腹腔鏡下右肝切除手術(shù)教學(xué)查房最終版

腹腔鏡下右半肝切除術(shù)的護(hù)理查房目錄01解剖02巡回03洗手04總結(jié)病例劉云彩男55歲主訴：右上腹脹痛半年余，再發(fā)加重伴頭痛、乏力10余天診斷：乙型肝炎后肝硬化失代償期、肝占位性病變（HCCICC）脾功能亢進(jìn)、脾大。肝臟的解剖及生理肝臟的概述肝臟的位置及毗鄰肝臟的功能肝臟的韌帶及表面分葉肝內(nèi)的管道結(jié)構(gòu)肝臟的分段

肝臟是人體內(nèi)最大的腺體，分泌膽汁，儲(chǔ)存于膽囊，排入小腸。肝臟概述肝大部分位于右季肋區(qū)和上腹部，小部分位于左季肋區(qū)上部緊貼膈肌，與右肺和心臟相鄰，下面與胃、十二指腸，結(jié)腸右曲相鄰，后面接觸右腎、腎上腺和食管賁門部在呼吸時(shí)肝可隨膈肌上下移動(dòng)，平靜呼吸時(shí)肝的上下移動(dòng)范圍為2~3cm肝臟的位置與毗鄰肝臟呈紅褐色，質(zhì)軟而脆呈楔形，右端圓鈍，左端扁薄肝可分為上下兩面（膈面臟面）,前后兩緣，左右兩葉肝臟的形態(tài)肝小葉——肝臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位

基本單位肝的生理功能分泌膽汁代謝功能凝血和解毒吞噬/免疫肝臟周圍的韌帶

肝臟的膈面

肝臟的臟面

肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶肝臟周圍韌帶的組成肝臟表面形態(tài)的分葉肝臟膈面：鐮狀韌帶將肝臟分為:肝右葉、肝左葉肝臟表面形態(tài)的分葉肝臟臟面：可見右葉、左葉、方葉、尾狀葉第一肝門肝臟的血液循環(huán)肝臟入肝血管肝固有動(dòng)脈門靜脈出肝血管肝靜脈很快匯入下腔靜脈門靜脈入肝肝動(dòng)脈與門靜脈并行分支成小葉間動(dòng)脈

肝血竇的血液從小葉周圍流向逐漸分支形成小葉間靜脈終末門微靜脈入微靜脈（穿過肝板與肝血竇相連）入肝終末微動(dòng)脈

并入肝血竇小葉下靜脈（單獨(dú)走行于小葉間）

小葉中央靜脈匯集成肝靜脈從肝后面出肝肝臟的血液循環(huán)肝臟的血液循環(huán)第二肝門第三肝門Glisson系統(tǒng)

-肝內(nèi)膽管

-肝門靜脈

-肝固有動(dòng)脈肝內(nèi)管道的結(jié)構(gòu)門靜脈肝固有動(dòng)脈肝總管肝內(nèi)管道的結(jié)構(gòu)肝靜脈系統(tǒng)肝左靜脈肝中靜脈肝右靜脈Glissonxitong與肝靜脈系統(tǒng)的空間關(guān)系肝臟的分段Couinaud

分段法：S1尾狀葉S2左外上段S3左外下段S4左內(nèi)葉S5右前下段S6右后下段S7右后上段S8右前上段肝臟的分段尾狀葉膈面臟面在肝臟標(biāo)本上，可見葉與葉、段與段之間有明顯的裂隙存在，這些裂隙稱肝裂，是肝葉、肝段間的分界線。肝葉、肝段劃分法肝裂巡回時(shí)間目錄01術(shù)前配合02術(shù)中配合03術(shù)后配合01術(shù)前配合巡回護(hù)士配合——術(shù)前床單元準(zhǔn)備設(shè)備準(zhǔn)備麻醉配合一次性用物及藥品準(zhǔn)備體位及儀器擺放皮膚準(zhǔn)備123564床單元的平整有助于保護(hù)病人的皮膚病人入室前鋪好果凍墊，大棉墊術(shù)前配合——床單元準(zhǔn)備術(shù)前配合—一次性用物及藥品準(zhǔn)備特殊藥品常規(guī)藥品特殊用物準(zhǔn)備一次性用物術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備腔鏡機(jī)組超聲刀高頻電刀（單雙極線)超聲吸引系統(tǒng)（CUSA)術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備式按（輸入選擇）鍵選擇（DVI-D)模式按（確定鍵)邁瑞腔鏡主機(jī)F1F2F3F4左下右上術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備邁瑞腔鏡主機(jī)AF自動(dòng)對(duì)焦W

