第三人侵權(quán)背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療支付的沖突與解決

PAGEII第三人侵權(quán)背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療支付的沖突與解決【摘要】雖然2018年修正的《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了社保基金的先行支付制度，但由于規(guī)定不夠具體以及配套措施不夠完善，實(shí)踐中，涉及到第三人侵權(quán)的時(shí)候，對(duì)于享受公費(fèi)醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的群體而言，存在責(zé)任競(jìng)合、制度沖突導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)獲得救濟(jì)，需要自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的情況，使得醫(yī)療保障制度不能物盡其用。本文通過(guò)筆者親身案例引入第三人侵權(quán)背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療支付的沖突問(wèn)題，對(duì)比基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度，從完善先行支付制度、加強(qiáng)醫(yī)療保障領(lǐng)域政策普及、適當(dāng)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充等方面提出了建議，明晰了享受公費(fèi)醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的群體在第三人侵權(quán)背景下的救濟(jì)路徑?！娟P(guān)鍵詞】第三人侵權(quán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公費(fèi)醫(yī)療先行支付

【目錄】TOC\o"1-4"\h\u一、緒論 1（一）選題意義和背景 1（二）國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀 21．社會(huì)保障的理論基礎(chǔ) 22．關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療的研究 23．第三人侵權(quán)的法律問(wèn)題 3（三）本文的創(chuàng)新點(diǎn) 5二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 5（一）我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度 61．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 62．公費(fèi)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)和政策 8（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度的異同 9三、涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)路徑及困境 9（一）問(wèn)題提出：案例引入 9（二）涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)困境 111．涉第三人侵權(quán)的認(rèn)定問(wèn)題 112．支付規(guī)則問(wèn)題 123．社保先行支付和追償?shù)睦碚摶A(chǔ) 124．公費(fèi)醫(yī)療的先行支付是否同基本醫(yī)療規(guī)定 13四、探討涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)困境解決方法 13（一）降低先行支付適用門(mén)檻 13（二）完善先行支付程序 14（三）完善相關(guān)法律和制度保障 14（四）加強(qiáng)當(dāng)事人的保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí) 151．全民普法：普及醫(yī)保的重要性和保障范圍 152．對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)，宣傳和鼓勵(lì)人民購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)門(mén)商業(yè)保險(xiǎn) 15五、結(jié)論 15參考文獻(xiàn) 17致謝 18一、緒論（一）選題意義和背景我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照不同群體進(jìn)行劃分，針對(duì)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位和農(nóng)村村民，對(duì)應(yīng)的分別是勞保醫(yī)療制度、公費(fèi)醫(yī)療制度和合作醫(yī)療制度。傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度到現(xiàn)在已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)多次變革，現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括公費(fèi)醫(yī)療、基本醫(yī)療保險(xiǎn)（新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)）?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容基本被規(guī)定在了《社會(huì)保險(xiǎn)法》中，不能享受基本醫(yī)保待遇的情況也在此種列明，其中就有涉第三人侵權(quán)的情況。但是我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》在修訂過(guò)程中，針對(duì)涉第三人侵權(quán)的特別情況作了例外規(guī)定，也就是“工傷保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付”制度，對(duì)應(yīng)本法第30條第2款和第42條。第三人不明和無(wú)法確定第三人時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由社保基金先行墊付，此后再由社保基金追償。但在社會(huì)實(shí)踐中，仍存在第三人侵權(quán)阻斷了參保人獲得醫(yī)療保險(xiǎn)救濟(jì)的情況。一個(gè)問(wèn)題是是找不到侵權(quán)人或者侵權(quán)人不配合賠償，醫(yī)保機(jī)構(gòu)認(rèn)為應(yīng)侵權(quán)人先行賠償；另一個(gè)問(wèn)題是作為公費(fèi)醫(yī)療保障的主體，其支付范圍與基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付有所差異，其先行支付制度也不像基本醫(yī)療保險(xiǎn)一樣被明確規(guī)定，最終導(dǎo)致救濟(jì)路徑存在空白。這些原因也使第三人侵權(quán)下的醫(yī)療保險(xiǎn)支付問(wèn)題從單一的社會(huì)保險(xiǎn)問(wèn)題轉(zhuǎn)變成社會(huì)保險(xiǎn)與侵權(quán)賠償、商業(yè)保險(xiǎn)等多元救濟(jì)機(jī)制的內(nèi)在協(xié)調(diào)問(wèn)題。本文期待通過(guò)研究制度沖突、尋求解決方法從而幫助人們更好地實(shí)現(xiàn)侵權(quán)致身體損害賠償/補(bǔ)償?shù)木葷?jì)。在一個(gè)致力于創(chuàng)造社會(huì)福利的國(guó)家，一個(gè)人因?yàn)樗饲謾?quán)而受到傷害，應(yīng)當(dāng)知道自己可以如何獲得社會(huì)的救濟(jì)，除了社會(huì)救濟(jì)外，又應(yīng)當(dāng)如何采取補(bǔ)充措施，降低應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的成本。