信息技術(shù)應(yīng)用與電子病歷管理制度

信息技術(shù)應(yīng)用與電子病歷管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度旨在規(guī)范醫(yī)院信息技術(shù)應(yīng)用與電子病歷管理，提高醫(yī)療工作效率和服務(wù)質(zhì)量。本制度依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本院實(shí)際情況訂立。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部臨床科室、檢驗(yàn)科室、藥劑科室、行政科室等單位，包含醫(yī)務(wù)人員、病案質(zhì)控人員和信息技術(shù)部門等相關(guān)人員。第三條定義信息技術(shù)應(yīng)用：指在醫(yī)療管理過程中，利用計算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)手段進(jìn)行信息的手記、處理、傳輸和存儲等一系列工作。電子病歷：指醫(yī)務(wù)人員通過信息技術(shù)手段記錄、管理和存儲患者的診療信息的電子化文檔。電子病歷管理：指對電子病歷的創(chuàng)建、使用、保管、傳輸和整理等一系列管理工作。第二章電子病歷創(chuàng)建與使用第四條電子病歷的創(chuàng)建法定醫(yī)師應(yīng)使用合法合規(guī)的電子病歷系統(tǒng)，對患者進(jìn)行診療記錄。電子病歷必需真實(shí)準(zhǔn)確地記錄患者的基本信息、診斷結(jié)果、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，并及時保管。電子病歷的創(chuàng)建應(yīng)符合醫(yī)院規(guī)定的格式和要求，并需要醫(yī)師本人進(jìn)行確認(rèn)和簽名。第五條電子病歷的使用醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在合法合規(guī)的電子病歷系統(tǒng)中進(jìn)行患者的診療記錄，不得使用紙質(zhì)病歷或其他非法合規(guī)的方式進(jìn)行記錄。電子病歷應(yīng)依照規(guī)定程序進(jìn)行查看、修改和增補(bǔ)等操作，操作記錄應(yīng)被完整記錄在電子病歷中。對于涉及患者敏感信息的電子病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥當(dāng)保密，不得擅自泄露或供應(yīng)給他人，嚴(yán)禁非法傳輸和存儲。第六條特殊情況下的紙質(zhì)病歷在特殊情況下，如電子病歷系統(tǒng)顯現(xiàn)故障或網(wǎng)絡(luò)癱瘓等情況，醫(yī)務(wù)人員可以使用紙質(zhì)病歷進(jìn)行診療記錄，但必需及時錄入電子病歷系統(tǒng)，并辦理相關(guān)手續(xù)。紙質(zhì)病歷的使用必需符合醫(yī)院規(guī)定的格式和要求，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病歷上簽名確認(rèn)，并注明原因和時間。第三章電子病歷保管與傳輸?shù)谄邨l電子病歷的保管醫(yī)院應(yīng)配備合適的電子病歷存儲設(shè)備，并訂立相關(guān)存儲方案，確保電子病歷的安全保管。電子病歷的存儲應(yīng)滿足法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的要求，并依照醫(yī)院規(guī)定的時間進(jìn)行備份和歸檔。對于長期不再需要的電子病歷，應(yīng)依照法律法規(guī)進(jìn)行安全刪除或銷毀。第八條電子病歷的傳輸電子病歷的傳輸應(yīng)使用安全可靠的網(wǎng)絡(luò)通信方式，確?；颊咝畔⒉粫桓Z改或丟失。醫(yī)務(wù)人員在傳輸電子病歷時應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，確?；颊唠[私不被泄露。對于涉及患者敏感信息的電子病歷，傳輸前應(yīng)進(jìn)行加密處理，確保傳輸安全。第九條電子病歷的完整性和可讀性醫(yī)務(wù)人員在編輯和修改電子病歷時，應(yīng)確保電子病歷的完整性和可讀性，不得隨便刪除、修改或竄改任何內(nèi)容。電子病歷在傳輸過程中，應(yīng)保持完整性和可讀性，不得被病毒或其他惡意程序感染或破壞。第四章信息技術(shù)應(yīng)用與電子病歷管理部門職責(zé)第十條信息技術(shù)應(yīng)用部門職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院信息技術(shù)系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和更新，并確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。監(jiān)測和管理醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)安全，防止非法入侵和數(shù)據(jù)泄露。供應(yīng)技術(shù)支持和培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員正確使用電子病歷系統(tǒng)。第十一條電子病歷管理部門職責(zé)負(fù)責(zé)訂立和完善電子病歷管理制度，并監(jiān)督實(shí)施情況。對電子病歷進(jìn)行審核和質(zhì)量檢查，確保電子病歷的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。幫助相關(guān)部門進(jìn)行電子病歷的安全存儲和傳輸。組織相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的電子病歷管理本領(lǐng)和素養(yǎng)。第五章違規(guī)處理和責(zé)任追究第十二條違規(guī)處理對于違反本制度的行為，依據(jù)具體情況，可以采取以下措施進(jìn)行處理：警告，口頭或書面警告違規(guī)人員，要求其改正錯誤；記過，將違規(guī)行為記錄在人事檔案中，影響人員的職業(yè)發(fā)展；罰款，違規(guī)人員或相關(guān)單位按規(guī)定數(shù)額繳納罰款；暫時停止使用，暫時停止違規(guī)人員或相關(guān)單位使用電子病歷系統(tǒng)的權(quán)利；停止合同，違規(guī)行為嚴(yán)重者，可以解除與其簽訂的合同。第十三條責(zé)任追究對于影響醫(yī)療質(zhì)量和患者利益的電子病歷管理失誤和違規(guī)行為，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，包含但不限于：違規(guī)醫(yī)師，對于有意或重點(diǎn)失誤的違規(guī)行為，可能被追究醫(yī)療事故責(zé)任，并受到相應(yīng)紀(jì)律處分；違規(guī)護(hù)士，對于重點(diǎn)失誤或涉及患者隱私泄露等違規(guī)行為，可能受到相應(yīng)紀(jì)律處分；信息技術(shù)應(yīng)用部門，對于系統(tǒng)故障或嚴(yán)重安全漏洞等失職行為，可能受到相應(yīng)紀(jì)律處分。第六章附則第十四條本制度的解釋權(quán)和修訂本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。如有需要，本醫(yī)院可對本制度進(jìn)行修訂，并及時通知相關(guān)人員。第十五條本制度的實(shí)施時間本制度自發(fā)布之日起