抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)課件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

暨多重耐藥菌如何治療

知識培訓(xùn)

滕州市中心人民醫(yī)院臨床藥學(xué)

楊運(yùn)樸抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)2011年全省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作督導(dǎo)結(jié)果抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一。目前已用于呼吸科臨床的抗菌藥品種達(dá)10余種。我科去年6月住院病人中使用抗菌藥患者平均占床位數(shù)最高達(dá)90.2％左右，聯(lián)合用抗菌藥患者占90％左右，使用強(qiáng)度高達(dá)171.39?，F(xiàn)在（2月）我院住院病人中使用抗菌藥患者平均占床位數(shù)最高達(dá)78.74％左右，使用強(qiáng)度達(dá)256.2?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另據(jù)報告我國每年約20萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

給藥方案的制定

藥敏試驗的臨床意義

抗菌藥物的聯(lián)合使用

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

給藥方案的制定

藥敏試驗的臨床意義

內(nèi)科預(yù)防用藥原則

抗菌藥物的聯(lián)合使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）一、抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；抗菌藥物是指對細(xì)菌具有抑制或殺滅作用的藥物。主要用于細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體及部分原蟲等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依據(jù)的，原則上不使用抗菌藥物。

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能正確采集有關(guān)標(biāo)本，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。未獲結(jié)果前或嚴(yán)重感染，病情急迫的情況下，可根據(jù)臨床診斷推斷最可能的病原菌，選擇抗菌藥物進(jìn)行治療。一旦明確病原菌，應(yīng)根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗結(jié)果，選用合適的抗菌藥物治療。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（二）二、對輕癥社區(qū)獲得性感染或初治患者，可選用常用抗菌藥物。

