如何進(jìn)行中醫(yī)臨床科研選題

如何進(jìn)行中醫(yī)臨床科研選題重慶市中醫(yī)院風(fēng)濕科吳斌

提綱一、科研選題基礎(chǔ)知識(shí)二、如何進(jìn)行科研選題三、如何寫好立論依據(jù)四、風(fēng)濕病的選題思路五、如何深入研究選題一、科研選題的基礎(chǔ)知識(shí)一、醫(yī)學(xué)科研概述1.科研的基本程序2、制定方案3、收集整理數(shù)據(jù)4、數(shù)據(jù)分析5、研究報(bào)告撰寫6、成果專利申請(qǐng)1、選題與立題課題基本問(wèn)題

為什么（要作）？——立論依據(jù)

做什么？——研究目標(biāo)與研究?jī)?nèi)容怎么做？——研究方法與技術(shù)路線憑什么（來(lái)作）？——研究基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究類型（研究時(shí)限）縱向研究橫斷面研究前瞻性研究回顧性研究干預(yù)研究非干預(yù)研究普查抽樣調(diào)查典型調(diào)查隊(duì)列研究病例對(duì)照隨機(jī)對(duì)照實(shí)/試驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)隊(duì)列研究二、醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)2.科研的分類醫(yī)學(xué)研究類型（是否干預(yù)）實(shí)驗(yàn)性研究觀察性研究試驗(yàn)研究實(shí)驗(yàn)研究臨床試驗(yàn)研究社區(qū)人群干預(yù)試驗(yàn)研究試驗(yàn)研究：對(duì)象是人實(shí)驗(yàn)研究：對(duì)象是動(dòng)物、標(biāo)本或其他生物材料前瞻性研究：以是否暴露于某因素分組，獲得結(jié)果回顧性研究：以是否陽(yáng)性的結(jié)果分組，追溯暴露因素3.中醫(yī)科研的類型基礎(chǔ)研究：中醫(yī)基礎(chǔ)理論相關(guān)重大科學(xué)問(wèn)題的創(chuàng)新性研究應(yīng)用研究：基于臨床需要，利用已有理論，形成新方案、新方法開(kāi)發(fā)研究：利用基礎(chǔ)研究成果，開(kāi)發(fā)新產(chǎn)品、新技術(shù)、新標(biāo)準(zhǔn)等軟科學(xué)研究：中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展相關(guān)問(wèn)題按項(xiàng)目的性質(zhì)分類按因果關(guān)系分類前瞻性研究：從因到果在事件發(fā)生之前，預(yù)先作好調(diào)查的計(jì)劃與設(shè)計(jì)，制定好調(diào)查指標(biāo)的質(zhì)控方法、標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)資料的科學(xué)性有較好的保證。應(yīng)用這種方法所取得資料的基礎(chǔ)上，進(jìn)行整理、分析、加工，所獲得的結(jié)論科學(xué)性較強(qiáng)回顧性研究：從果到因在事件發(fā)生之后，從已有的材料中取得所需資料、數(shù)據(jù)，進(jìn)行歸納、分析研究得出結(jié)論，因此其結(jié)論的精確度及科學(xué)性都受到一定限制按干預(yù)措施分類實(shí)驗(yàn)研究動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：對(duì)研究對(duì)象采取干預(yù)并進(jìn)行一系列嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)設(shè)計(jì)的研究。在人工控制的條件下，可能獲得比較可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)及資料臨床試驗(yàn)：以人為研究對(duì)象，探討疾病病因，認(rèn)識(shí)疾病演變規(guī)律，尋找有效地診療方法與措施，評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的臨床有效性和安全性。缺陷：受到多種影響因素、技術(shù)、倫理等方面的干擾觀察性研究：對(duì)研究對(duì)象未采取干預(yù)，只對(duì)客觀發(fā)生的事實(shí)進(jìn)行觀察其他

整理性研究：研究不直接取得實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)和資料，而是專門從事整理、分析與綜合他人的資料進(jìn)行研究工作。以綜述、專著、專論等為研究成果已知數(shù)學(xué)家、統(tǒng)計(jì)學(xué)家、計(jì)算機(jī)等相關(guān)研究人員參與到中醫(yī)古籍、醫(yī)案、臨床經(jīng)驗(yàn)等多層次的數(shù)據(jù)挖掘性研究理論性研究：通過(guò)思維，從已有的大量經(jīng)驗(yàn)事實(shí)資料中探索發(fā)現(xiàn)普遍原理，從而推導(dǎo)出科學(xué)結(jié)論的研究。理論性研究只能在大量的經(jīng)驗(yàn)性研究的基礎(chǔ)之上進(jìn)行，其解決問(wèn)題的難度和深度更大從某種意義上講，理論性研究比其他各類研究更為重要。幾千年來(lái)，中醫(yī)藥的每一次發(fā)展都是基于中醫(yī)理論上的創(chuàng)新。近百年來(lái)，中醫(yī)發(fā)展滯后的原因也是理論研究沒(méi)有根本上的突破4.科研選題的基本原則科學(xué)性可行性效益性創(chuàng)新性實(shí)用性

中醫(yī)藥防治重大疑難疾病中風(fēng)、腫瘤、肝炎、糖尿病、類風(fēng)濕、小兒肺炎、艾滋病、更年期綜合癥、腎病、抑郁證等。中醫(yī)臨床診療技術(shù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論關(guān)鍵問(wèn)題

臟象、病因、經(jīng)絡(luò)、證候、方劑

中藥現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè)化

中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究等實(shí)用性--目的創(chuàng)新性--性質(zhì)總結(jié)辨證論治新規(guī)律，防治重大疾病的新藥、新方案、新療法、新技術(shù)、新的診療儀器和設(shè)備；或?qū)⒁延邢冗M(jìn)技術(shù)應(yīng)用于新領(lǐng)域的可能性的研究中藥新復(fù)方，中藥生產(chǎn)的新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備

科學(xué)性--根據(jù)

正確處理繼承和發(fā)揚(yáng)之間關(guān)系，繼承不泥古，發(fā)揚(yáng)不離宗選題具體而明確，研究因素、研究對(duì)象及觀察指標(biāo)的選擇合乎研究目的的要求，設(shè)計(jì)規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，技術(shù)路線清晰，試驗(yàn)步驟合理，實(shí)驗(yàn)方法先進(jìn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)合理

可行性--條件

申請(qǐng)者是否具備開(kāi)展本項(xiàng)研究的工作經(jīng)驗(yàn)和研究能力是否具備相關(guān)的前期工作基礎(chǔ)申請(qǐng)單位是否具備相關(guān)的基本工作條件課題組成員年齡層次，知識(shí)結(jié)構(gòu)是否恰當(dāng)所需資金預(yù)算是否合理綜合衡量研究過(guò)程所需的人力、物力、財(cái)力預(yù)期成果的科學(xué)意義、學(xué)術(shù)水平、社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、應(yīng)用價(jià)值效益性--價(jià)值5.選題的范圍指令性課題：國(guó)家層面國(guó)家科技部973

863指導(dǎo)性課題：屬國(guó)家計(jì)劃科研項(xiàng)目（科技部、衛(wèi)生部、中管局、國(guó)家自然基金）委托性課題：骨質(zhì)增生一貼靈的研制國(guó)際合作課題：自選課題：個(gè)人課題：

指令性課題指導(dǎo)性課題委托課題自選課題2006年973計(jì)劃課題名稱承擔(dān)單位負(fù)責(zé)人肝硬化“虛損生積”的中醫(yī)病因?qū)W研究上海中醫(yī)藥大學(xué)劉平艾滋病中醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制的研究中醫(yī)學(xué)院彭勃心血管血栓性疾病“瘀”“毒”病因?qū)W的系統(tǒng)研究中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院陳可冀憤怒和郁怒誘發(fā)情志病證發(fā)病機(jī)制及干預(yù)山東中醫(yī)藥大學(xué)喬明琦基于臨床的內(nèi)毒損傷絡(luò)脈創(chuàng)新病因?qū)W研究北京中醫(yī)藥大學(xué)張?jiān)蕩X“瘀熱”病因在內(nèi)科難治病發(fā)病中的機(jī)制及其分子基礎(chǔ)研究南京中醫(yī)藥大學(xué)吳勉華中醫(yī)伏邪病因?qū)W說(shuō)的整理與創(chuàng)新研究長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)任繼學(xué)基于“以癰論治”胃癌前狀態(tài)性疾病（活動(dòng)期）“毒熱”病因創(chuàng)新研究遼寧中醫(yī)藥大學(xué)周學(xué)文氣血學(xué)說(shuō)繼承與創(chuàng)新的研究同濟(jì)大學(xué)顏德馨