（二）國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀1．社會(huì)保障的理論基礎(chǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度都屬于我國(guó)社會(huì)保障制度的一部分，因此要研究第三人侵權(quán)背景下基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療支付的沖突和解決，要追根溯源到社會(huì)保障的理念，之后再分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療各自的特點(diǎn)。社會(huì)保障體現(xiàn)了對(duì)生存權(quán)、健康權(quán)的保障，我國(guó)社會(huì)保障法更多在關(guān)注構(gòu)建福利社會(huì)，只是最低生活水平的保障。林嘉（2002）提出政府重新認(rèn)識(shí)自我定位后，改變了我國(guó)社會(huì)保障觀念，引入更多社會(huì)保障措施，重預(yù)防勝于重補(bǔ)救，比如不再獨(dú)自給付社會(huì)福利，而是構(gòu)建制度和其他組織共擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，將以往由政府免費(fèi)或者部分付費(fèi)的保險(xiǎn)項(xiàng)目，也讓個(gè)人自行承擔(dān)部分，做好社保制度的保障者和規(guī)范者,福利措施也采取地方化策略參見(jiàn)林嘉：《社會(huì)保障法的理念、實(shí)踐與創(chuàng)新》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第75、76頁(yè)。。鄭功成（2002）表示我國(guó)社會(huì)保障制度構(gòu)建了各種社會(huì)救助制度，保護(hù)貧困和低收入階層免于生存危機(jī)，構(gòu)建了社會(huì)保險(xiǎn)制度，保護(hù)勞動(dòng)者安心工作并免于淪為弱勢(shì)群體，構(gòu)建各種社會(huì)福利制度，改善和提高了面向?qū)ο蟮纳钯|(zhì)量，另外還構(gòu)建了補(bǔ)充保障系統(tǒng)，比如慈善事業(yè)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，但尚在發(fā)展完善中，他認(rèn)為我國(guó)社會(huì)保障制度總體而言是“以解除國(guó)民生存危機(jī)和保障國(guó)民基本生活為本源職責(zé)的制度安排”參見(jiàn)林嘉：《社會(huì)保障法的理念、實(shí)踐與創(chuàng)新》，中國(guó)人民大學(xué)出版社2002年版，第75、76頁(yè)。參見(jiàn)鄭功成：《中國(guó)社會(huì)保障改革與制度建設(shè)》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2003年第1期。2．關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療的研究以“醫(yī)療保險(xiǎn)”作為主題詞，在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行指數(shù)檢索，可以看出在1980年前主要是外文文獻(xiàn)對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行了研究，此后外文文獻(xiàn)數(shù)量也逐年增長(zhǎng)。從1980年起，我國(guó)才有相關(guān)文獻(xiàn)被收錄，并且文獻(xiàn)數(shù)量在此后不斷攀升，伴隨2010年的醫(yī)改，相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量增量在2010~2013年間達(dá)到峰值。以“公費(fèi)醫(yī)療”作為主題詞在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行指數(shù)檢索，可以看出國(guó)外關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的研究可以追溯到1799年，國(guó)內(nèi)關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療的研究則始于1954年，兩者的研究數(shù)量都逐年上升，外文文獻(xiàn)在2020年達(dá)到一個(gè)增量峰值，而中文文獻(xiàn)則在1994年達(dá)到一個(gè)增量峰值。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的研究集中在基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭消費(fèi)的影響、與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接、對(duì)鄉(xiāng)村振興的作用、醫(yī)療保障等方面。關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，基本醫(yī)療服務(wù)政策核心要素歷經(jīng)了"平均—效率—公平"三次變遷（秦才欣等，2021）秦才欣，陳海紅，錢(qián)東福：《基于公共產(chǎn)品理論的基本醫(yī)療服務(wù)政策演變分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2021年第14期。。在改革方向上，顧昕（2017）認(rèn)為“由于地方差異性過(guò)于復(fù)雜，基本醫(yī)療保障體系依然運(yùn)轉(zhuǎn)不良，再福利化是最適合中國(guó)醫(yī)保的改革方向，轉(zhuǎn)型為全民公費(fèi)醫(yī)療后，所有國(guó)民均以居民身份參保，通過(guò)國(guó)民定額保費(fèi)和和政府定額補(bǔ)貼獲得資金來(lái)源”秦才欣，陳海紅，錢(qián)東福：《基于公共產(chǎn)品理論的基本醫(yī)療服務(wù)政策演變分析》，載《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》，2021年第14期。顧昕：《走向準(zhǔn)全民公費(fèi)醫(yī)療:中國(guó)基本醫(yī)療保障體系的組織和制度創(chuàng)新》，載《社會(huì)科學(xué)研究》，2017年第1期。關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療方面的研究，主要集中在大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度改革等方面。顧昕（2005）認(rèn)為相比于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，公費(fèi)醫(yī)療體制的進(jìn)步之處在于，國(guó)民獲得近乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，并不以富有為條件，中國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療不同于此處的公費(fèi)醫(yī)療體制，僅有少數(shù)人，如改革前僅有城市國(guó)有和集體部門(mén)的正式職工，是公費(fèi)醫(yī)療的主體。顧昕：《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)》，載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2005年第6期。陳瑜（2008）陳瑜：《大學(xué)生醫(yī)療保障制度創(chuàng)新研究———基于廈門(mén)大學(xué)的實(shí)證調(diào)查》，載《人口與發(fā)展》，2008年第14卷第1期、張良玉（2009顧昕：《全球性醫(yī)療體制改革的大趨勢(shì)》，載《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》，2005年第6期。