處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則

處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范實(shí)施細(xì)則

（院藥發(fā)（2012）2號(hào)）

一、組織結(jié)構(gòu)

（一）領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施部門(mén)：醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作在醫(yī)院藥事管理和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、門(mén)診辦公室和藥學(xué)部共同組織實(shí)施。

（二）處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組

1、職責(zé)：為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)。

2、專(zhuān)家組組成：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員（以姓氏筆畫(huà)為序）：

（三）處方點(diǎn)評(píng)工作小組

1、職責(zé)：負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。

2、處方點(diǎn)評(píng)工作小組組成：

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員（以姓氏筆畫(huà)為序）：

二、處方點(diǎn)評(píng)方法

（-）樣本量：

其中門(mén)急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1%。，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少

于150張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不應(yīng)少于1%,且每月點(diǎn)評(píng)

出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。

（二）抽樣方法：隨機(jī)抽取。

（三）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：

1、門(mén)診處方

（1）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：根據(jù)《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》對(duì)門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥

物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、

配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）評(píng)分統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)：使用《門(mén)診處方質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）對(duì)門(mén)急診處方進(jìn)行

點(diǎn)評(píng)。

2、住院醫(yī)囑

（1）點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：當(dāng)以患者住院病歷為依據(jù)，針對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用對(duì)患者住院

病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）評(píng)分統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn):按《手術(shù)病歷抗菌藥物使用評(píng)價(jià)意見(jiàn)表》（附件2I《非手術(shù)病

歷抗菌藥物使用評(píng)價(jià)意見(jiàn)表》（附件3）進(jìn)行評(píng)價(jià)。

三、處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

處方點(diǎn)評(píng)把處方分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不

適宜處方及超常處方，具體點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)如下。

（-）不規(guī)范處方：

1、處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

2、醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

3、藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)

審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

4、新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；

5、西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；

6、未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；

7、藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；

8、用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的；

9、處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；

10、開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；

11、單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；

12、無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、

老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；

13、開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方

未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；

14、醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；

15、中藥飲片處方藥物未按照"君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥

物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

（二）不適宜處方：

1、適應(yīng)證不適宜的；

2、遴選的藥品不適宜的；

3、藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

4、無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；

5、用法、用量不適宜的；

6、聯(lián)合用藥不適宜的；

7、重復(fù)給藥的；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用的；

9、其它用藥不適宜情況的。

（三）超常處方：

1、無(wú)適應(yīng)證用藥；

2、無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；

3、無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；

4、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。

四、處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的處理

（-）處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，要求有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記

錄，并反饋給當(dāng)事人和臨床科室。處方點(diǎn)評(píng)小組每月匯總不合理處方及具體點(diǎn)評(píng)內(nèi)容和

扣分情況到質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科和門(mén)診辦公室。醫(yī)院藥事管理委員會(huì)定期組織處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家

組專(zhuān)家對(duì)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)小組提交的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行審核，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，通報(bào)不合

理處方。

（二）將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為重要指標(biāo)納入醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)和醫(yī)師定期考核指標(biāo)體系。

將處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入相關(guān)科室及其工作人員績(jī)效考核和年度考核指標(biāo)，建立健全相關(guān)的

獎(jiǎng)懲制度。

（三）對(duì)開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評(píng)、扣罰獎(jiǎng)金等措施；

對(duì)于開(kāi)具超常處方的醫(yī)師按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理；一個(gè)考核周期內(nèi)5次

以上開(kāi)具不合理處方的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為醫(yī)師定期考核不合格，要求離崗參加培訓(xùn)I。

（四）藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對(duì)不合理處方進(jìn)行有

效干預(yù)的，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評(píng)、扣罰獎(jiǎng)金等措施。

（五）發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，防止損害發(fā)生，因不

合理用藥對(duì)患者造成損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)處理。

（六）藥學(xué)部根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存

在的問(wèn)題，進(jìn)行匯總和綜合分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向藥事管理委員會(huì)報(bào)告。

（七）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)根據(jù)藥學(xué)部門(mén)提交的質(zhì)量改進(jìn)建議，研究制定有針

對(duì)性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施，并責(zé)成相關(guān)部門(mén)和科室落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措

施，提高合理用藥水平，保證患者用藥安全。

五、處方規(guī)范的培訓(xùn)

醫(yī)院將加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)

行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育，制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

附件一：

處方點(diǎn)評(píng)工作表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：

點(diǎn)評(píng)人：

填表日期：

序處方年診藥抗菌注射國(guó)藥處處審核是否存在

號(hào)

日期齡斷品藥劑家品方方核、對(duì)、

合理問(wèn)題

（年品基通調(diào)配發(fā)

