手術(shù)同意 授權(quán)委托書

手術(shù)同意授權(quán)委托書手術(shù)同意授權(quán)委托書篇一委托人（患者本人）：受托人：受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；□病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)；□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)；□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；□患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)?！跏中g(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。委托人：受托人：簽字時(shí)間：____年____月____日簽字地點(diǎn)：___________手術(shù)同意授權(quán)委托書篇二委托人（患者本人）：受委托人：1、了解自己的病情；2、代為行使住院期間。知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，包括以下情形：①麻醉、手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；③本人屬于公共醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社會(huì)保障患者等費(fèi)用，超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施；④當(dāng)我因病需要輸注血液和血液制品，并對我進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療時(shí)；⑤我暫時(shí)沒有知情同意的能力，但是因?yàn)椴∏槲＜毙枰o急治療。委托簽名:受委托人：____年____月____日手術(shù)同意授權(quán)委托書篇三委托人：__________。受托人：__________。鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫(yī)院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過程中及術(shù)后恢復(fù)期間可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)與不確定性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后治療、護(hù)理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無法親自處理相關(guān)事務(wù)時(shí)，代為行使以下權(quán)利并承擔(dān)相應(yīng)義務(wù)：一、手術(shù)同意權(quán)：本人授權(quán)受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后及替代治療方案等信息的基礎(chǔ)上，代表我簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文件。二、治療方案選擇權(quán)：在手術(shù)過程中及術(shù)后，如遇需緊急調(diào)整治療方案或采取進(jìn)一步醫(yī)療措施時(shí)，授權(quán)受托人根據(jù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)建議，代我做出合理決定。三、知情同意權(quán)：對于手術(shù)過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續(xù)治療計(jì)劃等，授權(quán)受托人代表我接收醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的信息通報(bào)，并理解、接受相關(guān)醫(yī)療建議。四、費(fèi)用支付與報(bào)銷：授權(quán)受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用的支付及與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷事宜。五、個(gè)人信息保護(hù)：受托人在處理上述事務(wù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)我的個(gè)人隱私及醫(yī)療信息不被泄露。六、其他授權(quán)事項(xiàng)：根據(jù)手術(shù)及后續(xù)治療需要，可能涉及的其他醫(yī)療決策、文件簽署及溝通協(xié)調(diào)等事宜，均在此授權(quán)范圍內(nèi)。本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復(fù)完全民事行為能力或本委托事項(xiàng)處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復(fù)完全民事行為能力，本委托書自動(dòng)失效。本人已充分了解并同意上述內(nèi)容，確認(rèn)受托人在授權(quán)范圍內(nèi)所做出的決定均代表我的真實(shí)意愿。委托人（簽字）：_____________日期：____年__月__日受托人（簽字）：_____________日期：____年__月__日手術(shù)同意授權(quán)委托書篇四委托人（患者）姓名：性別：年齡：床號(hào)：身份證號(hào)碼：電話號(hào)碼：住址：受委托人姓名：性別：年齡：與患者關(guān)系：與委托人關(guān)系：地址：身份證號(hào)碼：委托人聲明與授權(quán)：1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)。（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。（8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。（11）手術(shù)治療和診治需要的