短按：顯示外部

輸入源

長(zhǎng)按：白平衡M

短按:切換顯示模式（熒光模式)

短按:縮放圖像

（白光攝像頭）P

短按：拍照

長(zhǎng)按：錄像攝像頭的調(diào)節(jié)手術(shù)開始前——設(shè)備準(zhǔn)備為什么肝切除手術(shù)時(shí)要用CUSA（超聲吸引系統(tǒng)）?手術(shù)開始前——設(shè)備準(zhǔn)備乳化超聲外科吸引器CUSA?名稱的來源？超聲吸引裝置or超聲吸引手術(shù)刀超聲破碎（乳化）沖洗吸引010203CUSA的功能術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備術(shù)前的配合——設(shè)備準(zhǔn)備1、按下按鈕側(cè)滑出儲(chǔ)水盒2、倒入1000ml蒸餾水/滅菌注射用水，不能超過黑線，不能用其他水代替。3、蓋上蓋，側(cè)向反向滑入軌道，聽到啪的一聲，已鎖緊。更換冷卻水CUSA術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備1、鹽水掛在機(jī)器側(cè)身輸液架上2.連接輸液器，連接時(shí)注意無菌原則準(zhǔn)備沖洗液——3000ml生理鹽水CUSA術(shù)前的配合——設(shè)備準(zhǔn)備將防污染閥的導(dǎo)管連接吸引瓶CUSA術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備手柄連接到主機(jī)手柄上的白色凹口對(duì)準(zhǔn)主機(jī)上的12點(diǎn)位置的楔口按進(jìn)去旋轉(zhuǎn)外面的金屬手柄保護(hù)套兩個(gè)黃色標(biāo)記與主機(jī)上的兩個(gè)黃色標(biāo)記位置一置白色凹口主機(jī)楔口黃色標(biāo)記CUSA術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備卡入吸引管和沖洗管CUSA術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備面板操作視頻如下CUSA術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備CUSA指示燈閃爍完畢術(shù)前配合——設(shè)備準(zhǔn)備CUSA轉(zhuǎn)為腹腔鏡下模式術(shù)前的配合——設(shè)備準(zhǔn)備關(guān)機(jī)CUSA切換到待機(jī)模式關(guān)閉機(jī)器前面的系統(tǒng)開關(guān)關(guān)機(jī)器后面的電源術(shù)前的配合——皮膚準(zhǔn)備全麻病人術(shù)中防止眼角膜干燥貼保護(hù)膜負(fù)極板頭端用棉墊保護(hù)監(jiān)護(hù)線及液體管路下墊上棉墊術(shù)前配合——皮膚準(zhǔn)備預(yù)防皮膚壓力性損傷在患者骶尾部預(yù)防性使用泡沫敷貼。注意：使用泡沫敷貼需在護(hù)理記錄單上粘貼條碼并標(biāo)注使用部位術(shù)前配合——體位準(zhǔn)備體位用物手術(shù)體位人字分腿位肝右后葉，右半肝切除采用半側(cè)仰臥位左傾30度,頭高腳低雙腳分開不能超過90度，宜站一人即可。術(shù)前的配合——體位準(zhǔn)備術(shù)前配合——體位準(zhǔn)備雙下肢小被子包裹，約束帶固定右腰部墊小沙袋頭下墊頭圈手術(shù)體位術(shù)前配合——儀器擺放術(shù)間布局主機(jī)

分屏超聲刀、CUSA小器械臺(tái)大器械臺(tái)主刀洗手護(hù)士扶鏡手助手術(shù)前配合——麻醉配合麻醉方式常采用氣管內(nèi)插管全身麻醉現(xiàn)在推薦全身麻醉復(fù)合腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)前配合——麻醉配合加溫術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫（麻醉）注意覆蓋盡可能減少皮膚暴露使用加溫儀器，減少體溫的流失術(shù)前配合——麻醉配合注意事項(xiàng)開通液體：18G留置針,接三通延長(zhǎng)管輸注液體時(shí)限制滴速，限制輸液量。接輸血器時(shí)接兩個(gè)三通方便測(cè)中心靜脈壓（中心靜脈壓<5cmH20）準(zhǔn)備膠體（佳樂攀）備藥時(shí)備好術(shù)中使用的血管活性藥以便用時(shí)能及時(shí)配置02