基于“腎藏精”的臟象理論基礎(chǔ)研究采用現(xiàn)代生物學(xué)方法，結(jié)合臨床實(shí)踐，開(kāi)展中醫(yī)腎精命火臟象理論的研究，闡明其理論的基本科學(xué)內(nèi)涵，揭示相關(guān)疾病從腎論治臨床療效產(chǎn)生的內(nèi)在規(guī)律，進(jìn)一步發(fā)展和豐富中醫(yī)臟象理論，為提高臨床療效提供理論依據(jù)。王擁軍經(jīng)脈體表特異性聯(lián)系的生物學(xué)機(jī)制及針刺手法量效關(guān)系的研究從已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并被肯定的經(jīng)絡(luò)穴位臨床效應(yīng)（非鎮(zhèn)痛類）入手，開(kāi)展經(jīng)脈現(xiàn)象的生物學(xué)基礎(chǔ)研究和針刺手法量化的基礎(chǔ)研究。揭示經(jīng)絡(luò)穴位功能相關(guān)科學(xué)內(nèi)涵，同時(shí)揭示針刺手法規(guī)律，明確針刺量效關(guān)系，解釋其產(chǎn)生的機(jī)制、原理以指導(dǎo)臨床提高診斷與治療水平。許能貴以量-效關(guān)系為主的經(jīng)典名方相關(guān)基礎(chǔ)研究選擇3-4個(gè)確有療效且藥味較少的經(jīng)典名方，運(yùn)用傳統(tǒng)與現(xiàn)代相結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床試驗(yàn)相結(jié)合的研究方式，闡明方藥量效關(guān)系及其關(guān)鍵影響因素，總結(jié)提煉基于現(xiàn)代科學(xué)研究成果的中醫(yī)方藥劑量理論，為臨床合理選擇劑量、安全有效地用藥提供科學(xué)支撐和理論依據(jù)。仝小林2009年973專項(xiàng)2010年973計(jì)劃基于“肝藏血主疏泄”的臟象理論研究肝藏血、主疏泄等臟象理論，系統(tǒng)闡明其基本科學(xué)內(nèi)涵，揭示相關(guān)疾病從肝論治臨床療效產(chǎn)生的機(jī)制和規(guī)律，進(jìn)一步豐富和發(fā)展臟象理論。王慶國(guó)針刺對(duì)功能性腸病的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)及其機(jī)制以臨床針灸療效確切、診斷和評(píng)價(jià)指標(biāo)明確的一種常見(jiàn)病為切入點(diǎn)，研究經(jīng)絡(luò)腧穴療效機(jī)制及理論，系統(tǒng)挖掘整理經(jīng)絡(luò)腧穴理、法、術(shù)、效規(guī)律，闡明生物學(xué)基礎(chǔ)和作用機(jī)制。朱兵基于“十八反”的中藥配伍禁忌理論基礎(chǔ)研究系統(tǒng)研究“十八反”藥物配伍關(guān)系，闡明其相互作用、配伍關(guān)系、宜忌條件以及化學(xué)本質(zhì)和生物學(xué)基礎(chǔ)，揭示中藥“十八反”的科學(xué)實(shí)質(zhì)。段金廒中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究系統(tǒng)整理、總結(jié)中醫(yī)原創(chuàng)思維方法體系及其科學(xué)內(nèi)涵；研究中醫(yī)健康狀態(tài)認(rèn)知理論，探索建立適合于中國(guó)人的中醫(yī)健康辨識(shí)方法王琦中醫(yī)標(biāo)本同治法治療不孕癥研究等，經(jīng)費(fèi)466萬(wàn)元中醫(yī)藥治療兒童哮喘緩解期的研究等，經(jīng)費(fèi)557萬(wàn)元腰椎間盤突出癥治療方案及規(guī)范的診療體系研究等，經(jīng)費(fèi)516萬(wàn)元“隧道拖線－對(duì)口切曠術(shù)”治療復(fù)雜性肛瘺規(guī)范化研究等，590萬(wàn)元偏頭痛辨證治療方案與療效評(píng)價(jià)體系的研究等，經(jīng)費(fèi)446萬(wàn)元痛風(fēng)的中醫(yī)分期治療方案研究等，經(jīng)費(fèi)310萬(wàn)元老年高血壓病中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化防治方案研究等，經(jīng)費(fèi)629萬(wàn)元哮喘急性發(fā)作期中醫(yī)綜合治療方案優(yōu)化研究等，經(jīng)費(fèi)579萬(wàn)元功能性消化不良中醫(yī)辨證論治的規(guī)范化方案研究等，經(jīng)費(fèi)500萬(wàn)元慢性腎臟?。–KD）“同病異治”方案和技術(shù)研究及評(píng)價(jià)等，280萬(wàn)元在臨床科研過(guò)程中廣泛關(guān)注相關(guān)科研動(dòng)向，大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，主動(dòng)參加相關(guān)科研及學(xué)術(shù)會(huì)議、是提出科學(xué)新假說(shuō)，拓展科研思路與方法，提高科研能力的有效途徑十一五國(guó)家科技支撐計(jì)劃6.中醫(yī)藥臨床研究定義以病人為研究對(duì)象，并以中醫(yī)中藥作為治療方法。特點(diǎn)研究的對(duì)象是病人，而不是“病動(dòng)物”。以中醫(yī)中藥作為治療手段。研究的場(chǎng)所是在醫(yī)院的病房與門診，而不是圖書館、文獻(xiàn)研究所和藥理實(shí)驗(yàn)室。中醫(yī)臨床研究者是具有行醫(yī)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生。臨床研究選題選題是科學(xué)研究的戰(zhàn)略起點(diǎn)條件設(shè)計(jì)假說(shuō)目標(biāo)選題：為了實(shí)現(xiàn)某個(gè)特定目標(biāo)所需研究的一個(gè)或一組科學(xué)問(wèn)題要求：目標(biāo)比較明確內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立目的單一規(guī)模較小周期較短四個(gè)基本要素分析選題意義為什么這個(gè)問(wèn)題很重要？目前的研究現(xiàn)狀是什么樣子？還需要解決什么問(wèn)題？本研究要解決的問(wèn)題是什么？全面系統(tǒng)查閱文獻(xiàn)資料提出理論假設(shè)立題選題選題初步評(píng)估沒(méi)人做我能做有價(jià)值選題常見(jiàn)的問(wèn)題低水平重復(fù)缺乏創(chuàng)新缺乏實(shí)用性盲目趕熱門二、如何進(jìn)行科研選題1.選題的一般步驟

選題立項(xiàng)