（歲(0/(0/金醫(yī)

（0/（代

月種本用藥

）1)1)額師藥師

1）碼）

日）藥名

藥

物數(shù)

師

品

種

數(shù)

1

2

3

注：

1.有=I無(wú)=0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。

A:用藥品種總數(shù)；B:平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù);

C：使用抗菌藥的處方數(shù)；D:抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)；

E：使用注射劑的處方數(shù)；F:注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)；

G:處方中基本藥物品種總數(shù)；H:國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率=G/A;

I：處方中使用藥品通用名總數(shù)；J:藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A;

K：處方總金額；L:平均每張?zhí)幏浇痤~=K/處方總數(shù)。

0:合理處方總數(shù)P:合理處方百分率：0/處方總數(shù)

2.存在問(wèn)題代碼

(1)不規(guī)范處方：

1-L處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的(處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)

審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；

1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；

1-6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；

1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；

1-8.用法、用量使用"遵醫(yī)囑"、"自用"等含糊不清字句的；

1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

的；

1-10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；

1-11.單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；

1-12.無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、

老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；

1-13.開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處

方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；

1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；

1-15中藥飲片處方藥物未按照"君、臣、佐、使"的順序排列，或未按要求標(biāo)注

藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

(2)用藥不適宜處方：

1-1.適應(yīng)證不適宜的；

1-2.遴選的藥品不適宜的；

1-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；

1-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；

1-5.用法、用量不適宜的；

1-6.聯(lián)合用藥不適宜的；

1-7.重復(fù)給藥的;

1-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；

1-9.其它用藥不適宜情況的。

(3)出現(xiàn)下列情況之一的處方應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：

1-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；

1-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的;

1-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；

1-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。

附件二

非手術(shù)病歷抗菌藥物使用評(píng)價(jià)意見(jiàn)表

病區(qū)：住院號(hào)：姓名：床號(hào)：入院日期：年月日

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容(不合理)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

適應(yīng)證30分1.無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷15

2.無(wú)各種內(nèi)科或小兒科預(yù)防用藥指征15

藥物選擇20分L藥物選擇錯(cuò)誤5

2.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)5

3.無(wú)指證用藥5

4.禁忌證5

單次劑量10分1.單次劑量不正確5

2.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)5

每日給藥頻次5分與藥品說(shuō)明書(shū)不相符合5

溶劑5分1.溶劑選擇錯(cuò)誤2.5

2.溶劑用量不當(dāng)2.5

給藥途徑10分不當(dāng)10

治療用藥療程10分療程不合理10

聯(lián)合用藥5分1.無(wú)指征1

2.聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效1

3.聯(lián)用毒性增加1

4.重復(fù)用藥1

5.品種太多（同時(shí)使用3種或以上）1

更換藥物5分1.無(wú)更換藥物的臨床指征或?qū)嶒?yàn)室診2.5

斷

2.換藥太頻繁2.5

檢查人檢查日期

注釋說(shuō)明：

1.”相關(guān)管理規(guī)定"指衛(wèi)生部2009年3月頒發(fā)的“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨

床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知"（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)）；

2."無(wú)指征用藥"指如無(wú)厭氧菌感染時(shí)，選擇應(yīng)用抗厭氧菌藥物等；

3."聯(lián)用產(chǎn)生拮抗降低療效"指除臨床治療指南推薦以外的聯(lián)合用藥。

總分為100分，每個(gè)分項(xiàng)如有重復(fù)扣分，可累計(jì)扣分。

附件三：

手術(shù)病歷抗菌藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)意見(jiàn)表

病區(qū)：住院號(hào):姓名：床號(hào)：入院日期：年月日

評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容（不合理）扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分

適應(yīng)證20分1.無(wú)細(xì)菌感染的臨床診斷/無(wú)預(yù)防用藥指20

征

藥物選擇20分L藥物選擇錯(cuò)誤5

2.未注意特殊人群用藥特點(diǎn)5

3.無(wú)指征用藥5

4.禁忌證5

單次劑量10分單次劑量不正確10

每日給藥頻次5與藥品說(shuō)明書(shū)不相符5

分

溶劑5分1.溶劑選擇錯(cuò)誤2.5

2.溶劑用量錯(cuò)誤2.5

給藥途徑5分不當(dāng)5

治療用藥療程4分療程不合理4

術(shù)前用藥時(shí)間5分在切皮前＞2hr給藥術(shù)前未給藥/切皮后5

或術(shù)后給藥/剖宮產(chǎn)未在夾住臍帶后給藥

術(shù)中用藥5分