體檢中心超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤原因分析及對(duì)策

體檢中心超聲報(bào)告錄入錯(cuò)誤原因分析及對(duì)策超聲科作為各大健康管理（體檢）機(jī)構(gòu)的核心組成部分，出具報(bào)告的準(zhǔn)確性直接決定著整體體檢質(zhì)量的優(yōu)劣。而超聲錄入工作作為維護(hù)超聲報(bào)告質(zhì)量的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，質(zhì)量控制更是不容忽視。隨著超聲診斷技術(shù)的普及和提高，以及醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，超聲報(bào)告已經(jīng)從手工書寫發(fā)展到智能化錄入［1］。本文針對(duì)超聲科助理錄入過程中易出現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)節(jié)做以下論述：1原因1.1超聲助理因素1.1.1記錄問題檢查操作中醫(yī)生會(huì)將探查到的陽(yáng)性指征或結(jié)果以口述的方式報(bào)給助理，助理記錄于登記本上用于后期錄入，如此時(shí)助理未專心聽取醫(yī)生所報(bào)的描述內(nèi)容、數(shù)據(jù)及診斷，或者不能理解診斷醫(yī)師所描述的內(nèi)容，則可能出現(xiàn)信息記錄錯(cuò)誤，直接影響下一步的報(bào)告錄入，造成所出報(bào)告錯(cuò)誤。1.1.2錄入細(xì)節(jié)為提高效率，使報(bào)告錄入更加便捷，現(xiàn)報(bào)告內(nèi)容錄入采用范本輸入、文本輸入、自由打字及歷史記錄復(fù)制等選擇方式［2-3］。助理只需根據(jù)醫(yī)生的診斷點(diǎn)擊相應(yīng)的范本模版，于模版上做細(xì)微的文本修改并添加數(shù)值即可。如助理未認(rèn)真查看記錄本上的描述、診斷及數(shù)據(jù)，點(diǎn)錯(cuò)模版或是錄錯(cuò)數(shù)據(jù)，均會(huì)造成報(bào)告出錯(cuò)。1.1.3核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)每日?qǐng)?bào)告錄入結(jié)束后，助理會(huì)根據(jù)核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)體檢系統(tǒng)與記錄本上的內(nèi)容進(jìn)行再次核對(duì)，找出首次錄入中存在的錯(cuò)誤，如錯(cuò)漏字、錯(cuò)漏標(biāo)點(diǎn)、錯(cuò)漏數(shù)據(jù)、錯(cuò)漏描述及診斷等。如核對(duì)過程中未按標(biāo)準(zhǔn)的流程進(jìn)行核對(duì)，則極有可能出現(xiàn)因核對(duì)不到位而造成的報(bào)告錯(cuò)誤。1.1.4其它記錄、錄入過程中助理忙于私事，如接電話、回信息、聊天、網(wǎng)絡(luò)刷屏等，一心二用的狀態(tài)下同樣容易造成報(bào)告出錯(cuò)。1.2超聲診斷醫(yī)生因素1.2.1檢查過程中口述出錯(cuò)遵照操作規(guī)范，診斷醫(yī)生在檢查過程中必須即時(shí)將看到的聲像以口述的方式報(bào)給身邊的助理，此過程中若遇到體檢者提問或是醫(yī)生助理配合過程中聊天說笑，均會(huì)影響醫(yī)生的思路，造成漏述或錯(cuò)述，直接影響錄入報(bào)告的準(zhǔn)確性。1.2.2審核過快為保證助理所打報(bào)告的準(zhǔn)確性，助理自行完成報(bào)告錄入及核對(duì)后，要求診斷醫(yī)生必須逐份審核，找出錄入中的各種錯(cuò)誤。但由于精力有限，忙完一線體檢工作后，審核過程中對(duì)存在疑問或診斷不明確的報(bào)告進(jìn)行詳細(xì)審核，但對(duì)于正常的超聲報(bào)告瀏覽過快而造成一些低級(jí)的差錯(cuò)。1.3網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)因素網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)具備實(shí)用性及靈活性的特點(diǎn)，現(xiàn)已普遍運(yùn)用于各大體檢中心的報(bào)告管理中。通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可錄入并導(dǎo)入分科結(jié)果，實(shí)現(xiàn)報(bào)告打印成冊(cè)。但網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)也存在其不穩(wěn)定性，常因一些后臺(tái)數(shù)據(jù)出錯(cuò)而造成錄入報(bào)告結(jié)論出錯(cuò)、漏結(jié)論、跳行、排版錯(cuò)亂等問題，影響報(bào)告質(zhì)量。2對(duì)策2.1規(guī)范化培訓(xùn)，不斷總結(jié)提升對(duì)超聲科助理進(jìn)行分層管理，規(guī)范化培訓(xùn)。