水、電解質(zhì)代謝紊亂課件

水、電解質(zhì)代謝紊亂

DisordersofWaterandElectrolyteMetabolism正常水、電解質(zhì)代謝平衡體液的分布體液的電解質(zhì)組成靜水壓和滲透壓鈉的平衡鉀平衡及生理調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂一、體液的分布（Distributionofbodyfluids）表1正常人體液的分布和容量（占體重%）成人（男）兒童新生兒老年人TBW

60

65

80

52ICF

40

40

3527ECF

20

25

4525Interstitialfluid

15

20

4020Plasma

5

5

5

5*Totalbodywater,TBW;Intracellularfluid,ICF;Extracellularfluid,ECFICFECFInterstitialfluidPlasma水、電解質(zhì)紊亂二、體液的電解質(zhì)組成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）Table2

ELECTROLYTECOMPOSITIONOFBOODFLUIDS

Compartmentalconcentration(mEq/L)

Plasma

Interstitialfluid

IntracellularfluidPositiveion

Na+

142

140

10

K+

5

5

150

Ca2+

5

50.0001

Mg2+

33

40Total155153200Negativeion

Cl

103112

3

HCO3

2728

10

HPO42

2

4

142

SO42

1

2

5Phosphate66—Protein(Pr

)16140

Total

155153200

三、靜水壓和滲透壓

(Hydrostatic&Osmotic

pressure)

1．靜水壓（Hydrostaticpressure）

相鄰的兩個(gè)體液腔隙，由于壓力不同，水必然從壓力高的腔隙向壓力低的腔隙轉(zhuǎn)移，這種促使水轉(zhuǎn)移的壓力叫做靜水壓。

H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O靜水壓壓力高壓力低H2O滲透壓高滲透壓低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O滲透壓H2O2．滲透壓（Osmotic

pressure）

如果相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低（滲透壓低）的腔隙向溶質(zhì)濃度高（滲透壓高）的腔隙轉(zhuǎn)移，這種現(xiàn)象稱為滲透。推動(dòng)滲透的力稱為滲透壓。

水、電解質(zhì)紊亂

■食物提供：Na2～4g/24h，腎排出量：100～140mmol(3g)/24h，

糞便排出

>10mg/24h。

■腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。

《汗液是低滲溶液，含鈉量約10～70mmol/L；腸道消化液富含NaHCO3》

四、鈉的平衡調(diào)節(jié)（Balanceofsodium）

（一）人體鈉的含量與分布（Content&distributionofbodysodium)

■Contentofsodium

：58mmol/kg，Totalbodysodium：60～80g/60kg.

■Distributionofbodysodium

：ECF45%ICF10%Bone45%SerumNa+

concentration:135~145mmol/L水、電解質(zhì)紊亂（二）鈉的生理功能

(Functionsofsodiuminbody)1．MaintainingtheosmolalityoftheECF;4．Maintainingthenormalneuromuscularirritability，

participatesinactionpotentialformation.3．Participatesinacid-basebalance;2．EffecttowaterdistributionbetweentheICFandECF;水、電解質(zhì)紊亂（三）體液的交換（Exchangeofbodyfluids）1．血漿和細(xì)胞間體液的交換平衡Hydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.（1）渴感(Thirst)

血清鈉濃度↑口渴中樞（+）

Thirst有效循環(huán)血量↓、AGTII↑Waterintake↑ECF↑3．體內(nèi)外液體（鈉、水）的交換平衡Bythehypothalamicthirstmechanism,byalterationsGFR,andbyseveralhormones.2．細(xì)胞內(nèi)外液體的交換平衡Exchangeoffluidbetweenthecytoplasmandtheinterstitialspaceisdrivenbyosmoticgradients.（2）抗利尿激素（Antidiuretichormone，ADH）

