肺泡蛋白沉積癥新版

PulmonaryAlveolarProteinosis

肺泡蛋白沉積癥

肺泡蛋白沉積癥新版第1頁肺泡蛋白沉積癥（PAP）主要于中年發(fā)病,能夠是特發(fā)性,也能夠繼發(fā)于吸入性暴露,惡性血液病,或免疫缺點等少見原因。當(dāng)前研究理論認(rèn)為肺表面活性物質(zhì)平衡與肺免疫功效受損是PAP主要發(fā)病機制。PAP臨床癥狀是多樣,從輕微漸進(jìn)性呼吸困難到呼吸衰竭。其與吸煙有很強相關(guān)性。PAP主要CT影像特征是“鋪路石”征（由彌漫性磨玻璃影及其內(nèi)部平滑增厚小葉間隔組成）,并經(jīng)常伴有小葉狀或地圖樣正常區(qū)。鋪路石征放射學(xué)判別診療包含源性肺水腫,肺炎,肺出血,彌漫性肺泡損傷,癌性淋巴管炎。明確診療需要行肺活檢或支氣管肺泡灌洗液檢驗,能夠看到肺泡內(nèi)可溶于膽固醇蛋白樣物質(zhì)和嗜酸性小體沉積。對癥治療包含全肺灌洗,以及其它一些方法。新療法主要針對比較明確免疫缺點,免并取得了一定臨床成效。肺泡蛋白沉積癥新版第2頁肺泡蛋白沉積癥（PAP）是一個比較少見疾病,其特點是表面活性劑樣物質(zhì)在肺泡內(nèi)異常沉積（1）。自本病最初被著名病理學(xué)家Rosen,Castleman,andLiebow描述到今年恰好是50周年（2）。在1958年,Rosen博士出任AFIP肺和縱隔病理學(xué)責(zé)任人,而且他文章中大多數(shù)病例都來自AFIP。幾年期間,快要500個病例在文件中被報道（3）。在本文中,我們將討論和說明PAP臨床表現(xiàn)和評價,影像學(xué)特點和判別診療,治療和預(yù)后,以及放射-病理學(xué)對照。在這么做時,我們將利用迄今為止大量PAP病例,包含AFIP肺和縱隔放射病理學(xué)部門一些檔案文件。盡管PAP非常少見,不過在近幾十年關(guān)于這個病概念上了解以及相關(guān)發(fā)病機制都有了很大進(jìn)展。肺泡蛋白沉積癥新版第3頁PAP包含三個獨立亞型:特發(fā)性，繼發(fā)性和先天性。特發(fā)性PAP（也稱為“取得性”或“成人型”PAP）占絕大多數(shù)（90％）。這一型全球發(fā)病率約為每年百萬分之0.36，患病率約為百萬分之3.7（4）。繼發(fā)性PAP（占5％-10％）是主要見于工業(yè)吸入性暴露病人，如二氧化硅微粒，水泥粉塵，鋁塵，二氧化鈦，二氧化氮和玻璃纖維等物質(zhì);或見于惡性血液系統(tǒng)疾病或免疫缺點?。ò?xì)胞毒性或免疫抑制治療和人類免疫缺點病毒感染）病人（1,3）。先天性PAP是很罕見（2％），表現(xiàn)為新生兒期嚴(yán)重缺氧（3,4）?！跋忍煨訮AP”不是普遍認(rèn)為是一個真正PAP，但能夠代替說明所謂“慢性嬰幼兒肺炎”（1）;在全部病例中，這個亞型預(yù)后較差（1）.肺泡蛋白沉積癥新版第4頁PAP經(jīng)過各自不一樣但相關(guān)病理生理機制影響肺表面活性物質(zhì)及肺免疫功效。遺傳或后天基因突變似乎能夠造成表面活性蛋白不足或GM-CSF、免疫防御主要調(diào)整子功效受損以及影響到表面活性物質(zhì)穩(wěn)定（3,5-7）。特發(fā)性PAP病人（但不包含那些繼發(fā)性或先天性PAP）在血液和組織中也有高水平抗GM-CSF本身抗體存在,包含肺泡內(nèi)（3,5,6）。研究表明,這些抗體抑制GM-CSF在肺泡巨噬細(xì)胞終末期分化中作用,從而嚴(yán)重?fù)p害肺表面活性物質(zhì)去除過程（6,8）。另外,這些抗體還能經(jīng)過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞功效障礙消除GM-CSF抗微生物活性（6,9）。肺泡蛋白沉積癥新版第5頁ClinicalManifestationsandEvaluation