科學(xué)假說(shuō)檢索綜述

確定方案立題申報(bào)提出問(wèn)題

專家論證2.科研選題思路從項(xiàng)目指南、招標(biāo)說(shuō)明中選題從臨床實(shí)踐中碰到的問(wèn)題中選題從與現(xiàn)代科學(xué)結(jié)合中選題從學(xué)術(shù)交流與爭(zhēng)鳴中選題從文獻(xiàn)記載中選題，特別是文獻(xiàn)的空白點(diǎn)從學(xué)科交叉或新興學(xué)科中從改變研究?jī)?nèi)容組合中選題，舊題發(fā)揮從研究中出現(xiàn)的特殊現(xiàn)象對(duì)偶然的靈感追尋深究環(huán)核苷酸cAMP、cGMP與中醫(yī)陰陽(yáng)虛證的關(guān)系；從神經(jīng)發(fā)生的角度研究川芎在補(bǔ)陽(yáng)還五湯中的“引經(jīng)”作用源于臨床，高于臨床，回歸臨床中醫(yī)選題技巧從西醫(yī)的空白點(diǎn)、中醫(yī)的特色出發(fā)選題從中醫(yī)與西醫(yī)臨床治療方法的效果比較中選題從中西醫(yī)理論的交叉、近似處或矛盾之處選題從單方驗(yàn)方中選題從文獻(xiàn)中選題中醫(yī)中藥治療疾病的臨床療效因病而異按臨床療效的效力不同分成四級(jí)作為中醫(yī)臨床研究時(shí)病種選擇的參考3.中醫(yī)研究病種選擇指可獨(dú)立采用中醫(yī)中藥就能獲得治愈或臨床治愈的疾病各種疑難雜癥諸如感冒、急性病毒性肝炎、急性菌痢等急性傳染性疾病諸如自汗盜汗、胸痹、心悸、郁證、不寐、耳鳴、耳聾、腸易激惹等，尤其屬于植物神經(jīng)功能紊亂、功能性失調(diào)的疾病及亞健康狀態(tài)者Ⅰ級(jí)指中醫(yī)中藥對(duì)一些疾病的主要癥狀、體征或某些實(shí)驗(yàn)室檢查及某種病理環(huán)節(jié)起到明顯治療作用的疾病諸如慢性咳嗽、咯痰，一些血證與痛證，月經(jīng)失調(diào)，更年期綜合征，骨質(zhì)疏松癥，便秘等預(yù)后相對(duì)良好的疾病的主癥諸如高脂血癥，部分貧血與血小板減少，血液流變學(xué)異常，部分血尿與蛋白尿，肝功能異常等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常諸如炎癥，代謝紊亂，免疫功能低下等某個(gè)病理環(huán)節(jié)Ⅱ級(jí)指單用中醫(yī)藥難以起到明顯的治療作用，必須結(jié)合西醫(yī)藥進(jìn)行綜合治療的疾病。這類疾病包括心腦血管疾患，慢性肝病，高血壓，糖尿病，慢性腎功能衰竭，結(jié)締組織疾病等各種疑難疾病。中醫(yī)為主、西醫(yī)為輔的治療方法西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的治療方法中西醫(yī)并重的治療方法“中西藥同時(shí)結(jié)合治療方法”“中西藥前后結(jié)合治療方法”Ⅲ級(jí)指無(wú)論是單獨(dú)使用中醫(yī)中藥還是輔助使用中醫(yī)中藥，均無(wú)確切療效；或雖有一定療效，但遠(yuǎn)不如西醫(yī)西藥療效好，這類疾病不宜作為中醫(yī)臨床研究的病種對(duì)象

Ⅳ級(jí)根據(jù)中醫(yī)的療效特點(diǎn)，不是所有的疾病均適合中醫(yī)臨床研究有些疾病非常適合有些疾病一般適合有些疾病宜采用中西醫(yī)結(jié)合的方法有些疾病則不甚適合中醫(yī)臨床研究有必要對(duì)疾病的種類及疾病所處的階段進(jìn)行選擇和考察，以避免和減少盲目性分級(jí)的意義

現(xiàn)代自然科學(xué)期刊雜志資料國(guó)外：Medline、Webofscience、Embase等國(guó)內(nèi)：中國(guó)知網(wǎng)

維普數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等查新檢索4.中醫(yī)研究文獻(xiàn)檢索選擇數(shù)據(jù)庫(kù)的步驟臨床問(wèn)題二次研究資源經(jīng)篩選或評(píng)價(jià)的、收集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ张R床試驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)庫(kù)CochraneLibraryEvidence-BasedMedicine,ACPJournalClub，BandolierCochrane臨床對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)CCTR原始研究資源MEDLINE,EMBASE，CBMdisc，Lancet，BMJ，JAMA臨床實(shí)踐指南證據(jù)資源網(wǎng)站高質(zhì)量檢索引擎網(wǎng)絡(luò)資源課題的歷史和現(xiàn)狀，前人做了哪些工作哪些問(wèn)題已經(jīng)解決，哪些問(wèn)題尚未解決問(wèn)題的癥結(jié)是什么，突出創(chuàng)新點(diǎn)和特色有無(wú)解決的可能和前景解決這些問(wèn)題的意義（學(xué)術(shù)、應(yīng)用價(jià)值）成果推廣應(yīng)用的范圍和程度（社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益）你對(duì)這些問(wèn)題已經(jīng)做了哪些工作是否具備解決問(wèn)題的能力等問(wèn)題思考→形成綜述5.選題的方法假說(shuō)法假說(shuō)是研究者對(duì)欲研究的事物、現(xiàn)象的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展規(guī)律所作出的推測(cè)性的說(shuō)明或假定性的理論解釋移植法某一學(xué)科或領(lǐng)域所發(fā)現(xiàn)的新技術(shù)、新原理，應(yīng)用或移植到其他學(xué)科或領(lǐng)域，解決這一領(lǐng)域所研究的問(wèn)題舊題法系列深化研究重新用一種方法進(jìn)行研究6.案例第一步原始意念的產(chǎn)生某臨床醫(yī)生在治療腫瘤病人的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)某方藥與放化療聯(lián)合應(yīng)用，療效比單純的放化療效果好，而且能減輕放化療的毒副作用疑問(wèn)：該方能否治療腫瘤能否降低放化療的毒副作用科研意念往往是研究者的一個(gè)粗淺和局部的認(rèn)識(shí)是否科學(xué)，是否具有創(chuàng)新要通過(guò)查閱資料看別人是否研究過(guò)經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索得到三個(gè)方面的信息：方中部分藥物現(xiàn)代藥理研究具有提高免疫、升高白細(xì)胞、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善微循環(huán)等功能方劑在臨床上用于治療久病體虛病人療效顯著通過(guò)查資料了解放化療對(duì)患者的毒副作用的機(jī)制第二步查閱文獻(xiàn)科學(xué)假說(shuō)：是指人們從實(shí)驗(yàn)觀察的事實(shí)出發(fā)在分析與綜合，歸納與演繹等科學(xué)的抽象概括思維過(guò)程中，經(jīng)概念判斷推理后，對(duì)所需探索問(wèn)題提出初步的推測(cè)性的帶有假定意義的一種理論解釋初步假說(shuō)：該方具備治療腫瘤和降低放化療毒副雙重作用第三步建立假說(shuō)通過(guò)查閱資料和理性推理，該方藥可能通過(guò)增強(qiáng)免疫功能，改變病變部位的微循環(huán)，而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，減輕組織損害，可能是通過(guò)白細(xì)胞增長(zhǎng)，調(diào)節(jié)人體內(nèi)分泌功能而減輕放化療的毒副反應(yīng)針對(duì)以上問(wèn)題提出下列課題“某方藥對(duì)腫瘤的減毒增效臨床觀察與機(jī)制研究”提煉研究題目要高度概括處理因素、研究對(duì)象、可能的結(jié)果第四步確定選題7.中醫(yī)科學(xué)假說(shuō)舉例中醫(yī)證候在健康人亞健康狀態(tài)有特征性分布，這種分布受遺傳、環(huán)境及社會(huì)因素影響，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)的演變規(guī)律，利用臨床流行病學(xué)調(diào)查和數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法可以量化這種規(guī)律情志致病不是一種情志傷臟，多種情志交織共傷一臟的機(jī)率更大同一藥物的毒性反應(yīng)與代謝過(guò)程，因機(jī)體所處的“證狀態(tài)”不同而不同。提出辨證毒理學(xué)和治則毒理學(xué)藥用植物的親緣關(guān)系愈強(qiáng)，性味愈接近。藥用植物的親緣關(guān)系可能是確定中藥性味的科學(xué)依據(jù)中藥“十八反”是藥性相反或相制的代表性組合；相反藥對(duì)的構(gòu)成—?jiǎng)┝俊镔|(zhì)變化具有特定的毒效表征長(zhǎng)期攝入砷將損傷肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞分泌大量Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原沉積，利用丹參、漢防己、赤芍、銀杏等中藥抑制膠原沉積，抑制纖維化形成?！閾p傷并不僅是肝纖維化，更主要的是造血系統(tǒng)，科學(xué)性不夠

