手術(shù)室護(hù)理不良事件的管理

手術(shù)室護(hù)理不良事件的管理課件導(dǎo)入1、概念？2、不良事件報告的意義？3、常見護(hù)理不良事件分類？4、不良事件上報？5、典型案例？6、如何降低和防范不良事件發(fā)生？一、概念1、護(hù)理不良事件：是指患者住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。2、患者安全概念：世界衛(wèi)生組織(WHO〕將患者安全定義為避免、預(yù)防或改善醫(yī)療護(hù)理過程所導(dǎo)致的不良后果或傷害。3、護(hù)理安全隱患概念：是指在醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。4、護(hù)理缺陷概念：是指在護(hù)理工作中，由于各種原因?qū)е铝钊瞬粷M意的現(xiàn)象與結(jié)果發(fā)生，或給病人造成損害統(tǒng)稱為護(hù)理缺陷。二、不良事件報告的意義1、通過報告不良事件,及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素，有效避免護(hù)理差錯與糾紛的發(fā)生,保障病人安全。2、不良事件的全面報告,有利于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足,提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平,促進(jìn)醫(yī)院及時發(fā)現(xiàn)事故隱患,不斷提高對錯誤的識別能力。3、不良事件報告后的信息共享,可以使相關(guān)人員從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以免重蹈覆轍。1、按事件的表面特征分類是目前臨床比較常見的，將護(hù)理不良事件分為十類:（1）護(hù)患溝通事件:（2）藥物事件;

（3）病人辨識事件;（4）醫(yī)療設(shè)備事件;

（5）違反操作規(guī)程:（6）治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi):

（7）公共設(shè)施事件;（8）患者約束事件;

（9）職業(yè)暴露;（10）其他事件。三、常見護(hù)理不良事件分類2、按事件嚴(yán)重程度分類系統(tǒng)性較強(qiáng)，能夠涵蓋所有護(hù)理不良事件。將護(hù)理不良事件按嚴(yán)重程度分為：1、一級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。2、二級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。3、三級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。4、四級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實(shí)三、常見護(hù)理不良事件分類3、將不良事件可預(yù)防與不可預(yù)防的，Ⅰ級、Ⅲ級不良事件是可預(yù)防的，Ⅱ級不可預(yù)防的，

Ⅳ級特殊事件，重點(diǎn)Ⅰ級、Ⅲ級不良事件事件。4、手術(shù)室常見護(hù)理不良事件分類（1）器械用后丟失，隨敷料送去焚燒，占護(hù)理不良事件首位，均為工作不認(rèn)真,責(zé)任心不強(qiáng)所致。（2）貴重器械清洗使用不當(dāng)，使器械有不同程度的塤壞，業(yè)務(wù)不熟練，落實(shí)護(hù)理工作制度方面有較大的差異。（3）手術(shù)中，因業(yè)務(wù)不熟練，物品準(zhǔn)備不充分；（4）標(biāo)本漏登記，沒貼標(biāo)簽或項(xiàng)目不全，有標(biāo)本沒有病理單或字跡潦草等，占護(hù)理不良事件第二。（5）術(shù)中觀察病情不仔細(xì)，交接班不認(rèn)真。（6）術(shù)中體位不當(dāng)，病人有不同程度的上壓瘡三、常見護(hù)理不良事件分類不良事件與護(hù)理差錯的關(guān)系護(hù)理差錯不良事件潛在AE難以預(yù)防的AE可預(yù)防的AE1、時限：一般的不良事件24h-48h內(nèi)報告，重大的不良事件，立即報告。2、上報原則：（1）Ⅰ級、Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照衛(wèi)計(jì)委《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）執(zhí)行。（2）Ⅲ級、Ⅳ級事件報告具有主動性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。四、不良事件上報3、上報內(nèi)容包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的時間地點(diǎn)、不良事件項(xiàng)目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴(yán)重程度及后果和改進(jìn)措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。四、不良事件上報4、報告形式⑴口頭報告：發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件時，立即報告。⑵書面報告：護(hù)理人員書面填寫《護(hù)理不良事件報告單》⑶網(wǎng)絡(luò)報告：護(hù)理人員登陸內(nèi)網(wǎng)，填寫《護(hù)理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。點(diǎn)我四、不良事件上報5、激勵機(jī)制⑴鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚(yáng),并按照報告人的意愿對報告人給予保密。⑵主動上報一例不良事件獎勵10元四、不良事件上報五、典型案例