特發(fā)性或繼發(fā)性PAP患者表現(xiàn)為非特異性、中度呼吸道癥狀包含漸進(jìn)性呼吸困難（平均連續(xù)時間，7個月；但發(fā)病后可連續(xù)好多年）和干咳或微咳痰（3,4）。較不常見體征和癥狀包含疲憊，體重減輕，低燒，胸痛和咯血（3,4）。體檢能夠發(fā)覺濕羅音，杵狀指或發(fā)紺（3）?；颊咂骄\療年紀(jì)是40歲（標(biāo)準(zhǔn)差±13歲）。并與吸煙強烈相關(guān):約四分之三PAP病人是吸煙者，而且在此亞組中，男性是女性3倍。而在非吸煙者，沒有性別差異（3,4,9）。在PAP患者，最常見升高血清標(biāo)志物是一個乳酸脫氫酶水平升高（占全部病例82％），但這一發(fā)覺是非特異性。血氣分析顯示中度低氧血癥伴動脈血氧分壓和肺泡-動脈氧分壓差升高（3,5）。PAP肺活量檢驗提醒換氣障礙（一氧化碳彌散能力下降）和輕度至中度限制性通氣障礙（3,4）。肺泡蛋白沉積癥新版第6頁如前所述,特發(fā)性PAP患者在血液、組織以及支氣管肺泡灌洗液中都有抗GM-CSF抗體存在（5,10,11）。盡管這些抗體對特發(fā)性PAP被認(rèn)為有很高敏感性和特異性,但其滴度并不與反應(yīng)疾病嚴(yán)重程度其它標(biāo)志物相關(guān),如血清乳酸脫氫酶,動脈血氧分壓,或AaPO2（5,9-11）。大約13％PAP患者合并肺部感染（9）。這種風(fēng)險增加可能是與巨噬細(xì)胞功效障礙或肺泡內(nèi)蛋白樣物質(zhì)為微生物生長提供很好生長基質(zhì)相關(guān)（12）。PAP患者并發(fā)肺部感染多是機會感染,其致病菌包含諾卡氏菌,念珠菌,隱球菌,曲霉霉,巨細(xì)胞病毒,結(jié)核及非結(jié)核分枝桿菌,組織胞漿菌,卡氏肺囊蟲和肺炎鏈球菌（9,12-15）。這些感染能夠是全身播散性,原因正如之前提出循環(huán)內(nèi)本身抗體抵消了GM-CSF活性（9）。不過令人吃驚是PAP患者出現(xiàn)微生物感染還是相對少見,盡管存在巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功效障礙（8,12）。肺泡蛋白沉積癥新版第7頁RadiologicFindingsandDifferentialDiagnosis

胸片作為PAP影像學(xué)診療第一步,有一定幫助,但其仍是非特異性。經(jīng)典X線片顯示雙側(cè)中央性和對稱性肺部陰影,而肺尖區(qū)和肋膈角區(qū)病變相對較輕（圖1）（2,3）。部分X光片顯示多灶性、不對稱陰影或廣泛彌漫性實變影而不伴正常空白帶狀影（圖2）（3,9,16）。陰影范圍從沒有明確邊界磨玻璃樣影到網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影,及含支氣管氣像實變影（圖2b）（2,17-19）。