術(shù)中配合術(shù)中應(yīng)注意控制液體入量，控制CVP關(guān)注出入量注意觀察并評(píng)估失血量，做好術(shù)中輸血的準(zhǔn)備關(guān)注失血量及時(shí)核對(duì)并記錄術(shù)中添加的物品，備足止血用物（威克夾，生物夾等),備好中轉(zhuǎn)開腹器械備足用物檢查體位；注意管道氧飽和度探頭等醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷；術(shù)中對(duì)頭部按摩減壓，變換體位(2小時(shí)變換為宜）皮膚保護(hù)術(shù)中配合

100ml滅菌注射用水1支吲哚菁綠抽出1ml靜脈推注特殊藥物的配置

吲哚菁綠術(shù)中配合術(shù)中應(yīng)注意肝門的阻斷，提醒麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生阻斷的時(shí)間，合理使用計(jì)時(shí)設(shè)備肝門阻斷的時(shí)間是10-15分鐘，再次阻斷間隔5分鐘

術(shù)中配合03

術(shù)后配合1體位復(fù)位，妥善約束，注意保暖，拔管前要協(xié)助麻醉醫(yī)生，防止患者躁動(dòng)墜床。2三方核查患者身份，實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、清點(diǎn)手術(shù)用物確認(rèn)，手術(shù)標(biāo)本、引流管、患者去向等。3妥善固定好引流管，整理好患者衣褲，轉(zhuǎn)床時(shí)注意剎車固定，與麻醉醫(yī)生共同運(yùn)送至ICU并進(jìn)行交班。妥善固定安全核查術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)術(shù)后配合洗手的那些事目錄用物準(zhǔn)備無菌臺(tái)的擺放擺臺(tái)鋪巾01020304腔鏡管路連接超刀連接CUSA連接管路連接無瘤技術(shù)目的無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)無瘤技術(shù)離斷干韌帶切除膽囊標(biāo)記缺血解剖肝門離斷肝實(shí)質(zhì)處理肝斷面手術(shù)配合布、衣包、下肢布包、胃腸包、開腹包、中盆、方盤、保溫杯、腔鏡直角(備）、鏡頭、cusa、腔鏡保護(hù)套X4、無菌電鉤線、電刀、開腹針，消毒棉球、條方紗，小紗布、小紗條，1、4、7#線，吸引管，手套，23#、11#刀片，5ml注射器。用物準(zhǔn)備擺臺(tái)鋪巾一次性物品基礎(chǔ)器械布包類特殊器械擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾擺臺(tái)鋪巾vs連接管路原則光源線、鏡頭線，氣腹管吸引管、電刀、電勾線、雙極線超刀線cusa連接線各管路接口連接緊密，各線路禁止彎折打結(jié)，各連接線禁止交叉纏繞連接管路連接管路沖洗管路連接連接管路超刀連接連接管路CUSA連接1.清點(diǎn)物品2.連接黑色、綠色項(xiàng)圈3.連接刀頭（刀頭扳手?jǐn)Q緊）4.連接鼻錐5.連接袖套6.連接符合管路0102鼻錐，黑色、綠色O型圈CUSA連接連接O型圈CUSA連接CUSA連接刀頭放于外側(cè)卡槽內(nèi)扳手綠色23在內(nèi)側(cè)順時(shí)針方向抬起扳手，聽到2聲咔咔為上緊順時(shí)針連接刀頭鼻錐上的點(diǎn)和線纜線上內(nèi)側(cè)點(diǎn)相對(duì)，順時(shí)針擰到外側(cè)點(diǎn)CUSA連接鼻錐上的點(diǎn)和線纜線上內(nèi)側(cè)點(diǎn)相對(duì)，順時(shí)針擰到外側(cè)點(diǎn)。CUSA連接CUSA連接連接刀頭袖套CUSA連接吸引管未卡到卡槽處，容易脫落，影響吸引功能01吸引管卡到卡槽02CUSA連接CUSA連接CUSA連接目的概念0201無瘤技術(shù)無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中為減少或防止細(xì)胞的脫落、種植，造成局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而采取的一切操作和技術(shù)防癌細(xì)胞擴(kuò)散防癌細(xì)胞種植無瘤技術(shù)無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備A、按要求做好術(shù)前準(zhǔn)備及分區(qū)B、開腹和關(guān)腹及切腫瘤的器械分別放置在相應(yīng)的區(qū)域備用無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)保護(hù)切口A、帶螺紋的穿刺鞘縫合固定，減少穿刺手術(shù)種植，防止煙窗效應(yīng)。