葡萄糖是甘味物質(zhì)，按中醫(yī)五味理論：酸勝甘，所以酸味中藥可以降低血糖和防治糖尿病并發(fā)癥。——缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的支持機(jī)體經(jīng)歷了創(chuàng)傷骨折及精神恐嚇后，有腎陽(yáng)虛表現(xiàn)，補(bǔ)腎壯陽(yáng)中藥可以糾正腎陽(yáng)虛狀態(tài)，促進(jìn)骨折愈合?！狈?shí)踐支持，逆向推理的局限單味中藥本身不存在寒熱統(tǒng)一的雙重藥性。一味藥或寒涼或溫?zé)?，不可能同具有寒熱兩重性?！皇羌僬f(shuō)，是真說(shuō)慢性腎炎非腎虛，采用涼血化瘀和補(bǔ)腎陽(yáng)、腎陰中藥進(jìn)行模型對(duì)照研究?！拍钪脫Q，不合邏輯假說(shuō)的共性問(wèn)題三、如何寫好立論依據(jù)加味四神煎彌補(bǔ)DMARDs治療類風(fēng)濕不足

的臨床研究風(fēng)濕科吳斌案例北京東直門醫(yī)院管理集團(tuán)項(xiàng)目NO:2013YLJT20

立論依據(jù)優(yōu)點(diǎn)：DMARDs（慢作用抗風(fēng)濕藥）可阻止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展；只要規(guī)范地應(yīng)用DMARDs，多數(shù)RA患者都可以完全緩解缺點(diǎn)：起效慢，一般需要2~3個(gè)月才能完全生效問(wèn)題：在治療的早期，如何迅速改善患者的臨床癥狀是RA治療的一個(gè)棘手問(wèn)題

尋方：四神煎首載《驗(yàn)方新編卷八?腿部?兩膝疼痛》應(yīng)用：申請(qǐng)者應(yīng)用加味四神煎（黃芪、炙遠(yuǎn)志、石斛、牛膝、忍冬藤等）治療RA寒痹證，臨床療效滿意計(jì)劃：擬以RA寒痹證為研究對(duì)象，在DMARDs治療早期聯(lián)合加味四神煎治療，從中醫(yī)證候、西醫(yī)癥狀、DAS-28、SDAI、ACR20、HAQ、ESR、CRP、RF等指標(biāo)，對(duì)加味四神煎治療RA寒痹證的療效及安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)意義：充分發(fā)揮中醫(yī)藥古驗(yàn)方的簡(jiǎn)、便、廉優(yōu)勢(shì)，切入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療RA之不足，可有效提高臨床療效和患者的依從性，具有良好的臨床應(yīng)用前景

危害性：RA是一種原因不明的自身免疫病---尪痹，患病率0.35~0.4%。我國(guó)RA患者約有近千萬(wàn)，2年致殘率為50%，3年致殘率為70%。西醫(yī)現(xiàn)狀：DMARDs可改善預(yù)后,減少將來(lái)的傷殘率。針對(duì)其起效慢，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常聯(lián)合NSAIDs，但由于胃腸與腎的不良反應(yīng)，或者心血管不良事件而受到限制；另外就是聯(lián)合糖皮質(zhì)激素，激素的副作用又令眾多的患者望而生畏中醫(yī)現(xiàn)狀：目前有5篇應(yīng)用于RA的報(bào)道，缺陷如下：中西對(duì)比：治療組中藥，對(duì)照組西藥對(duì)照組不規(guī)范：西藥隨意性較強(qiáng)治療組不規(guī)范：處方不固定，隨意加減創(chuàng)新點(diǎn)：加味四神煎+DMARDs治療方案國(guó)內(nèi)外進(jìn)展要有一個(gè)好的故事一個(gè)內(nèi)容新穎、有意義的故事一個(gè)完整的故事一個(gè)能夠?qū)崿F(xiàn)的故事要寫好這個(gè)故事要讓別人對(duì)這個(gè)故事感興趣要讓別人讀懂這個(gè)故事要讓別人相信這個(gè)故事為什么要做？如何去做？可能的結(jié)果是什么？有什么價(jià)值？寫作要點(diǎn)立論----說(shuō)服別人為什么要做立論----告訴別人如何做要緊緊圍繞本次申請(qǐng)項(xiàng)目的主題對(duì)擬采用的技術(shù)方法進(jìn)行介紹和分析參考文獻(xiàn)的選擇圍繞主題，新舊搭配主次搭理，內(nèi)外搭配中外搭配，雜志與會(huì)議搭配適量引用立論依據(jù)的評(píng)價(jià)11.研究意義有重要科學(xué)意義或國(guó)民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中的重要科技問(wèn)題A對(duì)學(xué)科發(fā)展有促進(jìn)或有應(yīng)用前景B屬一般問(wèn)題C科學(xué)意義或應(yīng)用前景不大D2.學(xué)術(shù)思想有明顯創(chuàng)新A有一定的創(chuàng)新和特色B創(chuàng)新性不明顯C無(wú)創(chuàng)新D立論依據(jù)的評(píng)價(jià)23.立項(xiàng)依據(jù)充分，科學(xué)性強(qiáng)A較充分，有科學(xué)性B不夠充分，科學(xué)性不強(qiáng)C不充分，缺乏科學(xué)性D4.對(duì)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀清楚，分析準(zhǔn)確、全面A較清楚，分析較準(zhǔn)確B只了解部分情況，分析不夠準(zhǔn)確C不了解現(xiàn)狀，分析不準(zhǔn)確D四、風(fēng)濕病的選題思路（一）中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種選題撤熱存津治療干燥綜合征的臨床療效研究風(fēng)濕科金亮案例1研究生課題干燥綜合征是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病，臨床危害大立論依據(jù)國(guó)內(nèi)患病率為0.3％～0.7％，是第二大風(fēng)濕病療效肯定價(jià)格優(yōu)勢(shì)中醫(yī)藥干燥綜合征的優(yōu)勢(shì)病種

干燥綜合征診療的困惑？辨證分型論治錯(cuò)綜復(fù)雜辨證分型以氣陰兩虛為主現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治干燥綜合征概況臨床無(wú)針對(duì)性中成藥目前市場(chǎng)上尚無(wú)特效藥物，大多采用對(duì)癥治療或采用免疫抑制劑，但由于療效不確定、或毒副作用大等原因，造成干燥綜合征“無(wú)藥可治”的現(xiàn)象病機(jī)認(rèn)識(shí)傳統(tǒng)觀點(diǎn)氣陰兩虛創(chuàng)新觀點(diǎn)陰虛燥熱創(chuàng)新點(diǎn)：撤熱存津的理論基礎(chǔ)南京：金實(shí)

天津：劉維安徽：劉健浙江：張艷上海：陳湘君臟腑病機(jī)傷津

耗氣熱毒瘀血痰濁基本病機(jī)燥熱胃熱肝熱撤熱存津生津：葛根活血：牛膝胃熱：石膏、知母、蘆根氣陰：北沙參、黃芪、麥冬、生地肝熱：夏枯草、桑葉、菊花撤熱存津方1324研究方案

影響清熱利濕治療急性痛風(fēng)療效的因素研究風(fēng)濕科甘建平案例2研究生課題中醫(yī)藥治療痛風(fēng)療效肯定消腫止痛降尿酸一、立題依據(jù)立項(xiàng)依據(jù)注：總有效率=臨床痊愈率+顯效率+有效率。x2=0.77，P>0.05有效率國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)國(guó)內(nèi)尚無(wú)有關(guān)影響清熱利濕法治療痛風(fēng)急性期療效因素的研究報(bào)道依據(jù)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)從四個(gè)方面總結(jié)得出40個(gè)可能的影響因素其它因素患者相關(guān)環(huán)境因素疾病相關(guān)年齡性別職業(yè)BMI體質(zhì)類型