圖1.a61歲男性PAP患者,伴有白血病,最近出現(xiàn)乏力和咳嗽。胸片顯示肺門周圍對稱磨玻璃樣影和網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影。注意肋膈角區(qū)病變相對較輕。b17歲男性PAP患者,連續(xù)多年輕度咳喘。胸片顯示雙側(cè)致密實變影,肺尖和右肋膈角區(qū)病變相對較輕。肺泡蛋白沉積癥新版第8頁圖片翻拍網(wǎng)絡(luò)肺泡蛋白沉積癥新版第9頁圖1.c36歲男性PAP患者,曾有鈹吸入性暴露史。胸片顯示肺門周圍對稱實變影,肺尖及肋膈角區(qū)病變較輕。圖片翻拍網(wǎng)絡(luò)肺泡蛋白沉積癥新版第10頁圖2.a45歲女性PAP患者,吸煙,出現(xiàn)呼吸困難和咳痰（白痰）3個月。胸片顯示不對稱網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影和多灶實變影。b31歲男性PAP患者,輕度呼吸困難和杵狀指6個月。胸片顯示雙側(cè)不對稱實變影、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影及磨玻璃樣影。肺泡蛋白沉積癥新版第11頁即使胸片顯示PAP存在肺間質(zhì)水腫,不過胸腔積液和心臟增大卻極少見（12,13,16,17,20）。而且CT影像上也極少能夠看到KerleyB線（2,16,21）。對于PAP患者,其中度臨床癥狀與顯著影像學(xué)異常顯著不相一致（臨床-影像不符）（3,17,19）。在常規(guī)使用治療肺灌洗之前,胸片上異常能夠連續(xù)或消散數(shù)月或多年（圖3）;僅在少數(shù)特殊病例,陰影確能顯著消散。在那個時代,發(fā)覺胸腔積液,淋巴結(jié)腫大,或含局灶空洞實變影則高度提醒合并肺部感染,這一標(biāo)準(zhǔn)今天依然適用（圖4）（2,13,14,17,20,22）。在PAP被廣泛臨床和影像學(xué)認(rèn)識之前,這種疾病偶然被誤診為原發(fā)性肺感染,通常是活動性肺結(jié)核或“損毀”卡氏肺囊蟲性肺炎（2,14,23）。

肺泡蛋白沉積癥新版第12頁圖346歲男性PAP患者,輕度進(jìn)行性呼吸困難。a胸片顯示雙側(cè)網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影及局限于中肺帶片狀實變影。b5個月后隨訪胸片,顯示右肺陰影增多,左肺陰影部分吸收,這反應(yīng)了PAP在部分病例中能夠自然消散特征。肺泡蛋白沉積癥新版第13頁圖4.a43歲女性PAP患者,咳嗽6個月,并發(fā)急性肺炎。胸片顯示左下葉心影后圓形實變影伴中央空洞形成（箭頭所表示）。b46歲女性PAP患者,急性發(fā)燒、寒戰(zhàn)。胸片顯示左側(cè)肺門區(qū)新出現(xiàn)致密實變影和胸腔積液,這些表現(xiàn)提醒在特定臨床背景下合并發(fā)生了肺炎。尸檢證實為諾卡(氏)菌肺炎。肺泡蛋白沉積癥新版第14頁CT能提供更多解剖細(xì)節(jié)和相關(guān)病變范圍信息。CT上“鋪路石”征,定義彌漫性磨玻璃影基礎(chǔ)上合并平滑增厚小葉間隔,最早在六例PAP患者中被描述（圖5）（16,24,25）。PAP鋪路石征通常廣泛和雙側(cè)性,并經(jīng)常伴有邊界清楚地小葉狀或地圖樣無病變區(qū)（圖6）（13,16,22）。病變分布區(qū)帶改變很大,包含對稱或不對稱肺尖區(qū),基底去,中央?yún)^(qū),外周區(qū),肺葉性,或彌漫性受累（13,19,22）。CT上毛玻璃影或?qū)嵶冇胺秶统潭扰c肺功效降低嚴(yán)重程度直接相關(guān),即限制性通氣障礙,肺彌散能力降低和低氧血癥（19）。