陳瑜：《大學(xué)生醫(yī)療保障制度創(chuàng)新研究———基于廈門(mén)大學(xué)的實(shí)證調(diào)查》，載《人口與發(fā)展》，2008年第14卷第1期張良玉：《我國(guó)大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析及改革研究》，暨南大學(xué)2009年碩士學(xué)位論文。3．第三人侵權(quán)的法律問(wèn)題在中國(guó)知網(wǎng)，以“第三人侵權(quán)”作為主題詞進(jìn)行檢索，主要研究方向有“第三人侵權(quán)責(zé)任與工傷賠償?shù)母?jìng)合”“單重賠付或雙賠”“第三人侵權(quán)時(shí)安全保障義務(wù)”，相關(guān)詞主要有“安全保障義務(wù)”“工傷保險(xiǎn)”“補(bǔ)充責(zé)任”“侵權(quán)責(zé)任”“競(jìng)合”等。對(duì)于第三人侵權(quán)的理解方面，對(duì)“第三人”概念的理解和使用，在不同國(guó)家法律以及不同學(xué)者文章中都會(huì)存在差異。王利明（2010）提出“對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第28條的第三人應(yīng)該理解為，除原告和被告之外的第三人，第三人原因是指第三人造成了原告損害的發(fā)生或擴(kuò)大，因此第三人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”王利明：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法釋義》，中國(guó)法制出版社2010年版，第123頁(yè)。。楊立新和趙曉舒（2013）在文章中將第三人侵權(quán)中第三人的范圍限定在“侵權(quán)人與被侵權(quán)人之外的第三人”楊立新，趙曉舒：《我國(guó)<侵權(quán)責(zé)任法>中的第三人侵權(quán)行為》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2013年第4期。。張力和鄭志峰王利明：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法釋義》，中國(guó)法制出版社2010年版，第123頁(yè)。楊立新，趙曉舒：《我國(guó)<侵權(quán)責(zé)任法>中的第三人侵權(quán)行為》，載《中國(guó)人民大學(xué)學(xué)報(bào)》，2013年第4期。張力，鄭志峰：《侵權(quán)責(zé)任法中的第三人侵權(quán)行為——與楊立新教授商榷》，2015年1月第1期。對(duì)第三人侵權(quán)責(zé)任競(jìng)合和責(zé)任承擔(dān)方面，李俊武（2013）提出“在《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定只要存在造成侵害或者其他原因應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的第三人，從立法角度，這屬于基于法律規(guī)定存在致害方或其他應(yīng)付責(zé)任主體的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金則不再承擔(dān)支付醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任”李俊武：《我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度法律問(wèn)題研究》，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)2013年碩士畢業(yè)論文。v。周開(kāi)暢（2006）認(rèn)為“在工傷保險(xiǎn)全面建立的基礎(chǔ)上，工傷保險(xiǎn)和民事賠償?shù)倪m用關(guān)系為，工傷保險(xiǎn)法定優(yōu)先、普遍調(diào)整，民事賠償補(bǔ)充救濟(jì)、個(gè)別調(diào)整”周開(kāi)暢：《社會(huì)法視角中的“工傷保險(xiǎn)和民事賠償”適用關(guān)系》，華東政法學(xué)院學(xué)報(bào)，2006年第6期。。張平華、郭明瑞（2008）認(rèn)為“工傷救濟(jì)方式存在多元化的法理基礎(chǔ)：最底層的是民法上的侵權(quán)損害賠償制度，中間的是依據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展起來(lái)的救濟(jì)體系，最上層的則是依據(jù)福利國(guó)家思想發(fā)展起來(lái)的無(wú)過(guò)失補(bǔ)償或社會(huì)安全保障制度，例如工傷保險(xiǎn)制度。我國(guó)應(yīng)采工傷保險(xiǎn)賠償與侵權(quán)損害賠償兼得模式，并且自2002年前后李俊武：《我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度法律問(wèn)題研究》，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)2013年碩士畢業(yè)論文。v周開(kāi)暢：《社會(huì)法視角中的“工傷保險(xiǎn)和民事賠償”適用關(guān)系》，華東政法學(xué)院學(xué)報(bào)，2006年第6期。參見(jiàn)張平華，郭明瑞：《關(guān)于工傷保險(xiǎn)賠償與侵權(quán)損害賠償?shù)年P(guān)系》，載《法學(xué)論壇》，2008年第10期。如前所述，有學(xué)者認(rèn)為社?；鹂梢詫?duì)受害人的損失先行支付，我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法也支持基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金可以先行支付醫(yī)療費(fèi)用，之后行使追償權(quán)。鄭功成（2000）認(rèn)為“社?；馂榉蠗l件的參保人支付醫(yī)療費(fèi)用原本不存在所謂先行問(wèn)題，因?yàn)樯绫＞葷?jì)本以參保人需要而非致害原因?yàn)榛A(chǔ)”參見(jiàn)鄭功成:《社會(huì)保障學(xué)———理念、制度、實(shí)踐與思辨》，商務(wù)印書(shū)館2000年版，第127~131頁(yè)。。李俊武（2013）認(rèn)為此時(shí)的“先行支付”應(yīng)當(dāng)理解為“墊付”，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人在疾病或者工傷時(shí)無(wú)法通過(guò)其他主體獲得救助，從而產(chǎn)生了社會(huì)保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付的必要李俊武：《我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度法律問(wèn)題研究》，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)2013年碩士畢業(yè)論文。。林嘉（2018）認(rèn)為社會(huì)保險(xiǎn)基金追償權(quán)制度還需完善，為了便于社會(huì)經(jīng)辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以獨(dú)立民事主體身份向相關(guān)責(zé)任人行使追償權(quán)，需要將其定位為具有獨(dú)立主體資格的事業(yè)單位法人，并贊成“受害人請(qǐng)求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付醫(yī)療費(fèi)用，不以向第三人提起民事訴訟、取得民事賠償法律文書(shū)作為先行支付的條件”的觀點(diǎn)參見(jiàn)林嘉：《社會(huì)保險(xiǎn)基金追償權(quán)研究》，載《法學(xué)評(píng)論》，2018年第1期。參見(jiàn)鄭功成:《社會(huì)保障學(xué)———理念、制度、實(shí)踐與思辨》，商務(wù)印書(shū)館2000年版，第127~131頁(yè)。