家族史基本情況生活方式

飲食習(xí)慣

體育鍛煉

疲勞立論思路思路來(lái)源：療效差異臨床難點(diǎn)：辨證水平或個(gè)體差異創(chuàng)新點(diǎn)：疾病分層治療

收集資料用logistic回歸分析影響因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證候量化分級(jí)計(jì)分表符合生活方式基本情況

服中藥5d

評(píng)估療效

錄入數(shù)據(jù)

篩選患者完善疾病信息患者相關(guān)環(huán)境因素疾病相關(guān)疼痛程度伴發(fā)疾病本病特點(diǎn)其它因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)疼痛程度技術(shù)路線

收集資料用logistic回歸分析影響因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證候量化分級(jí)計(jì)分表符合生活方式基本情況

服中藥5d

評(píng)估療效

錄入數(shù)據(jù)

篩選患者完善疾病信息患者相關(guān)環(huán)境因素疾病相關(guān)疼痛程度伴發(fā)疾病本病特點(diǎn)其它因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)疼痛程度

收集資料用logistic回歸分析影響因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證候量化分級(jí)計(jì)分表符合生活方式基本情況

服中藥5d

評(píng)估療效

錄入數(shù)據(jù)

篩選患者完善疾病信息患者相關(guān)環(huán)境因素疾病相關(guān)疼痛程度伴發(fā)疾病本病特點(diǎn)其它因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)疼痛程度

收集資料用logistic回歸分析影響因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證候量化分級(jí)計(jì)分表符合生活方式基本情況

服中藥5d

評(píng)估療效

錄入數(shù)據(jù)

篩選患者完善疾病信息患者相關(guān)環(huán)境因素疾病相關(guān)疼痛程度伴發(fā)疾病本病特點(diǎn)其它因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)疼痛程度

收集資料用logistic回歸分析影響因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證候量化分級(jí)計(jì)分表符合生活方式基本情況

服中藥5d

評(píng)估療效

錄入數(shù)據(jù)

篩選患者完善疾病信息患者相關(guān)環(huán)境因素疾病相關(guān)疼痛程度伴發(fā)疾病本病特點(diǎn)其它因素實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)疼痛程度產(chǎn)后風(fēng)濕的證候規(guī)律及益氣養(yǎng)血法的療效觀察風(fēng)濕科李雪薇案例3研究生課題010203產(chǎn)后風(fēng)濕的概念

產(chǎn)褥期或產(chǎn)后百日內(nèi)因產(chǎn)后體虛，復(fù)感風(fēng)寒濕邪引起的以肢體酸，痛，麻，重或輕度功能受限為主要表現(xiàn)的一種疾病。發(fā)病率高、危害大

西醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足立題依據(jù)04祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療的優(yōu)勢(shì)

療效確切，副作用小，患者依從性好。目前存在的問(wèn)題辨證分型繁雜，用方用藥混亂，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一，可重復(fù)性較差?！镌\治缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。05“同病類證”與“同病類治”同一疾病具有相同的主證，個(gè)體之間只是兼夾證的差異運(yùn)用中醫(yī)類治法，在主方的基礎(chǔ)上根據(jù)兼夾證適當(dāng)加減假說(shuō)：主證與兼證06肝腎虧虛氣血兩虛脾虛夾濕瘀血阻滯肝郁氣滯？藿香15g、紫蘇15g柴胡10g、香附10g黃芪45g白術(shù)15g人參15g白芍15g當(dāng)歸15g熟地15g

川芎15g桂枝15g防風(fēng)15g益氣養(yǎng)血法

益氣養(yǎng)血方“基本方”肝郁氣滯證瘀血阻滯證主方：以玉屏風(fēng)散、黃芪桂枝五物湯、四物湯加減而成07肝腎虧虛證紅花10g、雞血藤30g枸杞子15g，山茱萸15g脾虛夾濕證*氣虛重者可易黃芪60g，加牡蠣15g、麻黃根15g研究產(chǎn)后風(fēng)濕的證候規(guī)律評(píng)價(jià)“益氣養(yǎng)血法”治療產(chǎn)后風(fēng)濕的療效創(chuàng)新點(diǎn)舌苔治療觀察指標(biāo)安全指標(biāo)VAS疼痛量表生活質(zhì)量評(píng)分量表三大常規(guī)肝腎功等SDS抑郁量表證候分級(jí)量表產(chǎn)后風(fēng)濕癥狀辨證分型記錄分析證候規(guī)律脈象益氣養(yǎng)血技術(shù)路線（二）中西醫(yī)結(jié)合選題副作用與依賴糖皮質(zhì)激素1四神煎加味起效慢2風(fēng)濕病概況2015年度中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)補(bǔ)腎序貫療法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的增效減毒臨床療效研究88課題申請(qǐng)人：吳斌申請(qǐng)單位：重慶市中醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究所成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院案例1立論依據(jù)補(bǔ)腎序貫法：是先滋腎瀉火、后溫補(bǔ)腎陽(yáng)的連續(xù)治療方法系統(tǒng)性紅斑狼瘡是臨床難治性疾病，激素療效肯定，但副作用與依賴同樣突出，如何防治一直令臨床非常棘手機(jī)制研究：補(bǔ)腎序貫法對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸具有保護(hù)作用，是減少激素依賴、降低復(fù)發(fā)的機(jī)制之一

[1]沈自尹,等.滋陰瀉火藥生地、知母、甘草對(duì)地塞米松反饋抑制作用的臨床觀察.上海第一醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1979;6(5):313-318

[2]沈自尹,等.滋陰瀉火藥生地、知母、甘草對(duì)地塞米松反饋抑制作用的動(dòng)物實(shí)驗(yàn).上海第一醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1979;6(6):393-398[3]沈自尹,等.滋腎陰、溫腎陽(yáng)中藥拮抗短程地塞米松反饋抑制作用的臨床觀察.中西醫(yī)結(jié)合雜志,1983;(4):199-202[4]沈自尹,等.滋腎陰、溫腎陽(yáng)中藥對(duì)大鼠腎上腺皮質(zhì)束狀帶超微結(jié)構(gòu)觀察.中西醫(yī)結(jié)合雜志,1983;(6):353-356[5]沈自尹,等.長(zhǎng)期用激素動(dòng)物模型對(duì)溫腎與滋腎藥的不同效應(yīng)探討.上海中醫(yī)藥雜志,1988;(3):46-48臨床研究：912例系統(tǒng)性紅斑狼瘡的補(bǔ)腎序貫法治療，增效減毒臨床療效肯定[1]葉任高,等.活動(dòng)性狼瘡性腎炎中西醫(yī)結(jié)合治療163例.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(1):36-38[2]葉任高,等.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎腎病綜合征臨床觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998;18(12):718-720[3]葉任高,等.中西醫(yī)結(jié)合治療重癥狼瘡性腎炎148例.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志,1998;3(1):58-59[4]葉任高,等.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡腎炎56例分析.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志,1998;3(3):212-214[5]葉任高,等.118例狼瘡性腎炎的中西醫(yī)結(jié)合治療觀察.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,1998;8(3):31-32+34[6]葉任高,等.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎198例療效觀察.江西醫(yī)藥,1999;34(1):26-27[7]葉任高,等.中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎74例療效觀察.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,1994;14(6):343-345+324腎虛問(wèn)卷與補(bǔ)腎序貫治療疾病積分陰虛積分陽(yáng)虛積分申請(qǐng)者前期觀察重復(fù)上述結(jié)論減輕腎陰虛癥狀減輕腎陽(yáng)虛癥狀前期：降低腎陰虛積分后期：減輕腎陽(yáng)虛癥狀提高尿17-OH-CS，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)2.存在問(wèn)題缺少偱證證據(jù)無(wú)中成藥可用應(yīng)用難點(diǎn)腎陰腎陽(yáng)演變，界定不清補(bǔ)腎的量效關(guān)系，過(guò)與不及不宜把握機(jī)制不清，影響推廣激素副作用的機(jī)制激素的效應(yīng)具有組織特異性；在免疫系統(tǒng)是轉(zhuǎn)錄抑制（正作用），在肝臟轉(zhuǎn)錄激活（副作用），升高糖脂代謝相關(guān)酶的活性，如酪氨酸轉(zhuǎn)氨酶（TAT）Sch?ckeH,etal.Dissociationoftransactivationfromtransrepressionbyaselectiveglucocorticoidreceptoragonistleadstoseparationoftherapeuticeffectsfromsideeffects.PNAS.2004Jan6;101(1):227-32.VandevyverS,etal.Newinsightsintotheanti-inflammatorymechanismsofglucocorticoids:anemergingroleforglucocorticoid-receptor-mediatedtransactivation.Endocrinology.2013Mar;154(3):993-1007.HPA軸抑制