對醫(yī)院獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥，必要時可以聯(lián)合用藥。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（三）三、臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物時，應(yīng)綜合考慮以下因素：患者的疾病狀況：感染嚴(yán)重程度、機(jī)體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等?？咕幬锏奶匦裕喊咕幬锏乃幮W(xué)特點(diǎn)（抗菌譜、抗菌活性和后效應(yīng)等）、藥代動力學(xué)特點(diǎn)（吸收、分布、代謝、排泄、半衰期、血藥濃度和細(xì)胞內(nèi)濃度等）以及不良反應(yīng)等。給藥途徑：輕中度感染盡量選用生物利用度高的口服制劑；重癥感染或因病情需要者可采用注射給藥。有多種藥物可供選用時，應(yīng)優(yōu)先選用價格低廉、抗菌作用獨(dú)特、窄譜、不良反應(yīng)少的抗菌藥物。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則（四）四、抗菌藥物的調(diào)整：一般感染患者用藥72小時（重癥感染48小時）后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物五、療程：一般感染在癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥2～3天，特殊感染或特殊藥物按特定療程執(zhí)行。盡早確立感染性疾病的病原診斷六、抗菌藥物應(yīng)盡量避免皮膚和粘膜局部用藥，以防耐藥產(chǎn)生。若全身用藥在局部感染灶難以達(dá)到有效濃度時，可考慮局部應(yīng)用。一般不用抗菌藥物霧化吸入作為氣道預(yù)防給藥?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則（五）七、對病情復(fù)雜的難治性感染，組織有關(guān)專業(yè)人員會診，制定給藥方案，以提高治療效果八、加強(qiáng)抗菌藥物的不良反應(yīng)監(jiān)測，認(rèn)真執(zhí)行藥物不良反應(yīng)報告制度，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時、妥善處理。遵循抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用與聯(lián)合用藥原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)給藥方案的制訂（一）根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。劑量：重癥感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎、中樞感染）抗菌藥物劑量宜較大，單純性下尿路感染應(yīng)使用較小劑量途徑：抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，中樞劑量宜較大，胸腔包裹性膿胸、眼科。青、頭孢不可局部應(yīng)用、氨基糖苷類不可滴耳抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)給藥方案的制訂（二）次數(shù)：應(yīng)該嚴(yán)格按說明書使用（重癥除外）療程：一般急性感染?？股卦隗w溫恢復(fù)正常，癥狀消失后繼續(xù)用2~3天。急性感染病程不易遷延者（如急性腸炎），病情基本控制后1~3即可停藥。G+球菌肺炎；退熱后3~5天，金葡菌肺炎療程需要稍長可停藥。G-桿菌肺炎；退熱后5~7天可停藥。尿路感染；療程3~5天，反復(fù)發(fā)作者稍延長。敗血癥；病情好轉(zhuǎn)，體溫正常7~10天后再停藥。如遇兩種抗生素對同一種細(xì)菌敏感時，則選其中便宜的。要嚴(yán)格掌握萬古霉素適應(yīng)癥，①由耐β—內(nèi)酰胺抗生素的G+球菌引起的嚴(yán)重感染。②G+球菌感染病人對β—內(nèi)酰胺抗生素嚴(yán)重過敏；③抗生素相關(guān)腸炎患者，用甲硝唑治療無效，或病情十分嚴(yán)重，并有危及生命的可能等再用該抗生素。當(dāng)一種抗菌藥物能控制感染時，盡可能不采取聯(lián)用，以減少抗菌藥物的使用強(qiáng)度。單一抗菌藥物無效時或重度感染病人，可按藥敏試驗選用兩種抗菌藥物聯(lián)用，一般不聯(lián)用三種以上的抗菌藥物?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)給藥方案的制訂（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。大環(huán)內(nèi)酯類：宜用于輕度、中度呼吸道感染、支原體及衣原體感染。喹諾酮類：多適用于尿路感染、腸道感染及輕度、中度呼吸道感染。急性感染，應(yīng)用抗生素后臨床療效如不顯著，一般在72小時應(yīng)考慮改用其他抗菌藥物。抗生素配伍要合理：兩種抗生素同時應(yīng)用，尤其要考慮有無理化、藥理等配伍禁忌。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)序貫療法(sequentialtreatment)序貫療法(sequentialtreatment)嚴(yán)重感染的病人初期需要靜滴抗生素，待病情穩(wěn)定后可改用相同口服抗生素。序貫療法目前尚無明確的定義，抗菌藥物的序貫療法通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進(jìn)行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換。同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（>50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)可提供序貫療法的藥物具有良好的生物利用度（>50%）在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效且患者具有很好的耐受性和依從性抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)序貫療法中抗感染藥物選擇根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動力學(xué)特性以及臨床療效可符合序貫療法的藥物為：氟喹諾酮類：包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等；大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素；青霉素類：氨芐西林/舒巴坦；阿莫西林/克拉維酸；頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯以及復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等，其中以氟喹酮類在臨床應(yīng)用最為廣泛，但氟喹酮類目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)降階療法感染者如病情穩(wěn)定后。可考慮更換次強(qiáng)廣譜抗生素。感染者如病情穩(wěn)定后?？煽紤]更換次強(qiáng)廣譜抗生素。

降階療法抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)藥敏試驗的臨床意義高度敏感(S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC（最低抑菌濃度）的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中度敏感(I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)－藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)住院病人致病菌株分離分布

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)鮑曼不動桿菌

鮑曼不動桿菌（Ab）是醫(yī)院感染的重要病原菌。近年來的感染在增多，且其耐藥性日益嚴(yán)重，已引起臨床和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等。Ab在醫(yī)院的環(huán)境中分布很廣且可長期存活，對危重患者和CCU及ICU中的患者威脅很大，也將此類感染稱做ICU獲得性感染。國內(nèi)耐碳青霉稀類的鮑曼不動桿菌發(fā)展很快，最近又出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在臺灣以及內(nèi)地均已出現(xiàn)，應(yīng)引起高度警惕?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)簡介

鮑曼不動桿菌為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界，屬于條件致病菌。該菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)菌血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎、手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等。對常用抗生素的耐藥率有逐年增加的趨勢，并引起臨床醫(yī)生和微生物學(xué)者的嚴(yán)重關(guān)注?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