李俊武：《我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付制度法律問(wèn)題研究》，東北財(cái)經(jīng)大學(xué)2013年碩士畢業(yè)論文。參見(jiàn)林嘉：《社會(huì)保險(xiǎn)基金追償權(quán)研究》，載《法學(xué)評(píng)論》，2018年第1期。葉延璽：《涉第三人情形下醫(yī)療費(fèi)用的社保先行支付與追償———以<社會(huì)保險(xiǎn)法>第三十條第二款和第四十二條為中心》，載《河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)學(xué)報(bào)》，2019年第6期。（三）本文的創(chuàng)新點(diǎn)視角有所創(chuàng)新，一定程度填補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度研究的空白。以中國(guó)知網(wǎng)收錄的文獻(xiàn)來(lái)看，我國(guó)的公費(fèi)醫(yī)療制度同福利社會(huì)的公費(fèi)醫(yī)療存在差異，是具有中國(guó)特色的公費(fèi)醫(yī)療制度。我國(guó)對(duì)公費(fèi)醫(yī)療進(jìn)行研究時(shí)，往往僅將其作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分進(jìn)行介紹，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)比分析也主要從資金來(lái)源、參保主體等方面進(jìn)行比較，沒(méi)有關(guān)于涉第三人背景下兩者求償差異的比較。社會(huì)保險(xiǎn)法里面規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付是否同樣適用于公費(fèi)醫(yī)療并未明確。對(duì)社保先行支付和追償權(quán)的適用有更深入的討論。第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用是社保先行支付的關(guān)鍵條件之一，包括第三人沒(méi)有能力支付和拒絕支付兩種情況。本文通過(guò)探討試圖回答——參保人如何才算窮盡對(duì)第三人的追索，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明不存在侵權(quán)人或侵權(quán)人不支付的證明條件和標(biāo)準(zhǔn)是什么？參保人獲得賠償額的原則是什么？社保追償權(quán)的價(jià)值基礎(chǔ)是什么？——等問(wèn)題。二、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)在覆蓋率較廣，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，2021年末我國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)超過(guò)十三億人，同比增加近三百萬(wàn)人，覆蓋率達(dá)95%以上?！皩?duì)于職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例分別穩(wěn)定在80%和70%左右。在醫(yī)療保障制度建設(shè)上，醫(yī)療保障的制度體系更加完善，基本形成了多層次醫(yī)療保障制度框架：以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等共同發(fā)展，可以滿(mǎn)足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。此外，我國(guó)醫(yī)療保障體系還需要科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，解決過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題，統(tǒng)籌規(guī)劃基金協(xié)調(diào)使用，減少運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)?！薄秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》，載《中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院公報(bào)》，2021年10月20日。（一）我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)法律法規(guī)和政策目前主要由《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《暫行辦法》”）和若干部門(mén)規(guī)章及地方性法規(guī)進(jìn)行規(guī)定?；踞t(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但2016年《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》提出要整合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體。申請(qǐng)主體為繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的城鄉(xiāng)居民，即職工或者個(gè)人繳納保費(fèi)的社會(huì)成員；監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)為縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)，如地方人力資源和社會(huì)保障局；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為一般為管理機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)部門(mén)，如人社局下的醫(yī)保中心，負(fù)責(zé)登記社會(huì)保險(xiǎn)、記錄個(gè)人權(quán)益、支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇等工作。（2）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金來(lái)源。其構(gòu)成為為個(gè)人繳費(fèi)加上政府補(bǔ)貼?？紤]到享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等缺乏經(jīng)濟(jì)能力的群體，國(guó)家令政府給予補(bǔ)貼其個(gè)人需要繳費(fèi)的部分。對(duì)于醫(yī)?；鹬鸩綄?shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式和范圍。此部分規(guī)定在了《社會(huì)保險(xiǎn)法》的第28~30條和《暫行辦法》第2條，一般情況下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、藥店參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分直接結(jié)算。在涉及第三人侵權(quán)的情況下，劃分為個(gè)人支付的責(zé)任部分，則屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一般支付范圍，但是應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，則不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。社保先行支付制度下，若第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，則社?；鹣刃兄Ц逗罂梢韵虻谌俗穬敗?/p>