經(jīng)BAL治療后,盡管CT上磨玻璃樣影能夠在一段時間內(nèi)消失,但小葉間隔線仍連續(xù)存在（圖7）（17,19,22）肺泡蛋白沉積癥新版第15頁圖550歲男性PAP患者,嚴(yán)重呼吸困難。CT（下肺）顯示廣泛磨玻璃樣影下灶性相對少病變區(qū)域和顯著小葉間隔增厚（鋪路石征）。肺泡蛋白沉積癥新版第16頁圖6鋪路石征a冠狀重組圖像（肺窗）顯示不對稱地圖樣磨玻璃樣影和間隔增厚,35歲男性患者。b冠狀重組圖像（肺窗）廣泛鋪路石征伴肋膈角區(qū)、胸膜下及肺尖區(qū)不受累。肺泡蛋白沉積癥新版第17頁圖750歲男性PAP患者。aCT（肺窗）治療性BAL之前可見片狀磨玻璃樣影,增厚小葉間隔和實變。bBAL之后仍可見一樣程度小葉間隔增厚,但磨玻璃樣影幾乎完全消失。肺泡蛋白沉積癥新版第18頁即使CT上表現(xiàn)鋪路石征對PAP非常有特征性,但其亦可見于嚴(yán)重感染,出血,腫瘤,吸入和特發(fā)條件以及流體靜力性肺水腫。所以鋪路石征放射學(xué)判別診療是非常廣泛,包含左心衰,肺炎（尤其是卡氏肺囊腫性肺炎）,肺泡出血,支氣管癌,癌性淋巴管炎,彌漫性肺泡損傷（成人呼吸窘迫綜合征）,輻射或藥品誘導(dǎo)性肺炎,過敏性肺炎和肺靜脈閉塞?。▓D8）（26-32）。肺泡蛋白沉積癥新版第19頁圖8CT掃面一系列需要與PAP判別肺部疾病，其都表現(xiàn)為不一樣程度磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、實變影:隱球菌肺炎（a），彌漫性肺泡損傷（b），Erdheim-Chesterdisease（c），肺靜脈閉塞性疾病（d），心源性肺水腫（e），卡氏肺囊蟲肺炎（f），肺出血（g），癌性淋巴管轉(zhuǎn)移（h）。肺泡蛋白沉積癥新版第20頁肺泡蛋白沉積癥新版第21頁TreatmentandPrognosis在一些特殊病例,PAP可出現(xiàn)臨床緩解或進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài),但對大多數(shù)病人治療干預(yù)是有必要,而且治療取決于疾病特定形式（4,9）。先天性PAP需要支持療法或肺移植。繼發(fā)性PAP則要求從病人體內(nèi)移除致病物質(zhì)。特發(fā)性PAP病人治療則采取了序貫性全肺灌洗治療——使用生理鹽水和胸部拍擊去除肺泡內(nèi)脂蛋白類物質(zhì)。大約63％特發(fā)性PAP患者在診療后5年內(nèi)需要行WLL治療（4）。肺泡蛋白沉積癥新版第22頁

肺灌洗治療起源于1960年,當(dāng)初對PAP患者做是肺“節(jié)段性灌注”肺癌患者中人民行動黨,刺激產(chǎn)生大量“白色粘性”痰液,促進(jìn)呼吸功效顯著提升神;Ramirez-Rivera醫(yī)生于1964年開始對PAP患者行WLL（9）。在WLL應(yīng)用以前,PAP死亡率靠近30％,但在過去30年,接收WLLPAP患者5年生存率已到達(dá)95％（3）?？死蛱m診所報道在單次治療,單側(cè)WLL或者雙側(cè)WLL一樣成功。潛在術(shù)后并發(fā)癥包含肺炎,敗血癥,成人呼吸窘迫綜合征和氣胸（3）。經(jīng)WLL治療后平均無癥狀時間間隔約為15個月,而且重復(fù)治療是有必要（3）。經(jīng)過連續(xù)兩次WLL治療,超出60％患者能重新取得正?！皠趧幽芰Α保?）。