（一）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后小腿疼痛正常嗎?；颊呃钅?，女，72歲，患者因左髖部疼痛收入院，入院診斷：左股骨頭壞死，入院完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，予助行器下床行走。術(shù)后第六天查看患肢少許腫脹。五、案例

分析：深靜脈血栓形成主要原因有哪些？

1、全髖關(guān)節(jié)置換為大手術(shù)，患者為老年女性，腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)時間為3小時30分鐘，容易出現(xiàn)深靜脈血栓。

2、術(shù)后患者恢復(fù)良好，助行器下地行走，術(shù)后出現(xiàn)腫脹屬正常反應(yīng)，容易與下床行走后下肢出現(xiàn)少許腫脹混淆。

3、護(hù)士交接班未進(jìn)行患肢檢查，重點(diǎn)查動脈搏動，患肢膚溫，膚色，感覺情況，對已出現(xiàn)的Homans征陽性體征未能提高警惕。

4、專科知識的缺乏，未能預(yù)見性考慮到可能發(fā)生的合并癥，忽視了對患者的觀察。(即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。

啟示：1、對于存在深靜脈血栓形成高風(fēng)險的患者，缺乏正確評估，在患者術(shù)后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性，同時對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視，未能及時發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。

2、嚴(yán)格落實(shí)交接班制度，做到床邊交接檢查患肢，及時觀察到病情的變化，落實(shí)三級查房制度，提高護(hù)士的觀察能力，提高警惕性，對異常體征應(yīng)詳細(xì)記錄，動態(tài)觀察，保證判斷的準(zhǔn)確性。

（二）是9床還是6床？

7月11日，因加床較多，床位調(diào)整，醫(yī)囑開出9床搬6床，51床搬9床，二人第二日均準(zhǔn)備接臺手術(shù)，上午手術(shù)通知單送至手術(shù)室。下午調(diào)整床位。第二日，手術(shù)室護(hù)士按手術(shù)通知單通知責(zé)任護(hù)士9床手術(shù)，接電話護(hù)士復(fù)述后就執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，這時正好11:30，責(zé)班輪換吃飯時間到，接電話的責(zé)任護(hù)士告知前來接班護(hù)士，9床接手術(shù)，手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)單已填好，術(shù)前針抽好你去打一下，接班者去9床執(zhí)行術(shù)前針后，未再次核對，手術(shù)室衛(wèi)生員接走。12:00手術(shù)室通知病人接錯。

五、案例

分析：為什么會送錯手術(shù)患者呢？

1、工作細(xì)節(jié)未做好，患者轉(zhuǎn)床病區(qū)未及時告知手術(shù)室更改。

2、手術(shù)室電話通知時，違反查對原則，只用床號來核對患者，未同時使用二種以上內(nèi)容核對。

3、病區(qū)護(hù)士送患者前未認(rèn)真落實(shí)查對制度。

4、病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室衛(wèi)生員交接時，未落實(shí)手術(shù)交接核查制度。

啟示：手術(shù)患者的查對貫穿整個圍手術(shù)期，經(jīng)過的環(huán)節(jié)和參與查對的醫(yī)護(hù)人員較多，容易造成依賴心理而發(fā)生錯誤，因此，每個崗位的人員都必須嚴(yán)格要求認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行查對，做到我的崗位我負(fù)責(zé)，不把安全寄托在另一個崗位上。

（三）患者下體發(fā)紫。為男性患者做會陰護(hù)理，離開病房后，大約3小時家屬來告知，患者下體痛而且發(fā)紫。匯報醫(yī)生后，發(fā)現(xiàn)包皮未放下導(dǎo)致病人嵌頓，發(fā)現(xiàn)后及時處理，未出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