滲透性刺激、非滲透性刺激、其他因素導(dǎo)致ADH分泌增加?！裱獫{晶體滲透壓↑（>280mmol/L）Osmoreceptor（+）●血容量或血壓明顯↓

Baroreceptor（+）●精神緊張、劇痛、惡心、血漿AGTII↑等

ADHoutput↑

Reabsorptionofwaterfromrenaldistaltubularfluid↑【ADH作用下遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)水重吸收機(jī)制】

ADH+V2受體（遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞管腔膜）膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性↑ATPcAMP↑

細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶激活管腔膜上水通道蛋白（AQP）↑、通透性↑

遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對(duì)水重吸收↑

水、電解質(zhì)紊亂水、電解質(zhì)紊亂（3）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）（4）心房利鈉因子（ANF;Atrial

NatriureticPeptide,ANP）血容量和血壓↑腎素分泌↓、對(duì)抗AGT的縮血管作用、心房心肌細(xì)胞分泌ANF

抑制Ald分泌、拮抗Ald的滯鈉作用水、電解質(zhì)紊亂五、鉀平衡及生理調(diào)節(jié)(Potassiumhomeostasis®ulation

)Contentanddistributionofpotassiumwithinbody機(jī)體鉀分布圖90%8%2%ICF（140－160mmo1／L）ECF（4.2mmol/L）BoneK+[K+]ofbody=50～55mmol／Kg水、電解質(zhì)紊亂（二）鉀的生理功能（Functionsofpotassiuminbody）1．Participatesinmetabolismofcellsandbonesaltsformation

（磷酸化酶或含琉基的酶等必須有高濃度鉀存在才具有活性）

4．Constitutestherestingmembranepotential,regulationofnormalneuromuscularirritability.3．Effecttoacid-basebalance;2．MaintainingtheosmolalityoftheICF;水、電解質(zhì)紊亂（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)（Regulationofpotassiumbalance）

跨細(xì)胞膜轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)機(jī)體的鉀平衡調(diào)節(jié)腎臟的調(diào)節(jié)（結(jié)腸排鉀）

細(xì)胞內(nèi)液[K+]

140－160mmo1／LK+細(xì)胞內(nèi)外移動(dòng)的泵一漏機(jī)制（Pump－leakmechanism）細(xì)胞外液[K+]4.2mmol/L1．鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移調(diào)節(jié)K+K+K+通道（漏）Na+Na+K+K+Na+-K+泵（泵）【影響鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的主要因素】ECF[K+]4.2mmol/LICF[K+]140－160mmo1／L

ECF[K+]

酸堿平衡狀態(tài)

ECF[H+]↑，H+入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)K+外移。ECF

每0.1pH變化大約引起0.6mmol/L血清鉀變化

ECF滲透壓↑↑，使細(xì)胞內(nèi)K+外移。滲透壓運(yùn)動(dòng)可直接刺激

Na+－K+泵活性，影響鉀轉(zhuǎn)移主要激素。胰島素

腎上腺素通過cAMP機(jī)制激活Na+－K+泵活性，

腎上腺能神經(jīng)激活是促K+自細(xì)胞內(nèi)移出。兒茶酚胺水、電解質(zhì)紊亂2．腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)（Renalregulationofpotassium

）

腎小球?yàn)V過腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)近曲小管和髓襻的重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合小管的排泄調(diào)節(jié)

(Normally,whenpotassiumintakeishigh,renalsecretionofK+increases;whenintakeislow,renalsecretiondecreasestomaintainpotassiumbalance.)■腎對(duì)鉀調(diào)節(jié)主要是排泄調(diào)節(jié)■腎對(duì)鉀的排泄是多吃多排，少吃少排、不吃也排水、電解質(zhì)紊亂■醛固酮