B、小切口保護(hù)套取出標(biāo)本無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)術(shù)中腫瘤的管理A、用取瘤袋取出標(biāo)本B、切除的腫瘤不可用手直接接觸，彎盤或方盤傳遞C、所有接觸過腫瘤的器械，縫針都應(yīng)放于方盤，嚴(yán)禁再用于正常組織無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)術(shù)中器械管理A、接觸腫瘤后的腔鏡器械放于有瘤區(qū)B、不可更換的器械每次浸泡于蒸餾水5min后使用，(手柄用干凈酒精紗布擦）如超刀C、關(guān)腹和接觸腫瘤的器械要分開使用無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)三撤三換A、撤下使用過的器械放于瘤區(qū)B、撤下使用過的所有紗布(尤其是擦器械紗布）C、撤下小托盤上層治療巾無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)三撤三換所有臺(tái)上人員更換手套切口四周及接臺(tái)的小車上加鋪治療巾更換無瘤器械無瘤技術(shù)配合要點(diǎn)減少癌細(xì)胞使癌細(xì)胞失去活性殺傷癌細(xì)胞大量生理鹽水大量無菌蒸餾水抗癌藥物手術(shù)配合建立氣腹手術(shù)配合切除肝韌帶手術(shù)配合切除肝韌帶手術(shù)配合切除膽囊手術(shù)配合標(biāo)記缺血線7號(hào)絲線手術(shù)配合標(biāo)記缺血線每次阻斷時(shí)間為10—15min,若需再阻斷需間隔5min手術(shù)配合標(biāo)記缺血線阻斷帶選擇12#或14#尿管或16#T管手術(shù)配合標(biāo)記缺血線手術(shù)配合解剖第一肝門手術(shù)配合解剖第一肝門手術(shù)配合解剖第一肝門手術(shù)配合肝門阻斷14#或者16#尿管穿過小網(wǎng)膜孔，纏繞肝十二指腸韌帶手術(shù)配合離斷肝實(shí)質(zhì)手術(shù)配合離斷肝實(shí)質(zhì)手術(shù)配合離斷肝實(shí)質(zhì)手術(shù)配合離斷肝實(shí)質(zhì)手術(shù)配合離斷肝實(shí)質(zhì)手術(shù)配合解剖第三肝門手術(shù)配合解剖第三肝門手術(shù)配合解剖第三肝門手術(shù)配合解剖第二肝門手術(shù)配合解剖第二肝門手術(shù)配合解剖第二肝門手術(shù)配合分離肝周韌帶，處理肝斷面手術(shù)配合分離肝周韌帶，處理肝斷面手術(shù)配合分離肝周韌帶，處理肝斷面手術(shù)配合切口取出肝臟無瘤技術(shù)手術(shù)配合放置引流管，關(guān)切口更換無瘤器械，更換手套，切口周圍加鋪治療巾，撤下所有紗布，清點(diǎn)物品，放置引流管，關(guān)切口在這普天同慶的大日子里我有萬千祝福而無從說起只想很老土地向你說四個(gè)字圣誕快樂！三撤三換總

結(jié)安全核查嚴(yán)格實(shí)行安全核查制度！！!心理護(hù)理關(guān)心鼓勵(lì)陪伴你減輕焦慮一起沖麻醉關(guān)注麻醉誘導(dǎo)要“簡(jiǎn)單”預(yù)防用藥靠邊站安全應(yīng)急

開通粗針好處多

切肝應(yīng)急穩(wěn)妥妥用物準(zhǔn)備特殊用物確定好儀器配合掌握牢邁瑞腔鏡及分屏超刀CUSA擺放好預(yù)防術(shù)后感染無菌原則要遵守環(huán)境管理別忘了合理使用抗生素術(shù)前30術(shù)中3皮膚壓力性損傷患者皮膚勿忘看告知評(píng)估都要上泡沫敷貼看情況什么都來也不成保暖術(shù)中低溫危害大保暖措施幫助它人字分腿位睡到位置勿拖拽角度掌控防血栓頭墊軟枕利放松術(shù)中墜床要預(yù)防無瘤技術(shù)無瘤技術(shù)很重要