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付制度由《暫行辦法》進(jìn)行了細(xì)化：申請(qǐng)主體：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人或近親屬都可以代表本人申請(qǐng)先行支付。先行支付的適用要件為：第三人的侵權(quán)行為造成傷病；第三人無(wú)法確認(rèn)或第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用。先行支付的范圍為：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用。申請(qǐng)程序?yàn)椋荷暾?qǐng)階段：書(shū)面申請(qǐng)。在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，附帶傷病原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況，提交所有醫(yī)療診斷、鑒定等費(fèi)用的原始票據(jù)等證據(jù)。此處尚未明確第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用和無(wú)法確認(rèn)第三人的證明材料和標(biāo)準(zhǔn)。審核支付階段：書(shū)面通知。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，收到申請(qǐng)后5個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)不符合先行支付條件的，作出不予先行支付的決定，并書(shū)面通知申請(qǐng)人。拒絕支付后：申請(qǐng)人可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟，若不認(rèn)可社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出的不予先行支付的決定，或者先行支付的數(shù)額。先行支付醫(yī)療費(fèi)用的返還：個(gè)人已經(jīng)從第三人獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任救濟(jì)。針對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不法行為：個(gè)人對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不依法辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、支付社會(huì)保險(xiǎn)待遇、辦理社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)等侵害社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益的行為，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。針對(duì)個(gè)人的不法行為：已經(jīng)從第三人獲得醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)先行支付的，個(gè)人隱瞞者，處先行支付金額2-5倍的罰款；拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。針對(duì)第三人的不法行為：社保先行支付后，有關(guān)部門(mén)確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小，依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分；第三人逾期不償還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。2．公費(fèi)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)和政策公費(fèi)醫(yī)療制度是國(guó)家為保障國(guó)家工作人員身體健康而實(shí)行的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，主要規(guī)定在行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章規(guī)范，以及各省、自治區(qū)、直轄市、計(jì)劃單列市根據(jù)《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》（1989）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《管理辦法》”）制定的實(shí)施細(xì)則。（1）享受公費(fèi)醫(yī)療的主體。規(guī)定在了《管理辦法》的第二章，高校學(xué)生包括其中，但隨著2008年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布，一些高校學(xué)生不再享有公費(fèi)醫(yī)療待遇。（2）公費(fèi)醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)。地方各級(jí)人民政府設(shè)立的公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)，以衛(wèi)生部門(mén)為主；承擔(dān)公費(fèi)醫(yī)療任務(wù)的各醫(yī)療單位設(shè)立的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)；以及享受公費(fèi)醫(yī)療人員的所在單位設(shè)置的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，所在單位設(shè)置的公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療制度、規(guī)定，并具體制定本單位公費(fèi)醫(yī)療管理辦法。（3）公費(fèi)醫(yī)療支付范圍規(guī)定在上述《管理辦法》的第三章。其中第12條規(guī)定的“由于打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故等造成傷殘所發(fā)生的一切費(fèi)用”不屬于公費(fèi)醫(yī)療支付范圍，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)中排除的“應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用”可謂異曲同工。但是對(duì)該條中“等”包括的范圍仍存在解釋空間。“其他由當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定不應(yīng)在公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)中報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用”也排除在公費(fèi)醫(yī)療支付范圍。公費(fèi)醫(yī)療支付的申請(qǐng)依照享受公費(fèi)醫(yī)療的主體所在單位的規(guī)定進(jìn)行，因此不同單位之間差異性較大。（4）公費(fèi)醫(yī)療的責(zé)任救濟(jì)。針對(duì)醫(yī)療單位，對(duì)管理松弛、違反規(guī)定造成損失消費(fèi)的醫(yī)療單位，應(yīng)視情節(jié)輕重分別給予通報(bào)批評(píng)、沒(méi)收違紀(jì)金額和加成收入，并處以罰款等處分；此外，倘若情節(jié)惡劣觸犯刑法，則追究刑事責(zé)任。對(duì)公費(fèi)醫(yī)療享受人員，違反公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定造成損失的，應(yīng)責(zé)令其賠償損失并罰款。相比于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定沒(méi)有那么明確。（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公費(fèi)醫(yī)療制度的異同主體存在差異。