具有顯著的排K+作用：使Na+－K+泵活性↑；增加主細(xì)胞腔側(cè)膜對(duì)K+通透性?！黾?xì)胞外液的鉀濃度ECF[K+]↑

主細(xì)胞Na+－K+泵活性↑■遠(yuǎn)曲小管的原尿流速遠(yuǎn)曲小管內(nèi)原尿流速↑H+對(duì)Na+－K+

抑制↓和迅速移去小管細(xì)胞泌出K+

K+排泄↑■酸堿平衡狀態(tài)急性酸中毒

ECF[H+]↑

主細(xì)胞Na+－K+

泵活性↓泌K+受阻慢性酸中毒近曲小管鈉水重吸收↓

遠(yuǎn)曲小管內(nèi)原尿流速↑

排K+↑

【影響遠(yuǎn)曲小管、集合小管排鉀的調(diào)節(jié)因素】

ICEH+H+K+K+H+-K

+

泵遠(yuǎn)曲小管、集合小管

主細(xì)胞、潤細(xì)胞ECF原尿液K+Na+-K

+

泵Na+Na+K+K+水、電解質(zhì)紊亂

3．結(jié)腸排鉀（Colonexcretionofpotassium）【生理情況】飲食的鉀攝入體內(nèi)后約90％由腎排出，10％經(jīng)結(jié)腸排出結(jié)腸上皮細(xì)胞以分泌方式向腸腔內(nèi)排K+

（受醛固酮調(diào)控）About90%ormoreK+iseliminatedintheurine,therestislostinfecesandsweat.AlthoughlossesofK+inthefecesrepresentonlyasmallfractionofthetotal,undersomeconditionstheselossesmaybesignificant.【特殊情況】GFR↓↓↓

結(jié)腸分泌K+量達(dá)攝入量的1/3（成為機(jī)體重要排鉀途徑）水、電解質(zhì)紊亂

【Hypovolemia】（脫水）

主要是由水?dāng)z入量不足和（或）水丟失過多引起的。

【Hypervolemia】

由于水的入量超過機(jī)體的排水能力而引起的（水中毒和全身性水腫）。

一、脫水（Dehydration）

體液容量減少并出現(xiàn)一系列機(jī)能、代謝紊亂的病理過程。

Dehydration

HypotonicHypertonicIsotonic人體液體平衡紊亂基本類型水過少（Hypovolemia）水過多（Hypervolemia）第二節(jié)

水平衡紊亂（Disordersoffluidbalance）

水、電解質(zhì)紊亂

（一）低滲性脫水（Hypotonicdehydration）

失鈉多于失水，血清鈉濃度＜130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲透壓＜280mmol/(Kg·H2O)。

Thesaltlossisinexcessofwaterloss,serumNa+islessthan130mmol/L,andplasmaosmoticpressureislessthan280mOsm/L.

大量等滲性丟失或低血容量GFR↓、FF↑

近曲小管對(duì)水重吸收↑

低滲性體液丟失ADH分泌↑遠(yuǎn)端小管重吸收水↑失鈉>失水1．Causesandmechanism

主要是等滲性或低滲性體液的丟失。（1）腎外性原因

■消化液大量丟失（WaterandsodiumlossthroughGItract)

■體液大量在體腔內(nèi)積聚(Collectionofthefluidinperitonealcavity)

■大量出汗（而只補(bǔ)充水）（Waterandsodiumlossthroughtheskin)低滲性脫水

血容量減少后腎臟重吸收水增多腎外性原因丟失等滲或低滲性體液腎性原因經(jīng)腎失鈉或同時(shí)失水過多治療上只補(bǔ)水未注意補(bǔ)鈉（2）腎性原因

■限制鈉鹽攝入或長期大量用排鉀利尿藥（氯噻嗪、速尿和利尿酸等）

■慢性腎疾病升支功能障礙腎排Na、H2O↑■急性腎衰多尿期GFR↑、小管功能未恢復(fù)■失鹽性腎炎小管上皮細(xì)胞對(duì)Ald反應(yīng)性↓Hypotonicdehydration■

