兒科 小講課講稿

新生兒肺炎小講課講稿新生兒肺炎（neonatalpneumonia）為新生兒時期常見病，是導致圍生期小兒死亡的重要原因，特別是胎糞吸入導致的肺炎最為嚴重。正確處理新生兒肺炎對于降低圍生期死亡率有重大意義。【分類】新生兒肺炎可分為吸入性肺炎和感染性肺炎。（1）吸入性肺炎胎兒在宮內或娩出時吸入羊水致肺部發(fā)生炎癥，稱為羊水吸入性肺炎；吸入被胎糞污染的羊水，稱為胎糞吸入性肺炎，由于胎兒缺氧嚴重，出生后除肺炎外，多伴HIE、顱內出血等多系統(tǒng)損害，故胎糞吸入性肺炎又稱胎糞吸入綜合征，其病死率最高；出生后因喂養(yǎng)不當或嗆奶、消化道畸形等引起乳汁吸入而致肺炎，稱為乳汁吸入性肺炎。（2）感染性肺炎細菌、病毒、衣原體等都可引起新生兒感染性肺炎。病原體的侵入可發(fā)生在宮內、分娩時及出生后。最常見的病原體是大腸桿菌、肺炎球菌及金黃色葡萄球菌等。【病因及發(fā)病機制】（1）產前感染胎兒在宮內吸入污染的羊水而致病，或胎膜早破時孕母陰道細菌上行導致感染，或母親在孕期受病毒、細菌等感染，病原體通過胎盤血液循環(huán)至肺部引起感染。（2）產時感染因分娩過程中吸入污染的產道分泌物或臍帶切斷時無菌消毒不嚴格發(fā)生血行感染。（3）產后感染由上呼吸道下行感染肺部或病原體通過血循環(huán)直接引起肺部感染。當胎兒在宮內或分娩過程中胎頭或臍帶受壓可刺激腸道副交感神經，促使胎兒排便。尤其在缺氧時，肛門括約肌松弛使胎糞排出，低氧血癥又刺激胎兒呼吸中樞誘發(fā)胎兒喘息樣呼吸，將胎糞吸入鼻咽及氣管內。而胎兒娩出后的有效呼吸更使呼吸道內的胎糞進一步吸入肺內。氣道內的黏稠胎糞造成機械性梗阻，引起肺氣腫和肺不張，使肺泡內壓力逐漸增高，造成氣胸和間質性肺氣腫，加重通氣障礙，產生急性呼吸衰竭，因此胎糞吸入性肺炎最嚴重。【臨床表現(xiàn)】（1）吸入性肺炎羊水、胎糞吸入者多有宮內窘迫和（或）出生時的窒息史。在復蘇或出生后出現(xiàn)呼吸急促（呼吸大于60次/分）、呼吸困難、口唇青紫、鼻翼扇動、三凹征、口吐泡沫或從口腔內流出液體，兩肺可聞及固定的濕啰音。乳汁吸入性肺炎往往有喂奶嗆咳史。胎糞吸入者病情往往較重。缺氧嚴重者可出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀；若并發(fā)氣胸和縱隔氣腫時，病情迅速惡化甚至死亡。（2）感染性肺炎宮內感染的患兒癥狀出現(xiàn)較早，多在第1天發(fā)生。而產時感染性肺炎則要經過一定潛伏期，如細菌感染多在新生兒出生后3～5d發(fā)病，病毒感染多在出生后1周左右發(fā)病，產后感染性肺炎則多在出生后5～7d發(fā)病。患兒一般癥狀不典型，主要表現(xiàn)為反應差（少吃、少哭、少動）、口吐白沫、呼吸淺促、青紫、體溫不升或發(fā)熱，病情嚴重者出現(xiàn)點頭呼吸或呼吸暫停；肺部體征不明顯，少數(shù)僅表現(xiàn)雙肺呼吸音粗。金黃色葡萄球菌肺炎易并發(fā)膿胸，病情常較嚴重。知識鏈接：胎糞新生兒出生后12h內開始排便，最初排出的大便稱為胎糞，為深墨綠色、黏稠、無臭味，由胎兒腸道脫落的上皮細胞、消化液及吞下的羊水組成，若喂乳充分，2～3d后逐漸過渡為黃色糊狀便。