分析：

為什么會突然發(fā)紫呢？患者男性，65歲，因自身包皮過長，護(hù)士消毒擦拭后未及時翻下，發(fā)生嵌頓。

五、案例

啟示：

日常醫(yī)療護(hù)理活動中，存在著許多已知和未知的高風(fēng)險因素。作為一名臨床護(hù)士，如何把好護(hù)理風(fēng)險關(guān)，有時候與學(xué)歷、資力和經(jīng)驗(yàn)無關(guān)，只與責(zé)任心、各制度是否落實(shí)到位有關(guān)。

（四）頸椎術(shù)后僅僅只是觀察傷口這么簡單嗎。

患者黃某，男性，67歲，因“脊髓型頸椎病”行頸椎后路內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第一天下午2點(diǎn)護(hù)士交接班時，協(xié)助患者翻身，觀察到患者傷口滲血較多，但血氧飽和度正常，考慮是術(shù)后正常出血，未予重視，下午3點(diǎn)家人發(fā)現(xiàn)患者脖子變粗、腫脹，告訴責(zé)任護(hù)士，護(hù)士查看傷口敷料滲血較多，脖子明顯增粗，傷口引流物中有血塊，檢查上肢肌力減退，考慮可能是椎管內(nèi)出血，立即匯報，下午3：30手術(shù)室進(jìn)行椎管內(nèi)血腫清除術(shù)。

五、案例

分析：

針對頸椎后路內(nèi)固定術(shù)后患者，護(hù)士應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)是什么？頸椎術(shù)后的觀察重點(diǎn)是生命體征、傷口外觀及傷口引流情況、四肢活動、感覺變化等。還需進(jìn)行相關(guān)的?？撇轶w，如頸部腫脹情況、四肢肌力。對出現(xiàn)的異常體征應(yīng)分析判斷、高度警惕。

1、交接班是掌握病情的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)針對?？撇∏槿ソ唤优c檢查。

2、護(hù)士在臨床工作中應(yīng)排除想當(dāng)然的思維習(xí)慣，對出現(xiàn)的問題應(yīng)用?？婆R床思維去分析，才能發(fā)現(xiàn)異常癥狀與體征，及時解決問題。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)分析

1、不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。

啟示

3、在臨床實(shí)踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。4、溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。5、大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查七對制度。

患者胡偉云是湖北仙桃沙湖鎮(zhèn)群合村村民，11月16日住進(jìn)仙桃市第一人民醫(yī)院，被診斷左側(cè)腹股溝有疝氣，協(xié)議進(jìn)行手術(shù)治療。

18日上午，該院醫(yī)生胡某對胡偉云進(jìn)行了疝氣手術(shù)。由于打了麻醉藥，手術(shù)當(dāng)天胡偉云未覺異常。次日早上，主刀醫(yī)生告知，她右側(cè)腹股溝也有疝氣，這次手術(shù)做的不是左側(cè)而是右側(cè)。

（五）開錯手術(shù)部位案例五、案例分析：

接病人未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，特別是病人術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后或?yàn)槊@啞人、小兒、昏迷病人，不能正確回答問題，對胸腔、腦、腎、頸及上下肢體對稱器官、斜疝等極易開錯手術(shù)部位，應(yīng)標(biāo)識手術(shù)部位。

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（六）器械、物品清點(diǎn)有誤，異物遺留病人體內(nèi)案例：

向某到某醫(yī)院待產(chǎn)。醫(yī)院對其行剖宮產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，發(fā)生大出血，醫(yī)院便行子宮次切除術(shù)。此后，向自感腹部疼痛，經(jīng)治療仍不見好轉(zhuǎn)，后經(jīng)另一醫(yī)院剖腹探查，發(fā)現(xiàn)在剖宮手術(shù)時遺留一鹽水墊。五、案例

分析：術(shù)前、關(guān)閉體腔傷口前后器械、物品有誤，操作不當(dāng)縫針彈出、方向不明尋找困難，器械完整性被疏忽，配件短缺或術(shù)前疏忽檢查，導(dǎo)致心中無數(shù)，術(shù)中物品保護(hù)不當(dāng)，尋找困難延誤手術(shù)。

