缺血性卒中的防治進(jìn)展培訓(xùn)課件

缺血性卒中的防治進(jìn)展11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展2卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題數(shù)值為死亡百分比;IHD=缺血性心臟病;COPD=慢性阻塞性肺病;

HIV=人類免疫缺陷病毒;AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS東南亞IHDDiarrhoea

StrokePerinataldeath9.36.6

6.56.0Pneumonia13.8歐洲IHDStrokePneumoniaLungcancer

13.74.23.62.725.5COPD地中海東部地區(qū)IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.3

5.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke

14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident

10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStroke

Stomach

cancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry199711/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展3中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率我國是全球卒中的第一大國

Stroke.2006;37:63-68年齡校正的發(fā)病率（/10萬人年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人,卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke./cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展4我國是全球卒中的第一大國每秒有一個(gè)中國人發(fā)生卒中每秒有一個(gè)中國人死于卒中1221

以時(shí)間計(jì)算11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展5THEBRITISHJOURNALOFCARDIOLOGY，2002，F(xiàn)EB9(2):103－105卒中復(fù)發(fā)的倍數(shù)與相同年齡和性別人群相比與普通人群相比腦梗死急性期的卒中復(fù)發(fā)率明顯增高15倍9倍11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展6卒中的危害高發(fā)病:每年新發(fā)卒中約200萬；高死亡:慢性非傳染性疾病死亡率所占比重繼續(xù)上升，從90年代初的76.5%上升到82.5%腦血管病超越惡性腫瘤，占死亡總數(shù)22.45%我國腦血管病死亡率是歐美發(fā)達(dá)國家的4-5倍高致殘:成人殘疾的第一位原因；高復(fù)發(fā):可能是最高的國家之一；另外，卒中還是癡呆和抑郁的常見原因，也是成人癲癇最常見的原因之一。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展7主要內(nèi)容缺血性卒中的診斷缺血性卒中的急性期主要治療措施缺血性卒中的二級(jí)預(yù)防11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展8缺血性卒中的診斷一、初步診斷：1、卒中—假卒中（1）癲癇；（2）暈厥；（3）中毒或代謝性疾病如低血糖等；（4）腦瘤；（5）硬膜下血腫。2.缺血性卒中—出血性卒中—靜脈系統(tǒng)血栓11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展9缺血性卒中的診斷二、卒中的血管損傷的判定1、血管病變部位：心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管。2.血管損傷的原因：（1）、心臟：附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎。（2）、血管：AS狹窄、AS斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎等。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展10缺血性卒中的診斷三、評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素：1、傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、血脂異常等）。2、易拴癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白元血癥等）。3.其他：高同型半胱氨酸血癥11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展11缺血性卒中的診斷四、卒中機(jī)制的評(píng)估：1、原位血栓形成2、栓塞性卒中3、腔隙性梗塞4、分水嶺梗塞5.血管痙攣11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展12缺血性卒中的診斷五、卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估1、臨床：NIHSS2.影像：部位/大小11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展13BMJ2000:320:692-696什么是腦梗死急性期最有效的治療？11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展14缺血性卒中急性期的主要治療措施

卒中灶的改善腦血循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等；綜合支持的并發(fā)癥處理、護(hù)理、病因和對(duì)癥治療等,以及康復(fù)治療、手術(shù)、血管內(nèi)治療。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展15目標(biāo)恢復(fù)或改善缺血腦組織的灌注,是治療核心,應(yīng)貫徹全過程主要方法血壓管理溶栓抗凝(抗血小板、抗凝)降纖擴(kuò)容升壓其他(中藥制劑等)改善腦血循環(huán)11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展16

卒中的危險(xiǎn)因素不可糾正的危險(xiǎn)因素年齡較大男性種族(非白人)家族史既往卒中史可糾正的危險(xiǎn)因素血壓升高糖尿病心房顫動(dòng)