公費(fèi)醫(yī)療支付的申請(qǐng)主體比基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主體范圍更窄，除了高校學(xué)生外，其他享受公費(fèi)醫(yī)療的主體同時(shí)繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可以選擇享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療待遇，但是二者不可兼得。管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也存在差異。支付范圍存在差異?；踞t(yī)療保險(xiǎn)比公費(fèi)醫(yī)療的適用范圍更為廣泛，但是在相同項(xiàng)目上，公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例和額度一般比基本醫(yī)療保險(xiǎn)更高。申請(qǐng)和支付方式存在差異。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可以直接結(jié)算，一般情況下不用申請(qǐng)人先墊付再報(bào)銷(xiāo)，公費(fèi)醫(yī)療一般需要申請(qǐng)人先墊付再報(bào)銷(xiāo)。對(duì)于不予支付的通知，基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定要書(shū)面通知申請(qǐng)人，但是公費(fèi)醫(yī)療沒(méi)有規(guī)定，存在口頭通知的情況。在涉及第三人侵權(quán)的情況下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)定了先行支付制度，但是公費(fèi)醫(yī)療制度沒(méi)有明確規(guī)定，對(duì)于第三人責(zé)任之外的醫(yī)療費(fèi)用，仍屬于醫(yī)?；鹂芍Ц斗秶?，但是公費(fèi)醫(yī)療制度對(duì)這部分費(fèi)用是否報(bào)銷(xiāo)沒(méi)有明確規(guī)定，推定為完全排除在報(bào)銷(xiāo)范圍外。各主體違反規(guī)定的法律救濟(jì)和責(zé)任不同?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度下存在罰款、從后續(xù)醫(yī)?；鹂鄢鄳?yīng)待遇等的責(zé)任形式，救濟(jì)方式為行政復(fù)議或者行政訴訟和民事訴訟。公費(fèi)醫(yī)療制度下存在通報(bào)批評(píng)、沒(méi)收違紀(jì)金額和加成收入、賠償損失并罰款的責(zé)任形式，沒(méi)有明確規(guī)定訴訟的救濟(jì)方式。對(duì)于被侵權(quán)人而言，享受基本醫(yī)療待遇的對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不支付醫(yī)療費(fèi)用的情況，能明確可以行政復(fù)議、訴訟的方式獲得救濟(jì)，享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人，被公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)拒絕支付的情況下，社保相關(guān)法律沒(méi)有明確規(guī)定起訴的救濟(jì)方式，但實(shí)務(wù)中存在在勞動(dòng)糾紛的仲裁或起訴中同時(shí)向單位確認(rèn)公費(fèi)醫(yī)療待遇和報(bào)銷(xiāo)的。三、涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)路徑及困境（一）問(wèn)題提出：案例引入以本人真實(shí)案例為例，筆者所在高校的大學(xué)生為公費(fèi)醫(yī)療保障對(duì)象，2020年在滑雪場(chǎng)滑雪時(shí)不慎摔倒，在公費(fèi)醫(yī)療指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)治后，將發(fā)票和相關(guān)票據(jù)提交到校醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)。然后校醫(yī)院告知筆者北京市醫(yī)保中心拒付，理由是涉及第三人侵權(quán)，需要筆者證明無(wú)第三人侵權(quán)，此通知為校醫(yī)院財(cái)務(wù)處微信傳達(dá)無(wú)書(shū)面說(shuō)明。因?yàn)橐咔椋弥芨逗蠹s時(shí)過(guò)一年，筆者將滑雪場(chǎng)起訴至法院試圖通過(guò)判決書(shū)劃分本人和滑雪場(chǎng)之間的責(zé)任，將屬于本人責(zé)任的部分進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。判決書(shū)出具前，筆者再次向校醫(yī)院財(cái)務(wù)老師確認(rèn)是否可以通過(guò)判決書(shū)證明無(wú)第三方責(zé)任進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)時(shí)，又被告知，“在滑雪場(chǎng)摔倒，滑雪場(chǎng)屬于公共場(chǎng)所且有公共責(zé)任險(xiǎn)，那么就算涉及第三人侵權(quán)，不屬于公費(fèi)醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)范圍”，遂筆者最終撤訴。幸而買(mǎi)了人身意外的商業(yè)保險(xiǎn)，故風(fēng)險(xiǎn)得到一定分擔(dān)。本案存在第三人侵權(quán)和公費(fèi)醫(yī)療支付的沖突，校醫(yī)院為本單位公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，昌平區(qū)醫(yī)院為承擔(dān)公費(fèi)醫(yī)療任務(wù)的醫(yī)療單位，北京市公費(fèi)醫(yī)療管理委員會(huì)負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)公費(fèi)醫(yī)療的政策、規(guī)定，制定具體實(shí)施辦法，指導(dǎo)下級(jí)公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)工作。關(guān)于“涉第三人侵權(quán)”的理解，顯然筆者和校醫(yī)院傳達(dá)的北京市醫(yī)保中心的意見(jiàn)存在差異；對(duì)于拒絕公費(fèi)醫(yī)療的支付，筆者也未得到書(shū)面通知，而是輔導(dǎo)員從中傳達(dá)，故而不知應(yīng)該向哪一個(gè)主體維權(quán)，也沒(méi)有可以作為起訴的具體行政行為證據(jù)；關(guān)于如何證明無(wú)第三人侵權(quán)，筆者也未能從校醫(yī)院獲得證明的材料要求和條件；倘若本案中，判決書(shū)劃分了筆者和滑雪場(chǎng)的責(zé)任，那么筆者是否可以就自己承擔(dān)的部分向公費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)呢？通過(guò)在北大法寶進(jìn)行檢索，在涉第三人侵權(quán)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)競(jìng)合的一些司法案例中，受保人同時(shí)起訴醫(yī)保中心（社保局、醫(yī)保局等各地稱(chēng)謂不同但為同一職能主體）和侵權(quán)人，可以在自己承擔(dān)責(zé)任部分獲得醫(yī)?；鹬Ц?；涉第三人侵權(quán)和公費(fèi)醫(yī)療支付競(jìng)合的案例則較少，關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療支付的案例一般都是受害人意外傷害或者生病后向單位/醫(yī)保局等主張享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的案件。aa.享受公費(fèi)醫(yī)療的高校學(xué)生b.除a意外享受公費(fèi)醫(yī)療待遇人員c.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員涉第三人向公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)證明不涉及第三人不能證明：不予報(bào)銷(xiāo)可以證明：予以報(bào)銷(xiāo)證明標(biāo)準(zhǔn)和材料不明？繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用第三人不支付向醫(yī)保中心提交先行支付申請(qǐng)和相關(guān)票據(jù)無(wú)明確第三人醫(yī)?；鹣刃兄Ц蹲穬斆鞔_后追償退還已獲第三人賠付行政復(fù)議或行政訴訟注：①發(fā)生在醫(yī)?；鹁芙^先行支付或先行支付額度有異議圖1法律中規(guī)定的涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)路徑（二）涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)困境1．涉第三人侵權(quán)的認(rèn)定問(wèn)題條件要件中“應(yīng)當(dāng)由第三人支付”、“第三人不支付”“無(wú)法確定第三人”的證明要件和標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有得以細(xì)化。應(yīng)當(dāng)由第三人支付的情況可以是由第三人侵權(quán)造成的，這里的第三人侵權(quán)包括侵權(quán)行為導(dǎo)致的責(zé)任和負(fù)有安保義務(wù)等原因需要承擔(dān)責(zé)任的情況，但是應(yīng)當(dāng)由第三人支付的部分并不完全等同于全部醫(yī)療費(fèi)用，而等于全部醫(yī)療費(fèi)用減去受害人承擔(dān)的部分。本文認(rèn)為第三人不支付和無(wú)法確認(rèn)第三人無(wú)須特意證明，更便于證明的是第三人已經(jīng)支付，或者起訴第三人時(shí)讓第三人舉證自己已經(jīng)支付。2．支付規(guī)則問(wèn)題適用基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，2018年修正后的《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條規(guī)定“參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況?！薄皡⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)個(gè)人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過(guò)第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國(guó)家規(guī)定支付。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費(fèi)用，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，個(gè)人可以向參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書(shū)面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或者無(wú)法確定第三人的情況。”對(duì)此，《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布以前工傷保險(xiǎn)待遇與民事?lián)p害賠償競(jìng)合實(shí)務(wù)界的處理方法為：“一是主要被勞動(dòng)行政部門(mén)和部分法院采用的補(bǔ)差賠償，對(duì)已從第三人獲得民事?lián)p害賠償?shù)?，工傷保險(xiǎn)基金補(bǔ)齊按照工傷保險(xiǎn)待遇計(jì)算高于民事?lián)p害賠償?shù)牟糠?；二是雙重賠付，這種雙軌制的做法在《社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布、最高院行政庭出臺(tái)了相應(yīng)的司法解釋后，基本上成為了主流，即除了有票證支持的已發(fā)生的費(fèi)用實(shí)行單賠之外，其他的費(fèi)用實(shí)行重復(fù)支付”林嘉：《社會(huì)保險(xiǎn)基金追償權(quán)研究》，載《法學(xué)評(píng)論》，2018年第1期。林嘉：《社會(huì)保險(xiǎn)基金追償權(quán)研究》，載《法學(xué)評(píng)論》，2018年第1期。人身?yè)p害賠償除了醫(yī)療費(fèi)用以外也是實(shí)行的雙重賠付制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以參考工傷保險(xiǎn)與民事?lián)p害賠償競(jìng)合的處理方法。3．社保先行支付和追償?shù)睦碚摶A(chǔ)有人提出社保先行支付體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)、國(guó)家責(zé)任論、生存保障權(quán)。為避免疾病、意外致貧，所以我國(guó)設(shè)立社保先行支付的制度。本文比較贊成社保先行支付是保障了社會(huì)成員的生存權(quán)，社保先行支付的概念并不準(zhǔn)確，不論是否存在第三人侵權(quán)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)都應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。但是為了讓社?；鸶玫剡\(yùn)轉(zhuǎn)，資金池不因此虧空，所以賦予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向侵權(quán)人追償?shù)臋?quán)利，目的是為了充盈社?；鹳Y金池，讓侵權(quán)人為自己的過(guò)錯(cuò)行為付出代價(jià)——以為社會(huì)做貢獻(xiàn)的方式。在蕭某某、中山市交通發(fā)展集團(tuán)有限公司等侵權(quán)責(zé)任糾紛案中廣東省中山市第一人民法院，(2021)粵2071民初1316號(hào)，醫(yī)保局按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例先行支付了被害人的醫(yī)療費(fèi)用，法院認(rèn)定侵權(quán)人承擔(dān)的責(zé)任計(jì)算基數(shù)為總的醫(yī)療費(fèi)用，并讓侵權(quán)人返還了醫(yī)保局為其墊付的費(fèi)用，即報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用減去被害人自己承擔(dān)的部分。這說(shuō)明，在實(shí)踐中，已經(jīng)有醫(yī)保局并不以是否有第三人來(lái)決定是否報(bào)銷(xiāo)，而是一并報(bào)銷(xiāo)后，若有第三人則向其主張追償權(quán)。不過(guò)本案中，是被害人在基本醫(yī)療支付后以自己名義向侵權(quán)人提起民事訴訟，獲得了賠償，醫(yī)保局并未通過(guò)訴訟進(jìn)行追償，而是法院直接判處被告向醫(yī)保局返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。廣東省中山市第一人民法院，(2021)粵2071民初1316號(hào)社會(huì)保障保障所有社會(huì)成員，也可能只保障部分社會(huì)成員。是最低生活水平的保障，而不是所有生活風(fēng)險(xiǎn)的保障；社會(huì)福利制度也在提升服務(wù)對(duì)象生活質(zhì)量。社會(huì)保險(xiǎn)承擔(dān)一部分的風(fēng)險(xiǎn)，不是全部風(fēng)險(xiǎn)，但也不能不承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)。4．