啟示：

（1）加強(qiáng)責(zé)任心：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與巡回護(hù)士、第二助手嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)器械、紗布、縫針，尤其在搶救病人過程中，出血較多等情況下，洗手護(hù)士更應(yīng)該管理好臺上一切物品，做到心中有數(shù)，忙而不亂，按原則去做，臺上一切物品，沒經(jīng)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士同意，不得外借。（2）加強(qiáng)三基培訓(xùn)：掌握各項(xiàng)操作要領(lǐng)，以防發(fā)生由于手術(shù)技術(shù)不過關(guān)而造成的失誤。（3）加強(qiáng)思想教育，對工作要有積極認(rèn)真的態(tài)度。

（七）高頻電刀使用不當(dāng)造成病人身體受損案例：

患者，女，12歲，在持續(xù)硬膜外麻醉下行左股部腫物切除術(shù)。術(shù)中，采用高質(zhì)量一次性黏貼負(fù)極板貼于左臀部，由于右上肢測血壓的袖帶有金屬類緊貼患者上肢，造成患者左臀部皮膚淺Ⅱ度灼傷，局部腫脹、水泡。

五、案例

分析：

在手術(shù)過程中由于金屬物太小，自己想著也不會出現(xiàn)多大損傷，對高頻電刀的原理及注意事項(xiàng)掌握不夠，抱有僥幸心理，由于使用不當(dāng)導(dǎo)致病人觸電、電灼傷。

啟示：使用高頻電刀時應(yīng)嚴(yán)格遵守電刀使用操作規(guī)程。使用前檢查電刀的安全性。使用電刀前取下病人身上的金屬飾品，用布墊保護(hù)好病人的身體，防止病人的身體接觸到手術(shù)床的金屬處。電極板放置平坦，并充分緊密與病人皮膚接觸，固定與病人肌肉豐富處，一般先大腿、小腿或臀部。最好使用一次性電極板，在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。使用電刀時“輸出”旋鈕從“0”位逐漸開到適當(dāng)位置，停止使用時回歸“0”位。使用電刀時功率不要太大。腳踏板、電刀頭勿使其進(jìn)水，電極板勿放在可能被浸濕的部位，床單保持平坦干燥，以防觸電、燒傷。電刀頭不用時洗手護(hù)士把其包放好，以免燒傷病人。帶有心臟起搏儀的病人一般不得使用電刀。術(shù)中注意查看，以防電極板移動燒傷病人，嚴(yán)格執(zhí)行床旁交班。定期對電刀進(jìn)行檢修，保證其安全運(yùn)轉(zhuǎn)。五、案例

（七）高頻電刀使用不當(dāng)造成病人身體受損案例：

（八）用藥錯誤和輸錯血案例：

43歲的梁進(jìn)英來自甘肅康縣，去年年底，她因?qū)m頸癌晚期，在丈夫王映祥的陪同下，來到西安交大一附院，做了檢查后，12月

7日住院治療。

2009年12月30日下午，醫(yī)院為梁進(jìn)英進(jìn)行了廣泛子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)過程中，因失血過多，醫(yī)務(wù)人員給她掛上了

200cc的血，開始輸血。

5當(dāng)日下午

1時

50分，就在手術(shù)結(jié)束之際，醫(yī)生突然發(fā)現(xiàn)梁進(jìn)英有血尿跡象?！皺z查發(fā)現(xiàn)本來是

O型血的患者，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的疏忽，被錯輸入了異型

AB型血

200cc。分析：事故責(zé)任人是一名有著近

5年的工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，手術(shù)過程中由于責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，導(dǎo)致醫(yī)療差錯事故。。

五、案例

（八）用藥錯誤和輸錯血案例：

五、案例

啟示：

術(shù)中用藥一定要標(biāo)志清楚，勿與麻醉藥品相混。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，巡回護(hù)士復(fù)述一遍，醫(yī)生或麻醉師認(rèn)可后方可使用并補(bǔ)充記錄。任何藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度。手術(shù)臺上用藥由洗手護(hù)士或手術(shù)醫(yī)生核對無誤后使用，臺上應(yīng)用