如出生后24h內無胎糞排出，應注意檢查有無肛門閉鎖等消化道畸形。胎兒輕度缺氧時，因缺氧刺激迷走神經活躍，使胎心變慢、腸蠕動增加及肛門括約肌松弛而排出糞便。胎齡為35周時迷走神經才開始活躍，故90%以上胎糞吸入性肺炎見于足月兒和過期產兒?！据o助檢查】X線檢查胸片可顯示肺紋理增粗，有點狀、片狀陰影，為確診性檢查。（2）血氣分析PaO2下降，PaCO2升高，pH值降低。（3）病原學檢查取血液、氣管分泌物做細菌培養(yǎng)、病毒分離；采用免疫學的方法檢測病原的抗原及抗體有助于診斷?！局委熢瓌t】吸入性肺炎治療原則是應盡快清除吸入物。感染性肺炎治療原則主要是控制感染、針對病原體選擇合適的抗生素，同時保持呼吸道通暢，并給氧、保暖及對癥處理，及時處理并發(fā)癥?！咀o理評估】健康史評估是否有產前感染、產時感染及產后感染的情況。（2）身體狀況注意評估有無青紫、吐奶、口吐白沫，有無氣促或呼吸節(jié)律改變，聽診雙肺呼吸音有否改變，同時注意評估心、腦、腎等臟器的并發(fā)癥。心理社會狀況了解患兒父母的心理狀況，對本病的病因、臨床表現(xiàn)、護理等疾病相關知識的了解程度，尤其是對小兒治療預后的擔憂和焦慮程度。（4）輔助檢查臨床經X線檢查發(fā)現(xiàn)肺炎改變即可確診，同時了解血氣分析以及病原學檢查結果以指導治療?！咀o理診斷】（1）清理呼吸道無效與咳嗽反射功能不良及無力排痰有關。（2）氣體交換受損與吸入后氣道阻塞、肺部炎癥有關。（3）體溫調節(jié)無效與感染有關。（4）潛在并發(fā)癥心力衰竭。【護理目標】（1）患兒呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，呼吸困難及缺氧癥狀逐漸減輕。（2）患兒體溫逐漸恢復正常。（3）每日獲得足夠的能量及水分?！咀o理措施】1．保持呼吸道通暢（1）胎頭娩出后立即清除口、咽、鼻黏液。無呼吸或疑有分泌物堵塞氣道者，立即用喉鏡進行氣管插管，并通過氣管內導管將吸入物吸出，之后進行吸氧或人工呼吸。（2）分泌物黏稠者可行超聲或氧氣霧化吸入，促進分泌物排出。（3）經常變換體位，預防肺內分泌物堆積感染并改善受壓部位的肺擴張，呼吸道分泌物多時可輕拍背部促其排出。（4）痰液過多、無力排出者應及時吸痰，吸痰時勿損傷黏膜。2．合理用氧，改善呼吸功能（1）有低氧血癥者，根據(jù)病情和血氧監(jiān)測情況采用鼻導管、面罩、頭罩等方法給氧，使其PaO2維持在7．9～10．6kPa（60～80mmHg）；重癥并發(fā)呼吸衰竭者，給予正壓通氣。（2）遵醫(yī)囑針對性應用抗生素、抗病毒藥物，并密切觀察藥物的作用。金黃色葡萄球菌肺炎可選用耐酶青霉素、第1代頭孢菌素或丁胺卡那霉素；大腸桿菌、克雷白菌肺炎可用丁胺卡那霉素或第3代頭孢菌素；呼吸道合胞病毒肺炎可用利巴韋林（病毒唑）；白色念珠菌肺炎可用兩性霉素B；衣原體肺炎首選紅霉素。3．維持正常體溫體溫過高時采取降溫措施，以物理降溫為主，但應避免冷水及酒精擦浴。體溫過低時給予保暖。4．供給足夠的能量及水分少量多餐，細心喂養(yǎng)，防止窒息。病情重者予以鼻飼或由靜脈補液。5．密切觀察病情注意患兒的生命體征改變。如合并心力衰竭，遵醫(yī)囑給予強心、利