激素依賴的機(jī)制通過(guò)上述機(jī)制，發(fā)現(xiàn)腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，解決臨床應(yīng)用難點(diǎn)激素生物效應(yīng)受體前水平

P-糖蛋白、11β-羥基類固醇脫氫酶受體水平

GRβ/GRα比例、剪接因子SRP30c受體后水平轉(zhuǎn)錄因子NF-κB、AP-1

研究目標(biāo)

評(píng)價(jià)補(bǔ)腎序貫療法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床療效研究補(bǔ)腎序貫療法防治激素副作用與依賴技術(shù)難點(diǎn)制定補(bǔ)腎序貫療法防治激素副作用與依賴專家共識(shí)研發(fā)激素副作用與依賴的院內(nèi)制劑建立生物標(biāo)本庫(kù)和信息數(shù)據(jù)中心技術(shù)路線技術(shù)難點(diǎn)療效證候方藥研究基礎(chǔ)專家咨詢文獻(xiàn)挖掘?qū)＜夜沧R(shí)初步意見(jiàn)專家共識(shí)或臨床實(shí)踐指南臨床研究藥理毒理研究藥物研發(fā)制劑工藝研究院內(nèi)制劑樣本庫(kù)紅斑狼瘡信息化管理系統(tǒng)生物樣本收集規(guī)范隊(duì)列研究免疫平衡激素平衡增效副作用依賴減毒證候規(guī)范辨證要素分布規(guī)律前期基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化17-OH-CS激素受體生物機(jī)制皮質(zhì)激素生物效率加味四神煎彌補(bǔ)DMARDs治療類風(fēng)濕不足

的臨床研究風(fēng)濕科吳斌案例2北京東直門醫(yī)院管理集團(tuán)項(xiàng)目NO:2013YLJT20

立論依據(jù)臨床難點(diǎn)：DMARDs起效慢，急性期效果差。創(chuàng)新點(diǎn)：優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)加味四神煎+DMARDs的臨床聯(lián)合應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)

技術(shù)路線治療組對(duì)照組類風(fēng)關(guān)寒痹證隨機(jī)對(duì)照分組四神煎+MTX+LFE+MEXMTX+LFE+MEX療效評(píng)價(jià)證候癥狀DAS-28SDAIACR20HAQESRCRPRF研究目的四神煎能否彌補(bǔ)慢作用藥起效慢的不足（三）西醫(yī)選題類風(fēng)濕伴免疫性白細(xì)胞減少的治療方案研究風(fēng)濕科王莎莎案例1院內(nèi)課題NO:2014-2-2立論依據(jù)臨床難點(diǎn)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常伴有免疫性白細(xì)胞減少，常提示疾病處于活動(dòng)狀態(tài)，對(duì)此類患者的治療，國(guó)內(nèi)外都是難題，目前尚無(wú)確切的安全有效的治療方案白細(xì)胞減少類風(fēng)濕抗風(fēng)濕藥研究背景研究動(dòng)態(tài)：艾拉莫德我們查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前尚無(wú)運(yùn)用艾拉莫德治療該類患者的報(bào)道。艾拉莫德是一種新型的小分子抗風(fēng)濕藥，2011年全球上市。其臨床療效與甲氨蝶呤相當(dāng)，但副作用卻較小。目前研究尚無(wú)發(fā)現(xiàn)其具有明顯的骨髓抑制副作用。針對(duì)免疫性白細(xì)胞減少RA患者，艾拉莫德可能是一個(gè)安全有效的新藥。研究背景我科運(yùn)用艾拉莫德治療一些難治型RA，均取得了一定的療效因此，我科擬以艾拉莫德為基礎(chǔ)藥物，不同時(shí)間段聯(lián)合小劑量激素及甲氨蝶呤來(lái)治療伴免疫性白細(xì)胞減少的RA患者艾拉莫德符合入組的RA患者WBC≥2×109/LNEUT≥1.0×109/LWBC<2×109/LNEUT<1.0×109/L粒細(xì)胞集落刺激因子艾拉莫德+激素2片艾拉莫德+激素1片+甲氨蝶呤艾拉莫德+甲氨蝶呤1月1月1月評(píng)價(jià)療效及安全性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞等），血沉等臨床指標(biāo)：關(guān)節(jié)疼痛數(shù)目、疼痛程度等技術(shù)路線Th22及IL-22在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的表達(dá)及臨床意義風(fēng)濕科邵勤案例2衛(wèi)計(jì)委科外處項(xiàng)目NO:2015MSXM080立論依據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因、發(fā)病機(jī)制不明傳統(tǒng)治療療效不佳免疫細(xì)胞、免疫分子生物制劑TNF-α抑制劑IL-6受體抗體CTLA-4Ig抗CD20抗體

RA發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，其發(fā)病過(guò)程中還存在眾多的未被明確的環(huán)節(jié)和靶點(diǎn)目前尚無(wú)任何一種生物治療手段能全面阻斷所有的發(fā)病環(huán)節(jié)還需更進(jìn)一步明晰復(fù)雜的免疫系統(tǒng)在病理生理過(guò)程中的作用機(jī)理血沉、C反應(yīng)蛋白正常，但關(guān)節(jié)腫脹提示：ESR、CRP做為炎癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)存在局限性RA患者Th22細(xì)胞比率及IL-22水平與疾病活動(dòng)性的相關(guān)性探討其在RA發(fā)病中的作用，為RA診斷及治療提供依據(jù)創(chuàng)新點(diǎn)（四）基礎(chǔ)選題基于“腎為先天之本”理論防治紅斑狼瘡

及甲基化遺傳機(jī)制研究

風(fēng)濕科吳斌案例衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)處項(xiàng)目NO:2012-1-6一、立論依據(jù)腎為先天之本的科學(xué)內(nèi)涵？為什么以紅斑狼瘡為研究對(duì)象？選擇什么補(bǔ)腎方劑？選擇甲基化遺傳機(jī)制的理由？立論依據(jù)（一）腎為先天之本的科學(xué)內(nèi)涵

稟受于父母的生殖之精先天之精與生俱來(lái)，構(gòu)成胚胎的原始物質(zhì)腎藏精后天之精腎精具有遺傳性特征腎為先天之本的基礎(chǔ)研究恐傷腎造先天腎虛模型補(bǔ)腎反證研究（108項(xiàng)指標(biāo)）

證實(shí)“腎為先天之本”理論補(bǔ)腎能改善先天腎虛的表征補(bǔ)腎是否可防治先天腎虛的相關(guān)疾病為什么以紅斑狼瘡為研究對(duì)象？自身免疫性疾病將是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容之一SLE的基本病機(jī)是以腎陰虛為本，毒瘀為標(biāo)SLE具有顯著的遺傳性(遺傳度56%)，有明顯先天腎陰不足的遺傳因素

補(bǔ)腎方的研究基礎(chǔ)組成：生地、制首烏、黃精、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、鱉甲、赤芍、青蒿、知母、黃柏、紫花地丁結(jié)論：可延緩SLE的疾病進(jìn)程，抑制自身免疫炎癥，調(diào)節(jié)免疫異常，保護(hù)腎功能等

為什么選擇甲基化的遺傳機(jī)制經(jīng)典遺傳表觀遺傳：研究在基因組DNA序列沒(méi)有改變的情況下，基因功能發(fā)生了可遺傳的變化，并最終導(dǎo)致表型的變化