最近研究表明,BAL液中抗GM-CSF抗體水平有利于預(yù)測是否需要重復(fù)PAP治療,但評定血清或BAL液中抗GM-CSF抗體水平對于監(jiān)測疾病活動或治療反應(yīng)實際應(yīng)用價值依然不明確（5）。肺泡蛋白沉積癥新版第23頁自1994年以來,研究特發(fā)性PAP基本病理生理學(xué)努力已經(jīng)取得了中度成功（6,33）。為了反抗GM-CSF本身抗體,外源性GM-CSF作為氣霧劑或皮下用藥已經(jīng)用于幾個PAP患者,總體反應(yīng)率約50％（3,4,9）。不幸是,因為根本發(fā)病機理和基因缺點不一樣,先天性PAP患者對GM-CSF治療沒有反應(yīng)（3）。

當(dāng)病人WLL效果不佳或PAP（極少）已經(jīng)進(jìn)展到肺纖維化階段,雙肺移植可用于先天性PAP（3,34）。有報道在雙肺移植后PAP出現(xiàn)了復(fù)發(fā),這深入支持了PAP是與GM-CSF循環(huán)抗體相關(guān)一個系統(tǒng)性疾病（9,34）。值得注意是,一個PAP樣狀態(tài)也能夠出現(xiàn)在以前沒有PAP而接收肺移植受者身上,可能是繼發(fā)于免疫抑制治療（3,35）?，F(xiàn)在PAP整體存活率靠近100％,不過假如患者死亡并不是PAP直接所致,那么卻有可能因為呼吸衰竭（80％病例）或肺部感染（20％）而致（3,4）。肺泡蛋白沉積癥新版第24頁AFIPArchivesCaseReview

98個PAP病例在AFIP放射病理學(xué)和肺-縱膈病理學(xué)部門被確診（表）。在AFIP二次會診下,部分病例在之前已公開發(fā)表。臨床信息并非總是能夠找到,但許多病例都包含了臨床表現(xiàn),手術(shù)匯報,病理匯報,或出院摘要等統(tǒng)計。89例患者有胸片統(tǒng)計和28例患者做過CT掃描。影像學(xué)資料被三位胸部放射學(xué)家(A.A.F.,J.R.G.,R.D.P.)進(jìn)行了回顧性分析。一位肺部病理學(xué)家(T.J.F.)和兩位胸部放射學(xué)家(A.A.F.,J.R.G.)選擇了大致標(biāo)本照片和HE染色切片進(jìn)行了分析。肺泡蛋白沉積癥新版第25頁患者年紀(jì)從8個月到64歲不等（平均年紀(jì)38歲）。男:女大于2:1。72/98個病例能夠找到臨床表現(xiàn)數(shù)據(jù)資料。最常見癥狀是呼吸困難（59％病例）,咳嗽（54％）。平均臨床發(fā)病期為4個月（3天—10年）。少見體征和癥狀包含發(fā)燒（13％）,胸痛（11％）,疲勞（10％）,咯血（6％）,紫紺和杵狀指（4％）,以及需要插管呼吸窘迫（1％）。21例有吸煙確實切病史,但我們認(rèn)為這點在許多早先AFIP病例中顯著被低估了,患者為男性士兵。14例有明確不一樣形式吸入性接觸史,包含鈹,水泥粉塵,木屑,干壁,泥瓦工,防腐液,農(nóng)業(yè)材料和金屬粉塵。有11例并發(fā)肺部感染,其中有兩例確診為諾卡(氏)菌肺炎、兩例為隱球菌肺炎。惡性血液?。ㄋ杓?xì)胞性白血?。┯涊d于2例。肺泡蛋白沉積癥新版第26頁后前位胸片上陰影能夠表現(xiàn)為好幾個類型。最常見類型是網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影（26％）,其次網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影合并實變（25％）,單純實變影（25％）,單純毛玻璃狀影（17％）,毛玻璃影合并網(wǎng)結(jié)節(jié)狀影（8％）。