2種以上藥物時應(yīng)做好標(biāo)記，嚴(yán)防用錯。用過的藥瓶、安瓿瓶放在固定位置，手術(shù)結(jié)束病人安全返回病房后方可棄去。取血時

1次只能取

1個病人的血。取血時和輸血前需拿病歷、血型單、交叉配血單、血袋經(jīng)

2名醫(yī)護(hù)人員（取血時由取血護(hù)士與血庫人員，輸血前由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生）認(rèn)真查對供血者與受血者的血型、采血日期、袋號，檢查血液有無變質(zhì)、凝血或溶血，血袋有無裂痕，無誤后方可輸入。輸血后再次核對，并觀察有無反應(yīng)。不同供血者，輸血期間應(yīng)用生理鹽水沖洗并更換輸血器。用過的血袋放置在

4℃冰箱保留

24h后毀形棄去。

（九）病理標(biāo)本遺失或混淆案例：

患者劉某今日

8:00在聯(lián)合麻下行全子宮切除術(shù)，患者王某于今日

8:00在全麻下行膽囊切除術(shù)，手術(shù)同時結(jié)束，切下的病理標(biāo)本，洗手護(hù)士讓實(shí)習(xí)生裝袋并固定。由于實(shí)習(xí)生對病理標(biāo)本不熟悉，誤將兩人的標(biāo)本裝錯袋內(nèi)，送入病理科做出的結(jié)果與手術(shù)病人切下的標(biāo)本不符。五、案例

分析：因手術(shù)快到下班時間，只想著手術(shù)趕快結(jié)束，切下的病理標(biāo)本沒及時裝袋，標(biāo)本袋也沒注明床號、姓名、標(biāo)本名稱、住院號，帶實(shí)習(xí)生時沒有做到放手不放眼，讓實(shí)習(xí)生單獨(dú)去操作。

啟示：（1）洗手護(hù)士在配合手術(shù)過程中，要集中精力，凡在手術(shù)患者體內(nèi)取下的組織，器官與患者疾病有關(guān)的物體、異物等均視為手術(shù)標(biāo)本，洗手護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)師核對無誤后裝袋并固定，并檢查標(biāo)本袋姓名、標(biāo)本名稱、住院號是否齊全準(zhǔn)確，無誤后存放柜內(nèi)并做好登記，每日下午由洗手護(hù)士與病檢單和標(biāo)本袋上標(biāo)簽逐一核對無誤后及時送病理科。（2）帶教實(shí)習(xí)生時必須要有責(zé)任心，做到放手不放眼，實(shí)習(xí)生沒有單獨(dú)操作的權(quán)力

（十）氣壓止血儀使用不當(dāng)造成病人身體受損案例：患者、男、45歲內(nèi)踝內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)使用氣壓止血帶，術(shù)中止血帶共用