頸動(dòng)脈疾病高脂血癥吸煙肥胖飲酒過多Alberts.CurrOpinMedRes2003;19:438–441.EuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommittee.CerebrovascDis2003;16:311–337.InternationalSocietyofHypertensionWritingGroup.JHypertens2003;21:651–653.11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展17卒中的危險(xiǎn)因素高脂血癥27%吸煙27%肥胖18%缺乏運(yùn)動(dòng)27%頸動(dòng)脈粥樣硬化4%高血壓35%相當(dāng)危險(xiǎn)度患病率的百分比2%心房纖維化Alberts.CurrMedResOpin2003;19:438–441危險(xiǎn)vs患病率01234567891011/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展18高血壓患者腦卒中死亡率增加2561286432168421025612864321684210腦卒中死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI) 70 80 90 100 110 120 140 160 180舒張壓收縮壓腦卒中死亡率

(絕對(duì)危險(xiǎn)度和95%CI)危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59危險(xiǎn)年齡（歲）80–8970–7960–6950–59舒張壓水平(mmHg)收縮壓水平(mmHg)LewingtonS,etal.Lancet2002;360:1903–13.11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展19腦血管疾病患者的降壓治療可以使用現(xiàn)有的各種藥物及合理的聯(lián)合治療方案進(jìn)行降壓獲益在很大程度上取決于血壓下降本身在有卒中或TIA發(fā)作病史的患者中，降壓治療可顯著降低卒中的復(fù)發(fā)率，也可降低相關(guān)心臟事件的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降壓治療對(duì)高血壓患者及正常高值血壓個(gè)體均有益，目標(biāo)血壓:<130/80mmHgGiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展202007年ESC/ESH高血壓防治指南

強(qiáng)化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn),高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展21

卒中血壓管理的爭(zhēng)議與共識(shí)血壓多高時(shí)開始降壓治療？降壓的幅度如何？既往有高血壓的患者何時(shí)開始降壓？11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展22血壓多高時(shí)開始降壓治療腦梗死的早期降壓治療目前普遍認(rèn)為腦梗死后早期需要降壓的血壓水平應(yīng)遠(yuǎn)高于180/100mmHg,美國AHA指南和中國指南推薦為血壓持續(xù)高于220/120mmHg時(shí),可以降壓治療。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展23

除了高血壓腦病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、主動(dòng)脈夾層分離、心力衰竭、腎功能衰竭等情況外,大多數(shù)情況下,除非收縮壓>220mmHg或舒張>120mmHg,否則就不應(yīng)使用降壓治療。如確有治療指征,降壓治療也應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。2004年的中國腦卒中防治指南

急性卒中患者要慎用降壓藥11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展24卒中24小時(shí)內(nèi),只要平均動(dòng)脈壓<130mmHg或收縮壓<220mmHg,可不使用降壓藥物治療。

腦卒中急性期應(yīng)慎重降壓美國卒中學(xué)會(huì)（ASA）急性缺血性卒中治療指南（2003）11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展25血壓多高時(shí)開始降壓治療出血性腦梗死的降壓治療一旦發(fā)生出血性腦梗死,應(yīng)使收縮≤180mmHg,或舒張壓≤105mmHg。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展26血壓多高時(shí)開始降壓治療腦出血的早期降壓治療根據(jù)血壓增高的程度進(jìn)行不同的處理:①收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg以上者，應(yīng)使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或180/105mmHg左右為宜。②收縮壓170-200mmHg或舒張壓在100-110mmHg，不急于降壓，可通過脫水降顱壓使血壓降低，如血壓繼續(xù)增高應(yīng)按前者處理。③收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降壓治療，僅通過脫水降顱壓即可使血壓降低。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展27血壓多高時(shí)開始降壓治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的降壓治療蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有不同程度的血壓增高時(shí),應(yīng)將血壓降至正常水平。使用脫水降顱壓措施及鈣通道阻斷劑（尼膜地平）有時(shí)可達(dá)到降壓目的。卒中溶栓治療時(shí)的降壓治療進(jìn)行rt-PA溶栓的患者,溶栓前后的血壓應(yīng)控制小于185/100mmHg,以減少腦出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。卒中伴發(fā)其他疾病時(shí)的降壓治療卒中伴發(fā)高血壓腦病、心肌梗死、心功能不全、主動(dòng)脈夾層、急性腎衰等時(shí)需要嚴(yán)格的血壓控制。