相同的基因型基因表達(dá)模式不同的表型表觀遺傳修飾機(jī)制DNA甲基化基因組印跡X染色體失活染色質(zhì)重塑課題假說(shuō)根據(jù)中醫(yī)“腎為先天之本”理論，干預(yù)紅斑狼瘡母代孕鼠之腎陰或許可通過(guò)調(diào)整子代鼠的表觀遺傳系統(tǒng)從而達(dá)到預(yù)防或延緩紅斑狼瘡發(fā)病，從源頭上減少SLE的發(fā)病率(一)技術(shù)路線與研究?jī)?nèi)容NEB♀×NZW♂雜交NEB♀藥補(bǔ)先天組對(duì)照組NEB×NZWF1代新生鼠取樣甲基化檢測(cè)表觀遺傳機(jī)制生化免疫病理藥效實(shí)驗(yàn)不同時(shí)間點(diǎn)取樣壽命實(shí)驗(yàn)平均壽命最大壽命生存曲線宏觀療效評(píng)價(jià)技術(shù)路線（五）整體布局類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期的辨證施護(hù)臨床方案研究重慶市中醫(yī)院楊光靜案例衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)處項(xiàng)目NO:Zy2014-02036放血療法中藥浴足中藥離子導(dǎo)入中藥貼敷熱痹離子

導(dǎo)入艾條灸拔罐療法寒痹貼敷

療法浴足立論依據(jù)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理最具特色的護(hù)理模式，針對(duì)RA活動(dòng)期辨證施護(hù)能起到緩解患者疼痛、控制癥狀、消除不良心理等作用然而目前中醫(yī)護(hù)理在對(duì)RA的施護(hù)上，基本上未對(duì)其進(jìn)行活動(dòng)期和緩解期的區(qū)分RA的辨證分型過(guò)多，護(hù)理方法過(guò)于繁雜，不利于臨床操作與實(shí)施，嚴(yán)重地阻礙了辨證施護(hù)的特色發(fā)揮研究目的評(píng)價(jià)辨證施護(hù)在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期中的臨床效果通過(guò)將辯證施護(hù)應(yīng)用于RA活動(dòng)期患者，完善辨證施護(hù)的臨床護(hù)理方案，為RA活動(dòng)期的規(guī)范化護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)技術(shù)路線完善RA活動(dòng)期的中醫(yī)護(hù)理方案療效觀測(cè)患者依從性HAQDAS-28中醫(yī)護(hù)理效果評(píng)價(jià)藥物治療+辨證施護(hù)+常規(guī)護(hù)理藥物治療+常規(guī)護(hù)理RA患者100例試驗(yàn)組對(duì)照組隨機(jī)分組（六）新技術(shù)與中醫(yī)藥六味地黃丸聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療狼瘡性腎炎

協(xié)同增效研究

風(fēng)濕科張瑩案例衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)處項(xiàng)目NO:zy201602026立論依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多臟器、多系統(tǒng)的自身免疫性疾病

狼瘡腎炎（LN）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，若治療不及時(shí)可危及生命

MSCs治療LN療效顯著價(jià)格昂貴1.SunL,AkiyamaK,,ZhangH,etal.Mesenchymalstemcelltransplantationreversesmultiorgandysfunctioninsystemiclupuserythematosusmiceandhumans[J].StemCells2009,27(6):1421-1432.2.SunL,WangD,LiangJ,etal.Umbilicalcordmesenchymalstemcelltransplantationinsevereandrefractorysystemiclupuserythematosus[J].ArthritisRheum,2010,62(8):2467-75.3.WangD,ZhangH,LiangJ,etal.Allogeneicmesenchymalstemcelltransplantationinsevereandrefractorysystemiclupuserythematosus:4yearsexperience[J].CellTransplant,2013,22:2267-2277.4.GuF,WangD,ZhangH,etal.Allogeneicmesenchymalstemcelltransplantationforlupusnephritispatientsrefractorytoconventionaltherapy[J].ClinRheumatol2014,33(11):1611-1619.存在問(wèn)題？如何能提高M(jìn)SCs臨床療效，減少輸注次數(shù)，進(jìn)而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在LN的治療上顯得尤為重要增效“腎藏精，生身之本，先天之本選自《黃帝內(nèi)經(jīng)》MSCs在中醫(yī)理論中歸屬“腎精”范疇

補(bǔ)腎中藥腎精充足MSCs來(lái)源功能腎精增殖中醫(yī)學(xué)角度陰虛內(nèi)熱是LN的基本病機(jī)滋補(bǔ)腎陰中藥可以改善陰虛內(nèi)熱的征象動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究六味地黃丸含藥血清可促進(jìn)骨髓細(xì)胞的增殖，能提高骨髓中造血干細(xì)胞的數(shù)量目前尚無(wú)六味地黃丸聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療LN的臨床研究高冬,鄭良樸,林久茂,等.六味地黃丸對(duì)老年小鼠造血干細(xì)胞影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中藥材,2008,31(2):251.譚峰,樊巧玲,王明艷,等.六味地黃丸對(duì)SD大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2011,13(7):1226-1227.高麗,白贅,王永輝.六味地黃丸含藥血清對(duì)骨髓細(xì)胞增殖的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2012,23(7):1598-1599.研究目標(biāo)評(píng)價(jià)六味地黃丸聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療狼瘡腎炎的協(xié)同增效作用技術(shù)路線病例選擇（LN患者）入組篩選、疾病評(píng)估患者入選醫(yī)患溝通、病史采集給藥方案MSCs給藥組、六味地黃丸聯(lián)合MSCs給藥組月隨訪觀察（1、3、6月）記錄安全不良事件1.基礎(chǔ)給藥激素（潑尼松）+環(huán)磷酰胺3.MSCs給藥細(xì)胞輸注≥106/kg，≥50ml2.六味地黃丸聯(lián)合MSCs輸注MSCs后給予六味地黃丸口服，8丸，3/日，三月血尿常規(guī)；肝腎功能；尿蛋白定量；免疫學(xué)指標(biāo)等等五、如何深入研究選題骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診療系列研究風(fēng)濕科吳斌案例1市科委項(xiàng)目，NO.cstc2015shmszx120105一、診療進(jìn)展1.概念

骨性關(guān)節(jié)(osteoarthritis，OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。

屬于中醫(yī)骨痹范疇GhoshP,SmithM.Osteoarthritis,geneticandmolecularmechanisms.Biogerontology,2002;3:85-88.

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）慢性疼痛、功能障礙

降低生活質(zhì)量

年齡

>40歲發(fā)病率為10-17%

年齡>50歲發(fā)病率為50%

年齡>60歲發(fā)病率為60%年齡>70歲發(fā)病率為70%患病率隨著年齡而增加

2.發(fā)病率骨關(guān)節(jié)炎心血管疾病癌癥人類健康三大殺手WHO資料關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄淺表撕裂硬化早期

關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅?lè)磻?yīng)性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落軟骨下骨硬化明顯進(jìn)展期骨贅關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露終末期關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊滑膜軟骨下骨正常3.病理改變4.受累關(guān)節(jié)5.診斷診斷癥狀體征X線實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查

有助于本病診斷

疼痛、活動(dòng)受限、畸形

臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.近1月膝關(guān)節(jié)疼痛1.近1月膝關(guān)節(jié)疼痛

2.有骨摩擦音2.X線片示骨贅形成

3.晨僵≤30min3.關(guān)節(jié)液符合骨關(guān)節(jié)炎

4.年齡≥38歲4.年齡≥40歲

5.有骨性膨大5.晨僵≤30min滿足1+2+3+4

6.有骨摩擦音或1+2+5滿足1+2或1+3+5+6或1+4+5者可診斷或1+4+5+6可診斷膝OA診斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛評(píng)估總體評(píng)估（無(wú)痛輕度中度及重度）視覺(jué)模擬量表VAS（0～10）功能評(píng)估：WOMAC等

合并疾病：肥胖；高血壓；糖尿病等病史、體征診斷為OA確定疾病狀態(tài)評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)OA的治療方案6.評(píng)估影象學(xué)檢查胃腸、心血管風(fēng)險(xiǎn)臨床診療思維的訓(xùn)練放射學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅0級(jí)：正常II級(jí)：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?、艏?jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形7.治療的金字塔

手術(shù)

安必丁

氨糖

NSAIDs(對(duì)乙酰氨基酚）教育、理療、減輕體重、鍛煉、輔助裝置美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）?