國內(nèi)資料表明，Ab約占臨床分離的不動桿菌的70%以上。Ab對第三代和第四代頭孢菌素的耐藥率已達(dá)63.0%～89.9%。對四種氨基糖苷類（阿米卡星、慶大酶素、奈替米星、妥布霉素）和環(huán)丙沙星的耐藥率菌達(dá)96.3%。我國目前的絕大多數(shù)菌株對亞胺培南、美羅培南、頭孢。派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治療中效果較差。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)鮑曼不動桿菌為不動桿菌屬中最常見的一種革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界的水及土壤、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，為條件致病菌。該菌在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣且可以長期存活，極易造成危重患者的感染，因此常從被感染患者的血、尿、膿液及呼吸道分泌物等標(biāo)本中分離出，在非發(fā)酵菌中感染僅次于假單胞菌。本次調(diào)查結(jié)果顯示，138株鮑曼不動桿菌以痰液及支氣管吸出物標(biāo)本中檢出最多，其次為膿液及分泌物。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)科室分布以ICU最多，其次為呼吸內(nèi)科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及機(jī)體抵抗力弱的患者，以及使用各種侵入性操作和長期使用廣譜抗生素治療的患者。又因為該菌對濕熱紫外線及化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)抵抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長而不能殺滅，而抵抗力弱或有創(chuàng)傷的患者可能被從醫(yī)務(wù)人員的手或消毒不徹底的醫(yī)療器械所帶有的細(xì)菌感染的機(jī)會較多。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)病原

不動桿菌屬（Acinetobacter）分為6種：即醋酸鈣不動桿菌（A.calcoaceticus）、魯菲不動桿菌（A.lwoffi）、鮑曼不動桿菌（A.baumanii）、溶血不動桿菌（A.haemolytius）、瓊氏不動桿菌（A.junii）和約翰遜不動桿菌（A.johnsonii）?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)臨床表現(xiàn)

一、肺部感染就感染來源而言，既有外源性感染，又有內(nèi)源性感染?？谘什烤w的吸入，很可能是內(nèi)源性感染的主要發(fā)病機(jī)制。常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、氣急及血性痰等表現(xiàn)。肺部可有細(xì)濕啰音。肺部影像常呈支氣管肺炎的特點(diǎn)，亦可為大葉性或片狀浸潤陰影，偶有肺膿腫及滲出性胸膜炎表現(xiàn)。二、傷口及皮膚感染手術(shù)切口、燒傷及創(chuàng)傷的傷口，均易繼發(fā)不動桿菌皮膚感染，或與其他細(xì)菌一起造成混合感染。臨床特點(diǎn)與其他細(xì)菌所致感染并無明顯不同。多無發(fā)熱。偶可表現(xiàn)為蜂窩織炎。三、泌尿生殖系統(tǒng)感染不動桿菌可引起腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、陰道炎等，亦可呈無癥狀菌尿癥，但臨床上無法與其他細(xì)菌所致感染區(qū)別，其誘因多為留置導(dǎo)尿、膀胱造瘺等?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)臨床表現(xiàn)

四、菌血癥菌血癥為不動桿菌感染中最嚴(yán)重的臨床類型，病死率達(dá)30%以上。多為繼發(fā)于其他部位感染或靜脈導(dǎo)管術(shù)后，少數(shù)原發(fā)于輸液、包括輸注抗生素、皮質(zhì)類固醇、抗腫瘤藥物等之后。有發(fā)熱、全身中毒癥狀、皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑以及肝脾腫大等，重者有感染性休克。少數(shù)可與其他細(xì)菌形成復(fù)合菌菌血癥。五、腦膜炎腦膜炎多發(fā)于顱腦手術(shù)后。有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頸強(qiáng)直、凱爾尼格征陽性等化膿性腦膜炎表現(xiàn)。實驗室:白細(xì)胞總數(shù)正常或增多，中性粒細(xì)胞數(shù)增加.經(jīng)防污染采樣技術(shù)獲得的痰標(biāo)本，診斷價值較大。痰涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球桿菌可成為診斷的重要線索。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)藥物治療