11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展28降壓的幅度如何目前尚無隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)回答該問題,依照病例對(duì)照研究的結(jié)果,目前的共識(shí)為降壓治療應(yīng)避免血壓下降過快、幅度過大,降壓的目標(biāo)以第一天內(nèi)血壓下降15-25%為宜。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展29既往有高血壓的患者何時(shí)開始降壓大部分患者血壓在卒中后24h內(nèi)自發(fā)降低,對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,24h后血壓水平基本可反應(yīng)其病前血壓水平；因此,對(duì)既往有高血壓的患者,可在卒中后第二天開始服用原有的降壓藥物。對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征不穩(wěn)定的患者,何時(shí)開始降壓治療目前尚無定論。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展30小結(jié)進(jìn)行rt-PA溶栓的患者,溶栓前后的血壓應(yīng)控制小于185/100mmHg；急性缺血性卒中后24h內(nèi)患者要慎用降壓藥,除非血壓持續(xù)高于220/120mmHg時(shí)；降壓的合理目標(biāo)是24h內(nèi)血壓下降15%；有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)的患者卒中后24h后開始使用降壓藥物。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展3131缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程Stroke2007;38:1655-1711ESOGuidelineUpdate–January2009<4.5h>4.5h11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展32血小板黏附激活、聚集紅細(xì)胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶纖溶抗凝抗血小板動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋抗栓治療11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展3333缺血性卒中急性期抗血小板治療

GuidelineASA—2007ESO—2008ACCP-200811/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展34342007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南

Stroke.2007;38:1655-1711推薦大多數(shù)患者卒中發(fā)作后24~48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林（初始劑量325mg）（Ⅰ,A）腦梗死急性期抗血小板治療推薦11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展35腦梗死急性期抗血小板治療推薦建議缺血性卒中發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)給予阿司匹林(160–325mg負(fù)荷劑量)治療(I類證據(jù),A級(jí)建議)。352008年ESO缺血性腦血管病指南11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展3636美國胸科協(xié)會(huì)第八版(ACCP8)

2008年抗栓與溶栓治療循證指南

對(duì)于未接受溶栓治療的腦梗死急性期患者,推薦早期服用阿司匹林（初始劑量150~325mg）（ⅠA）腦梗死急性期抗血小板治療推薦11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展37指南推薦總結(jié)指南阿司匹林劑量ASA-2007325mgESO-2008160-325mgACCP-2008150~325mg3711/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展38抵克力得、氯吡格雷或潘生丁在腦梗死急性期的療效和安全性還未被評(píng)價(jià)其他抗血小板藥物是否適于腦梗死急性期11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展39其他抗血小板藥物是否適于腦梗死急性期2008年ESO缺血性腦血管病指南

缺血性卒中急性期內(nèi)不建議使用除阿司匹林以外的其他抗血小板藥物（單用或聯(lián)用）(III類證據(jù),C級(jí)建議)。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展40

2007AHA/ASA腦梗死急性期治療指南其他抗血小板藥物是否適于腦梗死急性期除臨床試驗(yàn)外,不推薦靜脈應(yīng)用拮抗糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的抗血小板藥物(阿昔單抗)（Ⅲ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù)）11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展41

雙重抗血小板治療是否適于腦梗死急性期不推薦腦梗死急性期患者單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林（Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù)）2007年AHA/ASA腦梗死急性期治療指南11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展4242

既往潰瘍性疾病患者既往消化道出血病史患者雙聯(lián)抗血小板治療患者應(yīng)用華法林等抗凝藥物的患者消化不良或有胃食管反流癥狀者

60歲以上患者使用皮質(zhì)激素患者抗血小板藥的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)（ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí)）

胃腸道保護(hù)性治療服用抗血小板藥的胃腸道出血高?；颊?1/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展4343如何降低抗血小板藥的胃腸道風(fēng)險(xiǎn)（ACCF/ACG/AHA2008專家共識(shí)）由于抗血小板制劑（如阿司匹林）可以增加患者潰瘍性胃腸道并發(fā)癥危險(xiǎn),故對(duì)于高?；颊邞?yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療(加用質(zhì)子泵抑制劑)。11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展44缺血性卒中中醫(yī)藥的應(yīng)用組方由黃芪、地龍、全蝎、水蛭,當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、桃仁、乳香、沒藥、桑枝、牛膝、桂枝、雞血藤共十六味藥組成。