疾病范圍雙側(cè)占全部病例99％,單側(cè)占1％。大多數(shù)病例（56％）顯示雙側(cè)對稱性陰影,而44％表現(xiàn)為不對稱。放射學(xué)上陰影主要分布在肺門周圍（64％病例）和彌漫性分布（22％）或外周分布（14％）則較少見。44％病例中肺帶顯著受累,下肺區(qū)受累占27％,全肺受累占25％,而上肺區(qū)受累占5％。84％病例胸部X光顯示病變呈區(qū)域性分布。在伴有一些重合表現(xiàn)情況下,73％病例肋膈角區(qū)病變較輕,肺尖不受累占73％,外周不受累占47％。肺泡蛋白沉積癥新版第27頁即使CT上表現(xiàn)為鋪路石征占絕大多數(shù)病例（75%），不過還是有25％病例僅顯示為毛玻璃樣陰影而不伴顯著小葉間隔增厚;另外表現(xiàn)為局灶性實變影占46％病例。CT上病變總是雙側(cè)和分布類型較廣:彌漫性（71％），主要分布于中央（14％），多灶性-片狀影（11％），和主要分布于外周（4％）。病變通常分布于整個肺區(qū)（71％），其次分布于上肺區(qū)和下肺區(qū)均各占14%。實質(zhì)陰影范圍可分為四類:占整個肺部75％-100％（57％），50％-75％（21％），25％-50％（11％），0％-25％（11％）。無病變區(qū)分布也有三種模式值得注意，表現(xiàn)上存在一定重合:地圖樣-小葉分布（54％）;分布于肋膈角區(qū)，包含膈上區(qū)域（50％）;和分布于胸膜下區(qū)域（32％）。39％病例表現(xiàn)為氣道不規(guī)則。29％病例能夠看到葉裂不規(guī)則或扭曲。2例CT掃描顯示肺葉不張。全部CT資料均未見到胸腔積液和淋巴結(jié)腫。肺泡蛋白沉積癥新版第28頁Radiologic-PathologicCorrelationattheAFIP

即使這種疾病最早命名且直到現(xiàn)在普通仍稱為“肺泡蛋白沉積癥”,不過脂蛋白沉積癥這個名字也經(jīng)常使用并能更加好地描述肺泡內(nèi)填充物化學(xué)成份（2）。脂質(zhì)內(nèi)容物在肉眼上和顯微鏡上都有證據(jù)顯示。在大致標(biāo)本檢驗,PAP受累肺實質(zhì)堅實并伴有延伸到鄰近正常肺組織黃色切面。組織堅實是因為肺泡腔內(nèi)被完全充滿緣故,而黃色反應(yīng)了脂質(zhì)存在（圖9）。肺泡蛋白沉積癥新版第29頁在顯微鏡檢驗中,PAP特征性地表現(xiàn)為肺泡內(nèi)脂蛋白樣物質(zhì)沉積伴正?；蛟龊穹闻荼冢▓D10a）。沉積物為能夠溶解于膽固醇含針狀裂隙細(xì)小顆粒狀嗜酸性物質(zhì),嗜酸性細(xì)胞,泡沫狀巨噬細(xì)胞,和一些細(xì)胞碎片（圖10b）。過碘酸希夫染色（PAS染色）能夠顯著顯示顆粒沉積物存在,其在這種染色中顯示為弱陽性（圖10c）。即使肺間質(zhì)大多數(shù)時候是正常,不過肺泡壁卻能夠因為2型肺泡細(xì)胞增生合并不一樣程度慢性炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化而表現(xiàn)為顯著異常（圖10a,10b）。PAP最常見CT特征是彌漫磨玻璃樣影和平滑增厚小葉間隔,即所謂鋪路石征。毛玻璃樣影是肺泡壁和肺泡內(nèi)物質(zhì)共同密度。CT上顯著間隔線與因水腫和嚴(yán)重淋巴管擴張所致異常小葉間隔相一致（圖d）。