3次，壓力均為

60kpa，時間

60/min/60min/30min,充氣間隔時間為

8min、5min，由于手術(shù)不順利耗用時間較長，巡回護(hù)士建議止血帶

15min后充氣，沒得到醫(yī)生同意，術(shù)后包扎病人時發(fā)現(xiàn)大腿受壓處有水泡。

五、案例

分析：止血帶布套的面料較粗糙

,如直接將袖帶縛在病人肢體上

,術(shù)后縛袖帶部位常出現(xiàn)大片皮下淤血點(diǎn)。包扎止血帶時袖帶不平整或者止血帶下的襯墊不夠平整

,均有可能使局部皮膚出現(xiàn)水皰。

啟示：嚴(yán)格掌握止血帶使用的適應(yīng)證、禁忌證嚴(yán)重的擠壓傷和肢體遠(yuǎn)端嚴(yán)重缺血者

,止血帶要忌用或慎用。根據(jù)應(yīng)用目的、應(yīng)用部位和病人情況的不同選擇合適的止血帶。使用寬袖帶的病人可減輕術(shù)后疼痛

,對深部組織能產(chǎn)生更均勻穩(wěn)定的壓力

,較低的壓力就能阻斷血流

,達(dá)到止血效果。護(hù)士在術(shù)中止血帶離放氣

10min前及時與醫(yī)生溝通讓其有所準(zhǔn)備及處理，做好傷口局部加壓止血。

（十一）手術(shù)切口部位感染案例：宿州市立醫(yī)院違規(guī)和非醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，為１０名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果１０名患者均出現(xiàn)感染情況，其中９人的單眼眼球被摘除。安徽省衛(wèi)生廳經(jīng)初步調(diào)查認(rèn)為：這一事件是宿州市立醫(yī)院管理混亂，與非醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法、違規(guī)合作，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范并造成嚴(yán)重后果、社會影響極壞的醫(yī)源性感染事件。安徽省衛(wèi)生廳已經(jīng)取消宿州市立醫(yī)院二級甲等醫(yī)院稱號。

五、案例分析：誤將

2%戊二醛當(dāng)做

20%戊二醛稀釋十倍后進(jìn)行器械物品浸泡消毒，從而造成手術(shù)切口部位感染。啟示：手術(shù)室應(yīng)有嚴(yán)格的消毒隔離規(guī)范，檢查督導(dǎo)護(hù)士認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行，更換消毒液須經(jīng)器械科同意后科室組織統(tǒng)一培訓(xùn)，并進(jìn)行滅菌效果檢測合格后方可應(yīng)用。工作人員應(yīng)熟練掌握各種消毒液濃度和使用方法。

（十二）術(shù)后器械物品清點(diǎn)不認(rèn)真案例：洗手護(hù)士劉亞軍手術(shù)結(jié)束整理物品時，將術(shù)中盛放胎盤的沖洗盆混入布類敷料，送至洗衣房。術(shù)后交接清點(diǎn)器械時發(fā)現(xiàn)，到洗衣房尋找發(fā)現(xiàn)。五、案例

分析：未認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)制度，術(shù)后器械物品清點(diǎn)不認(rèn)真，術(shù)后最后一遍清點(diǎn)對大型器械抱有僥幸心理忽視態(tài)度，未進(jìn)行逐項(xiàng)認(rèn)真核查。啟示：科室制定手術(shù)巡回、洗手護(hù)士工作流程，嚴(yán)格規(guī)范了手術(shù)操作中的清點(diǎn)內(nèi)容；對送洗布類敷料要求洗手護(hù)士最后清點(diǎn)整理，保證無紗布、手術(shù)物品等并登記后方可由護(hù)工送洗。

五、案例（十三）術(shù)后手術(shù)標(biāo)本標(biāo)識疏漏案例：護(hù)士迪文莉手術(shù)結(jié)束后手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行明確標(biāo)識，直接送檢至病理科，病理科人員進(jìn)行核對時發(fā)現(xiàn)，及時補(bǔ)充未造成不良影響。

分析：洗手護(hù)士巡回護(hù)士責(zé)任不明確，相互依賴推諉，護(hù)士送檢時未進(jìn)行最后核對。啟示：明確職責(zé)，手術(shù)切除標(biāo)本由洗手護(hù)士負(fù)責(zé)登記送檢，避免相互推諉。

（十四）使用操作不當(dāng)致使儀器設(shè)備損壞案例：巡回護(hù)士牛娜術(shù)中巡回不及時，造成吸引器內(nèi)液體吸入致使吸引器電機(jī)燒毀，無法正常工作，更換吸引器后繼續(xù)手術(shù)。五、案例分析：護(hù)士對儀器設(shè)備使用注意事項(xiàng)掌握不好。啟示：做好人員培訓(xùn)，尤其對新入科人員做到由高年資負(fù)責(zé)教、幫、帶，預(yù)防因教育不到位而反復(fù)發(fā)生的不良事件。

點(diǎn)我（十四）使用操作不當(dāng)致使儀器設(shè)備損壞案例：巡回護(hù)士牛娜術(shù)中巡回不及時，造成吸引器內(nèi)液體吸入致使吸引器電機(jī)燒毀，無法正常工作，更換吸引器后繼續(xù)手術(shù)。五、案例分