腦心通11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展45現(xiàn)代藥理學(xué)研究腦心通可顯著降低主動(dòng)脈血管壁MCP—1(單核細(xì)胞趨化因子)基因的表達(dá)，說明腦心通具有抗動(dòng)脈粥樣硬化(AS)炎癥作用；同時(shí)，腦心通可降低主動(dòng)脈LOX-1mRNA的表達(dá)，提示腦心通通過降低LOX-1(植物血凝素樣氧化低密度脂蛋白受體)的表達(dá)水平，從而起到保護(hù)內(nèi)皮功能的作用；實(shí)驗(yàn)研究說明:腦心通對(duì)脈粥樣硬化(AS)的發(fā)生、發(fā)展具有預(yù)防、治療作用,對(duì)內(nèi)皮具有保護(hù)作用。研究單位:山東省立醫(yī)院董波《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》2005，4/5高脂組腦心通組圖1高脂組與腦心通組

LOX-1的表達(dá)較少

抗動(dòng)脈粥樣硬化,保護(hù)血管內(nèi)皮,穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展46現(xiàn)代藥理學(xué)研究減少乳酸脫氫酶（LDH）釋放增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活力減輕細(xì)胞核形態(tài)的改變及DNA的斷裂第四軍醫(yī)大學(xué)保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展47腦心通治療半身不遂、口眼歪斜及舌強(qiáng)語謇等癥療效優(yōu)于對(duì)照組,P<0.01觀察單位:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光、龍華醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院等現(xiàn)代臨床學(xué)研究《中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志》2003年第一期

顯著改善心腦血管疾病臨床癥狀11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展48現(xiàn)代臨床學(xué)研究腦心通治療腦中風(fēng)療效優(yōu)于對(duì)照組,P<0.01。觀察單位:中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、中國人民解放軍空軍總醫(yī)院11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展49

缺血性卒中

二級(jí)預(yù)防措施（AHA/ASA）卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制降血壓控制糖尿病控制血脂生活方式調(diào)整危險(xiǎn)因素控制頸動(dòng)脈干預(yù):頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、頸動(dòng)脈支架抗血小板/抗凝其他11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展51何人復(fù)發(fā):卒中易損病人11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展52識(shí)別卒中易損病人的意義11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展53Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分（ESRS）危險(xiǎn)因素或疾病分?jǐn)?shù)年齡65－75歲1年齡>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病1吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP2008;(6)11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展54Essen評(píng)分應(yīng)用0123456789極高危高危:卒中危險(xiǎn)4％低危:卒中危險(xiǎn)<4％JNNP2008;(6)11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展55尋找面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群基于CAPRIE試驗(yàn)卒中亞組的卒中預(yù)測(cè)模型1危險(xiǎn)因素分值<65歲065~75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往MI1其他心血管疾?。ǔ庑姆款潉?dòng)和MI）1PAD1吸煙者1既往缺血性卒中/TIA史1最高分值91.CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemicevents(CAPRIE).Lancet1996;348:1329-1339ESRS

:

EssenStrokeRiskScoreEssen卒中風(fēng)險(xiǎn)量表1

需要更強(qiáng)的抗血小板藥物11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展56J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<3與≥3患者的卒中再發(fā)事件比較12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%ESRS評(píng)分

3患者的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是<

3患者的一倍11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展57ChristianWeimar,etal.TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents.Stroke,2009,40:350-354.REACH:ESRS評(píng)分越高,

卒中和復(fù)合心血管事件發(fā)生率越高REACH研究入選15,605例病情穩(wěn)定的缺血性卒中/TIA門診患者(排除房顫患者),隨訪1年

無論住院或門診患者,ESRS是評(píng)估卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的理想工具,識(shí)別高危患者★★卒中

復(fù)合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESRSESRS<330%ESRS≥370%事件率/年%11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展58DienerHC,etal.Clopidogrelforthesecondarypreventionofstroke.ExpertOpinPharmacother,2005,6(5):755-764.CAPRIE:缺血性卒中患者的ESRS分析基于CAPRIE亞組6431位卒中患者，ESRS評(píng)分>6的卒中極高?；颊弑壤^低(僅96位患者，占1.4%)，未納入

卒中高危:動(dòng)脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病

易損斑塊或動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞★★1210864200123456ESRS波立維

75mg

阿司匹林325mg波立維

優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESRS3分的高?；颊?

預(yù)防卒中再發(fā),氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林11/3/2024缺血性卒中的防治進(jìn)展5959

非心源性缺血性卒中二級(jí)預(yù)防

對(duì)于非