肺泡蛋白沉積癥新版第30頁CT上經(jīng)常能夠看到地圖樣或小葉狀非受累肺組織,并與受累肺組織分界清楚（Fig11a）。小葉間隔這一物理屏障將受累與非受累肺組織清楚分開,同時能夠限制肺泡內(nèi)物質(zhì)在次級小葉間擴散（Fig11b、c）。偶然在CT及顯微鏡下能夠看到散在結(jié)節(jié)影（Fig11d）,PAP確能夠表現(xiàn)為邊界清楚結(jié)節(jié)區(qū)域（Fig11c）。肺泡蛋白沉積癥新版第31頁少數(shù)PAP病例CT圖像上能夠看到輕度牽拉性支氣管擴張和不足葉裂扭曲（圖12a,12b）。在這一背景下鋪路石征往往是不存在或不顯著,而且肺整個表觀密度也有增高（圖12c）。光鏡能夠發(fā)覺纖維化肺泡壁和小葉間隔纖維化證據(jù)（圖12e）。纖維化小葉間隔甚至能夠表現(xiàn)為胸膜表面牽拉或收縮征象（圖13）。這些組織病理發(fā)覺有利于我們更加好了解CT圖像上所見氣道牽拉、胸膜扭曲變形和增高肺部陰影是因為潛在肺間質(zhì)纖維化所致,而這些在PAP中經(jīng)?？梢?。肺泡蛋白沉積癥新版第32頁肺泡蛋白沉積癥新版第33頁肺泡蛋白沉積癥新版第34頁肺泡蛋白沉積癥新版第35頁即使PAP病理判別診療包含任何存在肺泡內(nèi)嗜酸性物質(zhì)沉積病變,但肺水腫和肺囊蟲性肺炎是最常見原因。與PAP不一樣是,水腫液缺乏顆粒性,針狀裂隙,嗜酸性顆粒和泡沫巨噬細(xì)胞（圖14a）?？ㄊ戏文蚁x肺炎引發(fā)泡沫狀或“蜂窩分泌物,不過在GMS染色上其特征性病原體很輕易與PAP判別（圖14b）。在有滲出時,排除微生物感染是必須,同時在GMS染色后加做齊-尼氏染色法能夠用于排除分枝桿菌感染。肺泡蛋白沉積癥新版第36頁PAP確診通常是經(jīng)支氣管或外科肺活檢,但痰液或BAL液細(xì)胞學(xué)檢驗也能夠有利于診療（12）。細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中含有特征性細(xì)顆粒狀蛋白質(zhì)樣物質(zhì),伴少許巨噬細(xì)胞或炎癥細(xì)胞背景；但這些表現(xiàn)并不具特異性（圖15）。即使有活檢材料,但排除形態(tài)學(xué)相同疾病是至關(guān)主要。肺泡蛋白沉積癥新版第37頁Discussion在胸部X光片上,PAP經(jīng)典表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性中央陰影。據(jù)我們觀察,陰影多為網(wǎng)結(jié)節(jié)狀,單獨存在或合并實變影。我們觀察深入表明了PAP影像表現(xiàn)多樣性（圖1）,包含較大部分表現(xiàn)不對稱病例（圖2）。在治療肺泡灌洗應(yīng)用之前時代,AFIP例中有部分病例經(jīng)過數(shù)月或多年陰影可逐步消失,這可能反應(yīng)了疾病一個自然病程（圖3）。致密實變影,尤其是伴有空洞形成,提醒合并肺炎（圖4）。肺泡蛋白沉積癥新版第38頁在CT影像上,PAP往往存表現(xiàn)為顯著廣泛肺部受累。在我們觀察中,我們注意到胸部X光片上陰影程度和疾病在CT上更廣范圍表現(xiàn)出驚人不一致（盡管我們觀察沒有被量化）。PAP突出但非特異性CT特征是彌漫性或多發(fā)性鋪路石征；不過有趣是,25％AFIP病例只表現(xiàn)為磨玻璃樣陰影（圖16）。另外,我們觀察還表明有許多類型肺實質(zhì)豁免區(qū),包含地圖樣,肋膈角區(qū),隔上,胸膜下葉裂