(zhuǎn)，胸痛、頭暈、耳鳴、體痛、失眠、納呆亦明顯減輕。原方去炮姜、血余炭、吳茱萸，加茯苓安神滲濕之品。處方：桂枝10克生姜30克炙甘草12克大棗20克麻黃10克制附片30克(久煎)遼細(xì)辛3克茯苓15克當(dāng)歸10克。上方服十余劑后，病基本治愈。1979年7月20日追訪，近年來身體一直良好。[按語]《金匱要略·水氣病脈證并治篇》云：“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。本例并無“心下堅，大如盤”之證，又非單純水氣所作，為何移用之?因此證系真陽不足，寒濕之邪乘產(chǎn)后陽虛而逆僭清陽之位，故不必拘泥“堅”與“盤”及水氣之輕與重，亦可辨證投以本方。既解太陽之邪，又溫少陰之經(jīng)。陽氣升，氣化行，寒凝解，胸痹諸證自平?？马嵅?水飲者，少陰所主。心下者，太陽之部，心下有水氣，至于堅大如盤.是五臟之陽已竭。惟邊如旋杯狀，尚有一線之微陽。斯時欲利水，則水堅而不可破。欲行氣，則氣泄而微陽亦亡。非大劑以扶陽，則束手待斃矣......附子、姜、桂以生陽之氣，麻黃、細(xì)辛以發(fā)陽之汗，甘草、大棗以培胃脘之陽......此因寒邪內(nèi)結(jié)，陽衰而氣不化......。桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯在心肺急癥中的應(yīng)用1、肺心腎陽虛是心肺急癥的重要病機心肺同居膈上，一主血，一主氣；一主行血，一主呼吸。在生理上，它們相互為用，肺的宣發(fā)降肅降和“朝百脈”，能促進心行血之作用；反之，只有正常的血液循環(huán)，方能維持肺呼吸功能的正常進行，故有“呼出心與肺”之說。在病理上，它們相互為因，如肺臟陽氣虛衰或肺失宣肅，可影響心的行血功能，導(dǎo)致血液運行失常，出現(xiàn)胸悶、心律改變、甚則唇青、舌紫等表現(xiàn)；心陽不足可導(dǎo)致肺之宣發(fā)肅降功能減弱，使停聚的水液無以下輸膀胱，排出體外，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆之癥。此外，從心腎關(guān)系來說，心陽根于腎陽，腎陽不足，則心陽衰弱，以致水濕潴留，如腎陽虛不能蒸騰氣化，可出現(xiàn)寒水凌心射肺的病機。從臨床實際看，一些風(fēng)心病、心肌病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病等患者，在急性發(fā)作期，恒可見到心肺腎陽虛、氣機郁結(jié)、水飲內(nèi)停所致的胸悶、氣促、呼吸困難、心下堅大如杯、小便不利等癥。因此，肺心腎陽虛、上下交病是心肺急癥的重要病機。2、桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯溫陽散寒、化氣行水，善治心肺急癥桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯由桂枝去芍藥湯和麻黃附子細(xì)辛湯二方合成，前者溫振心陽、衛(wèi)陽，后者溫發(fā)里陽，兩者相協(xié)，可以通徹表里，使陽氣通行，陰凝解散，陰陽調(diào)和，氣血營衛(wèi)復(fù)常。此外，麻黃與甘草相伍，辛甘發(fā)散，善治“里水”。桂枝與附子相伍，善治心陽虛