鮑曼不動桿菌感染的治療一直是臨床上很大的難題，因為鮑曼不動桿菌極易對各種消毒劑和抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性，對重癥患者、ICU病房的患者等威脅很大。MDR-AB（多重耐藥鮑曼不動桿菌）、PDR-AB（泛耐藥鮑曼不動桿菌）、CRAB（耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌）等的廣泛傳播更是成了醫(yī)生和患者的噩夢。

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)藥物治療在院內(nèi)感染中，不動桿菌屬的感染占有較高的比例，而在院內(nèi)提取到的不動桿菌屬的菌株，絕大多數(shù)為鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌為革蘭氏陰性菌，故對萬古霉素等存在固有耐藥，對青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、四環(huán)素、第一及第二代頭孢菌素也保持著較高的耐藥率。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)藥物治療通常情況下，對鮑曼不動桿菌有較強(qiáng)作用的藥物主要有抗綠膿桿菌的青霉素類、第三和第四代頭孢菌素（主要是頭孢他啶、頭孢吡肟等）、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類抗生素復(fù)合制劑（頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、替加環(huán)素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因為近年來抗菌藥物的濫用，鮑曼不動桿菌對以上藥物的耐藥率也在不斷上升，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等耐藥率甚高，碳青霉烯類的耐藥率也有上升?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)藥物治療考慮到鮑曼不動桿菌極易對抗菌藥物耐藥，故用藥時應(yīng)聯(lián)合用藥。常用的方案有β-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類等。首選的方案為頭孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（時間差攻擊療法），也可選擇氨芐西林/舒巴坦+環(huán)丙沙星等）。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)根據(jù)目標(biāo)細(xì)菌耐藥率使用藥物（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

（二）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗用藥。

（三）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗結(jié)果選用。

（四）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%?？咕幬锱R床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)內(nèi)科預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時可能有相當(dāng)效果如，目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無功在一段時間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時作各種培養(yǎng)和藥敏試驗，并及早給予經(jīng)驗治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科預(yù)防用藥可能有效者抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)實驗室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者內(nèi)科預(yù)防用藥可能有效者抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)內(nèi)科預(yù)防用藥可能無效者臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)呼吸內(nèi)科常使用的抗菌藥物抗菌藥物主要為喹諾酮類：左氧氟沙星青霉素類：哌拉西林舒巴坦鈉、阿莫西林克拉維酸鉀等頭孢類：頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢硫脒、頭孢米諾、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉大環(huán)內(nèi)酯類：乳糖酸阿奇霉素抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥的分類及聯(lián)合使用抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類與氨基糖苷類治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對之高度耐藥者病原菌對兩者無交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動力學(xué)特性抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)不合理多藥合用的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)（抗菌藥物用后如何評估（1）用藥后一般3天要進(jìn)行療效評價。（2）用藥后7天，進(jìn)行小結(jié)。抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用盡量避免使用腎毒性抗菌藥物確有指癥時，必須調(diào)整給藥方案根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)老年患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬古霉素、氟喹酮類、萬古、去甲萬古盡可能避免應(yīng)用有明確指征時慎用，并血藥濃度監(jiān)測抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)抗菌藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分類

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)哺乳期患者抗菌藥物應(yīng)用母乳中含量<1%：青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類含量高，應(yīng)避免應(yīng)用：氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)臨床常見的不合理使用抗菌藥物的情況一、使用時間過長二、選用級別過高三、選用藥品不合理四、用法用量不合理五、單次用藥劑量過大六、聯(lián)合使用不合理七、無用藥指征八、藥品更換無指征，隨意性很大抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)管理與督察建立相應(yīng)管理與督察制度，定期檢查“抗菌藥物”使用情況我院已將“抗菌藥物”使用情況納入了醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)謝謝！抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

患者陳某，女，年齡45歲，入院診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；體溫36.2℃，白細(xì)胞2.5*109/L（參考值4~10*109/L），中性細(xì)胞比率66.3%（參考值45~77%）。