新入科助理要求于資深助理身邊見習(xí)一周后方可在帶教指導(dǎo)下開始接觸報(bào)告錄入，一個(gè)月經(jīng)考核合格后才可正式單獨(dú)上崗?fù)瓿蓤?bào)告錄入工作，上崗后歸入每月考核一次，考評(píng)是否勝任錄入崗位工作。每季度根據(jù)當(dāng)季存在的問題召開一次溝通交流會(huì)，分享經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)不足，相互學(xué)習(xí)，探討如何與醫(yī)生更好地配合及如何更好地完成超聲報(bào)告的錄入，保證超聲報(bào)告質(zhì)量，提高錄入水平。2.2及時(shí)反饋，保證所記報(bào)告準(zhǔn)確報(bào)告記錄及錄入過程中除緊急電話或短信外，禁止一切私人事務(wù)。必須認(rèn)真聽取醫(yī)生的口述，對(duì)于聽不清或不明白的地方第一時(shí)間與醫(yī)生復(fù)述一遍，直至接收到正確的信息。2.1.3認(rèn)真核對(duì)，確認(rèn)保存當(dāng)日助理必須對(duì)所錄報(bào)告上下逐字瀏覽一遍，重點(diǎn)核對(duì)有無錯(cuò)漏字、錯(cuò)漏標(biāo)點(diǎn)、描述是否得當(dāng)、結(jié)論是否完整等，確認(rèn)無誤后點(diǎn)擊保存。與醫(yī)生進(jìn)行再次核對(duì)時(shí)，則應(yīng)采取口頭復(fù)述一遍的方法，逐字念一遍給醫(yī)生聽，讓醫(yī)生聽清所錄描述及診斷，以防出錯(cuò)。2.2規(guī)范診斷醫(yī)生報(bào)告相關(guān)行為，對(duì)報(bào)告準(zhǔn)確率負(fù)主要責(zé)任2.2.1及時(shí)口述，即時(shí)給出明確診斷要求診斷醫(yī)生操作時(shí)第一時(shí)間將看到的聲像報(bào)給助理記錄。遇檢查者頻繁提問時(shí)，應(yīng)先停下操作認(rèn)真回答檢查者所提出的問題，回答完畢后再繼續(xù)完成操作，以防漏診。同時(shí)要求診斷醫(yī)生與錄入助理在醫(yī)生操作期間禁止說笑聊天，以免出錯(cuò)或造成顧客不滿。2.2.2對(duì)每份報(bào)告進(jìn)行審核，做到差錯(cuò)擔(dān)責(zé)采取報(bào)告集中審核的辦法，在保證三個(gè)工作日出報(bào)告的前提下，半崗醫(yī)生每周利用兩個(gè)下午的時(shí)間至科室，與助理配合，共同完成報(bào)告的審核工作，對(duì)所出報(bào)告負(fù)主要責(zé)任。2.3實(shí)時(shí)維護(hù)，提供穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)2.3.1發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修復(fù)，不斷完善系統(tǒng)功能報(bào)告錄入過程中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題截圖留檔，將報(bào)告信息及圖文資料一并反饋至網(wǎng)管處，系統(tǒng)維護(hù)員根據(jù)科室反饋的問題進(jìn)行原因分析并及時(shí)修復(fù)，以不斷完善系統(tǒng)功能。2.3.2利用系統(tǒng)把關(guān)，減少出錯(cuò)率系統(tǒng)中設(shè)置提醒功能，將可能錯(cuò)誤的信息以對(duì)話框或紅色下劃線形式進(jìn)行提示［1］。數(shù)值漏錄時(shí)系統(tǒng)將跳出提示框，提醒助理錄入數(shù)據(jù)；數(shù)值超過上下限預(yù)警值時(shí)跳出提示框，讓醫(yī)生及助理提高警惕，避免數(shù)據(jù)出錯(cuò)；對(duì)結(jié)論條數(shù)進(jìn)行把關(guān)，有陽(yáng)性體征的器官，若出現(xiàn)在正常結(jié)論中即跳出提示框，避免結(jié)論出錯(cuò)；對(duì)描述文本出錯(cuò)的地方則以紅色下劃線標(biāo)出，提示醫(yī)生或助理進(jìn)行修改。3結(jié)語在超聲報(bào)告的流程中，有諸多的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如報(bào)告基本信息的錄入或獲取，超聲報(bào)告的書寫、審核與發(fā)布等，環(huán)節(jié)鏈中的任何一個(gè)節(jié)點(diǎn)出了問題，都將會(huì)影響超聲報(bào)告的質(zhì)量［1］。近幾年來，我中心超聲科著力于關(guān)鍵環(huán)節(jié)的梳理，不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并改進(jìn)流程，對(duì)未按規(guī)范完成工作的個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅的處理，因錄入所引起的差錯(cuò)率明顯降低，醫(yī)療質(zhì)量得到了直接的保證。參考文獻(xiàn)[1]梁梅云，朱向明，趙峰，等.基于流程節(jié)點(diǎn)控制的超聲報(bào)告質(zhì)控系統(tǒng)的構(gòu)建［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（2）：143-145[2]孫碧