多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度

生效日期:2014年6月多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度近年來(lái)，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。目前常見的包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）的細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。為加強(qiáng)MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制MDRO在醫(yī)院的傳播，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《多重耐藥菌易于昂感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、對(duì)多重耐藥菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)1、臨床科室各科室醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，應(yīng)送檢相應(yīng)的病原學(xué)檢查標(biāo)本，并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。屬于醫(yī)院感染的應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)上直報(bào)感染管理部。2、微生物檢驗(yàn)科對(duì)微生物檢驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)臨床科室，并協(xié)助臨床科室進(jìn)行致病菌、定植菌或污染菌分析、正確選擇抗菌藥物以及指導(dǎo)其做好醫(yī)院感染防控工作。3、感染管理部每天通過檢驗(yàn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對(duì)微生物檢驗(yàn)科的微生物檢驗(yàn)結(jié)果逐項(xiàng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌要立即在多重耐藥菌監(jiān)測(cè)記錄表上按設(shè)定的項(xiàng)目進(jìn)行記錄并填寫多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)登記表，當(dāng)日內(nèi)持多重耐藥菌追蹤督導(dǎo)登記表按表中設(shè)定的項(xiàng)目到相關(guān)臨床科室調(diào)查了解和追蹤督導(dǎo)，視具體情況采取相應(yīng)的干預(yù)措施，直至解除隔離。二、預(yù)防與控制措施1、醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉(zhuǎn)到清潔部位實(shí)施操作時(shí)，都應(yīng)當(dāng)實(shí)施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)洗手；無(wú)明顯污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑進(jìn)行手部消毒。2、各科室及工作人員必須對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染或定植的患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施。（1）首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染著或定植者安置在同一房間。隔離間不足時(shí)才考慮進(jìn)行床旁隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。（2）設(shè)置隔離間時(shí)，應(yīng)在門上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬，并防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。（3）進(jìn)行床旁隔離時(shí)，應(yīng)在床欄上標(biāo)貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他患者，多重耐藥菌感染或定植者安排在最后。（4）應(yīng)盡量減少與多重耐藥菌感染或定植患者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療護(hù)理病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療護(hù)理操作盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。（5）醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施診療護(hù)理操作中，接觸多重耐藥菌感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套、穿隔離衣。離開病人床邊或房間時(shí)，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速消毒劑進(jìn)行手部消毒。（6）對(duì)于能夠做到專人專用的醫(yī)療器械、器具或物品（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架等）必須專人專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架等），在每次使用后必須采用擦拭消毒等方式進(jìn)行消毒。（7）如病人需離開隔離間進(jìn)行診斷、治療，應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說(shuō)明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。（8）多重耐藥菌感染患者或定植患者應(yīng)隔離至連續(xù)2各標(biāo)本（每次間隔＞24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性，方可接觸隔離。3、各科室及工作人員要高度重視和認(rèn)真做好多重耐藥菌感染或定植患者診療環(huán)境的清潔和消毒工作，特別是重點(diǎn)科室和部門。（1）多重耐藥菌感染或定植患者的病房應(yīng)當(dāng)使用專用的物品進(jìn)行清潔和消毒。（2）對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等儀器設(shè)備的面板或旋鈕表面，聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），應(yīng)當(dāng)每天至少兩次進(jìn)行清潔和擦拭消毒，被患者血液、體液污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)增加清潔、消毒頻次。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。（3）進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后進(jìn)行擦拭消毒。3、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。4、在多重耐藥菌感染或定植患者診療護(hù)理過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。三、合理應(yīng)用抗菌藥物1、各科室必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，積極開展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平和規(guī)范其用藥行為。2、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和其他技術(shù)指南以及我院制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)章制度的要求，合理應(yīng)用抗菌藥物，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。3、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用技術(shù)支持專家組及相關(guān)科室要認(rèn)真做好多重耐藥菌感染患者的抗感染會(huì)診工作，指導(dǎo)和協(xié)助收治多重耐藥菌感染患者的科室制定合理的個(gè)體化抗菌藥物給藥方案，以有效清除多重耐藥菌，消除感染源。四、管理和督查1、感染管理部等有關(guān)職能部門要加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理，特別要加大對(duì)重點(diǎn)部門及科室以及接受過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者，合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者等重點(diǎn)人群的管理力度，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。2、感染管理部要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)的教育和培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。3、感染管理部、醫(yī)務(wù)處等有關(guān)職能部門要定期和不定期組織有關(guān)人員按照本制度的要求進(jìn)行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)有違反本制度的情形，視情節(jié)及后果輕重給予相關(guān)科室和責(zé)任人員通報(bào)批評(píng)、扣發(fā)績(jī)效工資、行政處分等處罰。需承擔(dān)法律責(zé)任的，將由有關(guān)部門追究法律責(zé)任。附件:多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程細(xì)菌陰性非多重耐藥菌多重耐藥菌細(xì)菌陽(yáng)性藥敏實(shí)驗(yàn)感控部門對(duì)多重耐藥菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)微生物檢驗(yàn)科病原學(xué)檢查標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)接診醫(yī)師感染性疾病患者細(xì)菌陰性非多重耐藥菌多重耐藥菌細(xì)菌陽(yáng)性藥敏實(shí)驗(yàn)感控部門對(duì)多重耐藥菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)微生物檢驗(yàn)科病原學(xué)檢查標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)接診醫(yī)師感染性疾病患者微生物檢驗(yàn)科及時(shí)出具報(bào)告單并電話告知按表中設(shè)定的項(xiàng)目到相關(guān)科室追蹤督導(dǎo)與干預(yù)臨床科室實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防措施病人標(biāo)本2次復(fù)查