處方用藥：

氯化鈉注射液100ml靜滴，qd，（7.5-7.26，共21天）注射用氨曲南2g個案一抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1、氨曲南適用于治療敏感需氧革蘭氏陰性菌所致感染，該患者未做藥敏試驗及細(xì)菌培養(yǎng)不建議作為預(yù)防治療的藥物。2、該患者在沒有臨床用藥指征的前提下使用本藥物屬于用藥無指征。此外，該患者連續(xù)使用21天，用藥時間過長。3、根據(jù)氨曲南說明書，中重度感染每次1或2g，每8或12小時一次，該患者每天用藥次數(shù)不合理；4、應(yīng)當(dāng)首選國家基本藥物。初步點(diǎn)評：專家點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)患者王某，男，0歲1月，體重3.4kg。入院診斷：新生兒肺炎，新生兒腹瀉，新生兒黃疸；體溫：36.5℃，白細(xì)胞：15.68*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：42.34%（參考值45-77%）。

處方用藥：0.9%氯化鈉注射液2ml靜注，bid（8.25-9.4，9天）注射用鹽酸頭孢吡肟0.15g個案二抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1. 頭孢吡肟屬第四代頭孢菌素類，新生兒使用屬用藥檔次偏高；2. 頭孢吡肟說明書規(guī)定：對2月齡以下兒童使用本品應(yīng)謹(jǐn)慎；3. 該患者連續(xù)用藥9天，用藥時間過長。4. 未首選國家基本藥物。初步點(diǎn)評：專家點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

患者趙某，女，42歲。因“右腕、右上臂砍傷流血功能受限1小時”入院。入院診斷：右腕、右上臂刀砍傷。體溫：36.5℃，白細(xì)胞9.42*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率74.6%（參考值45-77%）。

處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，bid（8.21-8.24，3天）注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀3g奧硝唑氯化鈉注射液0.5g,靜滴，qd（8.21-8.27，6天）氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（8.24-8.25，1天）注射用頭孢噻吩鈉（大）2g氯化鈉注射液250ml靜滴，bid（8.25-9.1，7天）注射用頭孢噻吩鈉（大）2g個案三抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1、根據(jù)阿莫西林克拉維酸鉀說明書，成人和12歲以上兒童每次1.2g，溶于50～100ml生理鹽水，每日2～3次。該患者單次用藥劑量太大，且溶媒量偏大；2、阿莫西林鈉克拉維酸鉀與頭孢噻吩鈉均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，作用機(jī)制相同，且抗菌譜相似，不建議同時使用；3、8月24日換藥時見傷口愈合良好，無紅腫及滲液。又連用7天抗菌藥物，術(shù)后用藥時間過長。初步點(diǎn)評：專家點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)個案四患者周某，女，41歲，7月7日因“右膝部疼痛半年余”入院。入院診斷：右膝前交叉韌帶損傷，右膝半月板損傷。7月9日11:30在硬膜外麻醉下行“關(guān)節(jié)鏡探查、滑膜皺襞切除術(shù)”。體溫：36.5℃，白細(xì)胞：5.56*109/L（參考值4-10*109/L）.中性細(xì)胞比率：59.1%（參考值45-77%）。處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，術(shù)前阿莫西林鈉克拉維酸鉀3.6g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd，7.9—7.12頭孢哌酮他唑巴坦鈉3g

抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1、應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)如骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選擇第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松預(yù)防用藥，而阿莫西林鈉克拉維酸鉀屬于青霉素類，頭孢哌酮他唑巴坦鈉屬第三代頭孢菌素，該患者藥物選擇不適宜；2、根據(jù)阿莫西林鈉克拉維酸鉀說明書，成人和12歲以上兒童，每8小時一次，每次1.2g?？捎米⑸溆盟蛏睇}水配制，該患者單次用藥劑量太大；3、根據(jù)頭孢哌酮他唑巴坦鈉說明書，成人用量，每次2g，每8小時或