公費(fèi)醫(yī)療的先行支付是否同基本醫(yī)療規(guī)定在廣州市天河區(qū)公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防實(shí)施管理委員會(huì)辦公室訴譚武業(yè)侵權(quán)責(zé)任糾紛案中廣東省廣州市天河區(qū)人民法院，(2014)穗天法民一初字第1795號(hào)廣東省廣州市天河區(qū)人民法院，(2014)穗天法民一初字第1795號(hào)理論上，公費(fèi)醫(yī)療屬于醫(yī)療保障制度，且近年來(lái)國(guó)家也提出要進(jìn)行公費(fèi)醫(yī)療改革，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代，雖然體系設(shè)計(jì)還未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，但是在沒(méi)有法律法規(guī)明確規(guī)定時(shí)，可以在先行支付方面參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度處理。四、探討涉第三人侵權(quán)時(shí)當(dāng)事人的救濟(jì)困境解決方法（一）降低先行支付適用門(mén)檻本文認(rèn)為，不應(yīng)該用“先行支付”的概念，不論有沒(méi)有第三人侵權(quán)，申請(qǐng)人都可以申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者公費(fèi)醫(yī)療都先支付，但是為了規(guī)避侵權(quán)人逃避責(zé)任和第三人消極行使請(qǐng)求權(quán)的情況，避免醫(yī)?；鸷凸M(fèi)醫(yī)療資金池枯竭導(dǎo)致醫(yī)?；鸩荒苓\(yùn)轉(zhuǎn)，可以同時(shí)規(guī)定醫(yī)?；鸾?jīng)辦機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的的追償權(quán)。為了方便表述，下文繼續(xù)使用“先行支付”表述涉第三人侵權(quán)時(shí)醫(yī)?；鸷凸M(fèi)醫(yī)療的支付行為。（二）完善先行支付程序關(guān)于醫(yī)保支付的范圍，為受害人發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用。在存在第三人侵權(quán)的情況下，受害人獲得醫(yī)保支付，需要提交第三人侵權(quán)的證據(jù)給醫(yī)保機(jī)構(gòu)。若醫(yī)保機(jī)構(gòu)向侵權(quán)人提起訴訟，受害人可以選擇加入醫(yī)保機(jī)構(gòu)一起起訴，獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍外的賠償，也可以選擇不加入起訴，則僅僅獲得醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的補(bǔ)償。若受害人獲得醫(yī)保支付的同時(shí)或之后，先于醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)侵權(quán)人提起了訴訟，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)，若受害人勝訴后，應(yīng)當(dāng)從獲得的賠償款中向醫(yī)保局返還其為侵權(quán)人墊付的部分。若受害人不返還，除了法律已經(jīng)規(guī)定的懲罰措施之外，還可以明確“6個(gè)月內(nèi)不返還則凍結(jié)本人及家屬醫(yī)保賬戶(hù)或者未來(lái)一年內(nèi)不享有醫(yī)保待遇”的懲罰措施。對(duì)于受保人還另行購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)保險(xiǎn)的，可以按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的金額進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，也可以對(duì)全部治療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。按照前款進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的保險(xiǎn)公司要證明厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋(三)第18條，保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》若干問(wèn)題的解釋(三)第18條，保險(xiǎn)人給付費(fèi)用補(bǔ)償型的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金時(shí)，主張扣減被保險(xiǎn)人從公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明該保險(xiǎn)產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)已經(jīng)將公費(fèi)醫(yī)療或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分相應(yīng)扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險(xiǎn)費(fèi)。為了不讓當(dāng)事人從醫(yī)?；鹬蝎@利，所以對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金和侵權(quán)人賠償適用填補(bǔ)制。但是商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)種類(lèi)不同，且為當(dāng)事人意思自治，保險(xiǎn)市場(chǎng)化下的產(chǎn)物，此外，生命和健康都是無(wú)價(jià)的，除了醫(yī)療費(fèi)用外當(dāng)事人為了康復(fù)也存在額外開(kāi)銷(xiāo)，所以不反對(duì)受保人可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)獲得重復(fù)賠償。（三）完善相關(guān)法律和制度保障法律保障方面：在法律這一效力層級(jí)上，只有《社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》進(jìn)行保障，其余主要是行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章以及地方規(guī)范性文件，體現(xiàn)了醫(yī)保政策具有不穩(wěn)定性和地方差異性。本文認(rèn)為可以將前述“先行支付程序”的內(nèi)容寫(xiě)入《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》，制定全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)定，在不違背上位法的情況下各級(jí)政府可以根據(jù)地方情況規(guī)定具體的實(shí)施方案。《公費(fèi)醫(yī)療管理辦法》也要及時(shí)與時(shí)俱進(jìn)，符合當(dāng)下醫(yī)療保障體系情形。制度保障方面：本文認(rèn)為應(yīng)該構(gòu)建訴訟制度保障，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的訴訟部門(mén)，處理涉第三人侵權(quán)的醫(yī)療費(fèi)用支付問(wèn)題，公費(fèi)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)也可以將訴訟案件合并到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心進(jìn)行處理。（四）加強(qiáng)當(dāng)事人的保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避意識(shí)1．全民普法：普及醫(yī)保的重要性和保障范圍因?yàn)獒t(yī)保政策規(guī)定存在地方差異性，所以存在居民不了解醫(yī)保政策和保障范圍的情況。在筆者與身邊老師、朋友交流過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)很少有人清楚自己享受什么醫(yī)保待遇，更有甚者不知道自己是否加入醫(yī)保，對(duì)醫(yī)保知識(shí)的掃盲工作存在必要性。有的人過(guò)于夸