Addison病Ald↓

小管對(duì)Na重吸收↓■過度滲透性利尿腎排Na、H2O↑水、電解質(zhì)紊亂2．對(duì)機(jī)體影響（Effectsonbody）【W(wǎng)aterwillshiftfromECFtoICF】失鈉＞失水

細(xì)胞外液滲透壓↓

細(xì)胞外水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)水分↑

細(xì)胞外液↓更加明顯NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma水、電解質(zhì)紊亂3．Clinicalmanifestation（1）循環(huán)衰竭體癥（休克）(Symptomofcirculatoryfailure)水從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移細(xì)胞外液↓↓

血容量↓↓血壓↓↓休克（2）脫水癥狀（Dehydratesymptom）皮膚彈性下降，眼窩下陷；嬰幼兒出現(xiàn)“三凹”體征。（3）其他的臨床表現(xiàn)（Othermanifestation）■口渴：早期可以沒有口渴；中、后期會(huì)有口渴?！?/p>

CNS癥狀：重癥低滲性脫水有神志淡漠、嗜睡、昏迷等?！瞿蜮c量↓：尿鈉<10mmol/L或無。

水、電解質(zhì)紊亂高滲性脫水

水源斷絕、不能或不會(huì)飲水單純失水喪失低滲液渴感喪失

（二）高滲性脫水（Hypertonicdehydration）

失水多于失鈉，血清鈉濃度＞145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓＞310mmol/(kg·H2O)。

Thewaterlossisinexcessofsaltloss,serumNa+ismorethan145mmol/L,andplasmaosmoticpressureismorethan310mOsm/L.

waterlossHypotonicfluidloss1．Causesandmechanism

機(jī)體失水或丟失低滲體液是引起高滲性脫水的主要原因。

（1）單純失水：■肺失水；■皮膚失水；

■腎失水（中樞性、腎性尿崩癥）。

（2）喪失低滲體液：■胃腸道喪失低滲液；■大量出汗；

■滲透性利尿。2．Effectsonbody■口渴求飲（渴感障礙者除外）血漿滲透壓↑滲透壓感受器（+）血容量↓

AGTII↑

口渴中樞（+）口渴高滲性脫水

唾液分泌↓

口腔咽喉部干燥■

尿少而比重高（尿崩癥病人除外）■

WaterwillshiftfromICFtoECF

細(xì)胞外液滲透壓有所回降NormalPlasmaInterstitialfluidIntracellularfluid水、電解質(zhì)紊亂3.Clinicalmanifestation■尿鈉（Urinesodium）●輕度高滲性脫水（早期）細(xì)胞外液滲透壓↑、血容量↓不明顯

腎小管重吸收水>鈉尿鈉偏高●中、重度高滲性脫水（晚期）血容量和腎血流量明顯↓Ald分泌↑尿鈉↓■

CNS癥狀（CNSsymptom)嚴(yán)重高滲性脫水

細(xì)胞內(nèi)液明顯↓

腦細(xì)胞脫水和腦壓↓

嚴(yán)重程度不同的CNS癥狀■脫水熱（Dehydrant

fever）細(xì)胞內(nèi)液↓汗腺分泌↓機(jī)體散熱功能↓體溫↑■休克、腎衰（Shock,renalfailure）水、電解質(zhì)紊亂

（三）等滲性脫水（Isotonicdehydration）

水和鈉以等滲比例丟失，或失液后經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)血漿滲透壓仍在正常范圍，血清鈉濃度為135~145mmol/L（或mEq/L），血漿滲透壓為280~310mmol/(kg·H2O)。

2．Effectsonbody

等滲性脫水常兼有低滲性及高滲性脫水的臨床表現(xiàn)。

大量丟失等滲性體液

細(xì)胞外液、血容量↓

易發(fā)生血壓↓、尿量↓

體溫升高、明顯脫水外貌

等滲性脫水在處理上只補(bǔ)水而不注意補(bǔ)鈉，可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。1．Ca