12小時靜脈滴注1次。該患者單次用藥劑量偏大，且每天用藥次數(shù)不合理，應(yīng)每天多次給藥為宜。4、應(yīng)當(dāng)首選國家基本藥物。初步點(diǎn)評：專家點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

患者楊某，女，56歲，入院診斷：肺部感染，非胰島素依賴型糖尿病，高血壓病2級。體溫：36.4℃，白細(xì)胞為9.11*109/L（參考值4~10*109/L），中性細(xì)胞比率78.0%（參考值45~77%）。處方用藥：

氯化鈉注射液100ml靜滴，qd（7.3-7.17，14天）阿莫西林克拉維酸鉀3.6g

氯化鈉注射液100ml靜滴，qd（7.3-7.17，14天）注射用頭孢孟多酯鈉3g個案五抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1、建議患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，首先做培養(yǎng)加藥敏試驗，然后再經(jīng)驗治療；明確病原體后，可按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥；2、根據(jù)阿莫西林鈉克拉酸鉀說明書，成人和12歲以上兒童，每8小時一次，每次1.2g。該患者單次用藥劑量太大，且每天用藥次數(shù)不合理；3、根據(jù)頭孢孟多酯鈉說明書，成人一般感染1次0.5~1g，每4~8h一次，較重感染1次1g，每4~6h一次；該患者單次用藥劑量太大，且每天用藥次數(shù)不合理；4、兩者均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥，作用機(jī)制相同，抗菌譜重疊，適應(yīng)癥相似，屬重復(fù)用藥；5、該患者連續(xù)用藥14天，用藥時間太長；6、應(yīng)當(dāng)首選國家基本藥物。初步點(diǎn)評：專家點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

患者朱某，男，56歲，入院診斷：肺部感染、左胸腔積液、肺氣腫；入院體溫：38.4℃，8月11號以后體溫恢復(fù)正常，8月4日查白細(xì)胞：22.44*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：88.9%（參考值45-77%）；8月19日查白細(xì)胞：7.87*109/L（參考值4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：69.9%（參考值45-77%）。8月7日痰培養(yǎng)結(jié)果：正常菌群生長。個案六抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)

處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，bid（8.4-8.8，4天）注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g氯化鈉注射液100ml靜滴，bid（8.4-8.5，1天）替卡西林克拉維酸鉀（小）4.8g氯化鈉注射液100ml靜滴，bid（8.5-9.5，30天）替卡西林克拉維酸鉀（?。?.8g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（8.8-9.5，27天）左氧氟沙星注射液0.4g抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1、頭孢哌酮舒巴坦鈉與替卡西林克拉維酸鉀均屬于β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，均為廣譜抗菌藥物，作用機(jī)制相同，抗菌譜相似，不建議同時使用；2、替卡西林克拉維酸鉀常用劑量：每次1.6g～3.2g，每6～8小時給藥一次，該患者單次用藥劑量偏大；3、左氧氟沙星注射液靜脈滴注：成人每日0.4g，分2次靜滴，該患者單次用藥劑量偏大，每天用藥次數(shù)不合理；初步點(diǎn)評：專家點(diǎn)評意見抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)個案七患者甘某，男，33歲，入院診斷：埋伏齒，智齒冠周炎。入院體溫36.8℃，手術(shù)名稱：拔牙術(shù)，手術(shù)時間：2011年6月27日15：00-16：00。白細(xì)胞：5.12*109/L（4-10*109/L），中性細(xì)胞比率：60.9%（45-77%）。處方用藥：氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（6.27-7.1，4天）注射用氨曲南（中）3g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（6.27-7.1，4天）奧硝唑注射液0.5g氯化鈉注射液250ml靜滴，qd（6.27-7.1，4天）鹽酸林可霉素注射液2.4g抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)原則-臨床藥學(xué)1、氨曲南為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素，僅對需氧革蘭氏陰性菌有作用，為殺菌劑；林可霉素對常見的革蘭陽性菌及厭氧菌具有