關(guān)節(jié)內(nèi)激素/玻璃酸鈉鎮(zhèn)痛藥中醫(yī)藥是否有效？

提高醫(yī)生自信心、患者的依從性中醫(yī)藥能解決什么難點(diǎn)？

難點(diǎn)：關(guān)節(jié)冷痛、反復(fù)腫脹、關(guān)節(jié)絞索、IV關(guān)節(jié)病變科學(xué)假說(shuō)二、理論研究證型繁雜、不易把握1.文本挖掘證型中成藥中藥2.中醫(yī)理論“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”腎虛無(wú)以濡養(yǎng)筋骨，男子以八、女子以七衰老進(jìn)程“肝者罷極之本，其華在爪，其充在筋”基本病機(jī)：肝腎虧虛，感受外邪，氣滯血瘀3.辨證論治“同病類證”：同一疾病具有相同的主證,個(gè)體之間只是兼夾證的差異“同病類治”：在應(yīng)用主方治療的基礎(chǔ)上根據(jù)兼夾證適當(dāng)加減同病類證強(qiáng)調(diào)病和證的同質(zhì)性,使辨病論治和辨證論治有更高的融合度

以獨(dú)活寄生湯為基礎(chǔ)的同病類治君：獨(dú)活臣：桑寄生、牛膝、杜仲佐：祛風(fēng)--秦艽、防風(fēng)

益氣---人參、茯苓、甘草

補(bǔ)血---熟地、川芎、當(dāng)歸、芍藥

散寒---細(xì)辛、肉桂使：甘草加減：寒重加草烏、桂枝、淫羊藿

夾熱加黃柏、蒼術(shù)、忍冬藤

夾瘀加桃仁、紅花、延胡索三、臨床研究獲取循證依據(jù)，提高自信與依從性傳承：獨(dú)活寄生湯創(chuàng)新：隔物TDP療法新技術(shù)：微創(chuàng)針刀鏡1.獨(dú)活寄生湯+氨糖對(duì)OA功能的影響對(duì)照組：鹽酸氨基葡萄糖(0.75g2次/日)治療組：鹽酸氨基葡萄糖+獨(dú)活寄生湯療程：2月表1治療1月、2月后Lequesne指數(shù)評(píng)分比較表2有效率比較組別例數(shù)顯效有效無(wú)效有效率對(duì)照組1793564.6%治療組19125289.4%2.獨(dú)活寄生合劑+氨糖對(duì)OA骨髓水腫的影響3.獨(dú)活寄生湯治療OA系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)照藥治療組對(duì)照組有效例數(shù)總例數(shù)有效率（%）有效例數(shù)總例數(shù)有效率（%）玻璃酸鈉14816191.9212816179.50雙氯芬酸鈉13014092.868614160.99塞來(lái)昔布323494.12243080硫酸氨基葡萄糖11011694.837711765.81吲哚美辛10310895.379510887.96合計(jì)52355993.5641055773.61

93.5673.64證實(shí)了獨(dú)活寄生的療效，但臨床研究質(zhì)量低下思考：循證證據(jù)隨機(jī)、對(duì)照、多中心氨糖獨(dú)活寄生獨(dú)活寄生+氨糖全市全國(guó)國(guó)外4.隔物TDP療法治療OA的臨床研究定義：借鑒傳統(tǒng)隔物灸原理，采用TDP治療儀模擬“艾柱”的溫?zé)帷⒋偻缸饔?，在皮膚與TDP之間敷以用紗布包裹的中藥復(fù)方粉末模擬隔物灸的“藥餅”“姜片”等襯托物，形成獨(dú)具特色的“中藥隔物TDP療法”傳統(tǒng)隔物灸療法中藥隔物TDP療法研究目的觀察臨床療效總結(jié)治療規(guī)律12評(píng)價(jià)安全性膝骨關(guān)節(jié)炎分組隨機(jī)對(duì)照治療組對(duì)照組中藥外敷+奧泰靈美洛昔康+奧泰靈療效性評(píng)價(jià)安全性評(píng)價(jià)癥狀分級(jí)量化VAS疼痛量表Lequesne指數(shù)WOMAC量表Lysholm評(píng)分WHO生活質(zhì)量評(píng)分功能評(píng)價(jià)性別膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀積分VAS疼痛評(píng)分Lequesne指數(shù)評(píng)分WOMAC量表Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分WHO生活質(zhì)量年齡病程

無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）基本情況一般情況各療效指標(biāo)基線情況療效評(píng)價(jià)有效率比較注：與對(duì)照組比較，＊P＜0.01，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

＊＊＊＊安全性評(píng)價(jià)治療組：1例患者在中藥外敷處出現(xiàn)紅色斑丘疹，予停止治療后，皮疹自行消退，該患者最終未納入觀察；對(duì)照組：1例患者出現(xiàn)服藥后輕度胃脹，后自行緩解，最終完成試驗(yàn)。注：依據(jù)安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，安全級(jí)別為2級(jí)，屬比較安全。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，p>0.05結(jié)論：隔物TDP療效優(yōu)于美洛昔康，改善畏寒癥狀明顯乳膏劑巴布膏研發(fā)外用制劑5.新技術(shù)：微創(chuàng)針刀鏡絨毛蒼白細(xì)長(zhǎng)，多呈樹枝狀或羽毛狀骨關(guān)節(jié)炎異常表現(xiàn)軟骨退變和消失微創(chuàng)針刀鏡的清理術(shù)清除關(guān)節(jié)清理軟骨碎屑金屬蛋白酶炎癥因子焦磷酸鹽結(jié)晶癥狀緩解減輕關(guān)節(jié)的反復(fù)腫脹減少由碎裂組織、軟骨等引起的絞索四、總結(jié)理論：同病類證---肝腎虧虛同病類治---獨(dú)活寄生湯加減隔物TDP----緩解疼痛、畏寒微創(chuàng)針刀鏡----反復(fù)腫脹、絞索---難治病例IV級(jí)骨關(guān)節(jié)炎----關(guān)節(jié)置換臨床研究提高信心臨床依從科室優(yōu)勢(shì)病種腎虛證的研究歷程復(fù)旦大學(xué)沈自尹案例2

1960196119621963196419651972正常人

7.85(11)8.18(21)6.14(27)8.28(20)7.10(20)—8.85(9)

腎陰虛

6.64(45)7.20(41)7.76(41)8.70(12)5.36(15)—腎陽(yáng)虛

2.20(7)2.50(28)2.47(68)2.91(40)3.15(46)2.03(15)

1961～1972年腎虛病人與正常人尿17羥值的比較()例數(shù)1.異病同治啟發(fā)的腎虛研究六種不同疾病發(fā)展至某一階段，都可出現(xiàn)腎虛，都能用補(bǔ)腎調(diào)節(jié)陰陽(yáng)的方法提高療效10年的腎陽(yáng)虛病人與正常人尿17羥值的比較正常人(128)腎陰虛(154)腎陽(yáng)虛(204)國(guó)內(nèi)七個(gè)省市驗(yàn)證，日本高雄醫(yī)院亦重復(fù)此結(jié)果結(jié)論1.腎陽(yáng)虛患者存在腎上腺皮質(zhì)功能低下2.腎陽(yáng)虛的功能定位研究逆向思維、追本溯源正常人和腎陽(yáng)虛患者（包括治前后）ATCH試驗(yàn)比較年份組別例數(shù)

尿17羥值（毫克/24小時(shí)）

基礎(chǔ)均值

第一日第二日滴后

1962～1964陰虛106.4019.8025.104.301961～19641965～1966陽(yáng)虛*(反應(yīng)正常組)142.1122.8925.023.82正常人307.1724.1026.705.66*

均為治前的結(jié)果陽(yáng)虛*(反應(yīng)正常組)103.4220.2021.333.58陽(yáng)虛*(反應(yīng)延遲組)132.318.4515.884.22長(zhǎng)期應(yīng)用激素患者163.468.9814.05