皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征麻疹廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院

2024/11/71皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院陳琪2024/11/72

教學(xué)目的與要求了解川崎病的病因和病理改變熟悉川崎病的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷掌握川崎病的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則2024/11/73

定義一種病因未明的血管炎綜合征，幼兒高發(fā)臨床特點(diǎn)為急性發(fā)熱，皮膚黏膜病損和淋巴結(jié)腫大2024/11/74病因感染:病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體免疫反應(yīng)：患兒免疫系統(tǒng)處于異?；罨癄顟B(tài)其他因素環(huán)境污染藥物化學(xué)劑洗滌劑2024/11/75發(fā)病機(jī)制－－1感染原的特殊成分作為超抗原，直接通過(guò)與T細(xì)胞抗原受體V?片段結(jié)合，激活CD30+T細(xì)胞和CD40配體表達(dá)。在T細(xì)胞的誘導(dǎo)下，B淋巴細(xì)胞多克隆活化和凋亡減少，產(chǎn)生大量免疫球蛋白和細(xì)胞因子抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體和細(xì)胞因子損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使其表達(dá)細(xì)胞因子進(jìn)一步血管壁損傷2024/11/76發(fā)病機(jī)制－－2血液流變學(xué)改變高聚集、高粘滯、高凝固及低血濃度血小板形態(tài)與功能改變血脂代謝異常及氧自由基變化2024/11/77

病理本病病理變化為全身性血管炎，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈，病理過(guò)程的分為四期。2024/11/78Ⅰ期：約1-9天，小動(dòng)脈周圍炎癥，冠狀動(dòng)脈主要分支血管壁上的小營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈和靜脈受到侵犯。Ⅱ期：約12-25天，冠狀動(dòng)脈主要分支全層血管炎，血管內(nèi)皮水腫、血管平滑肌層及外膜炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。彈力纖維和肌層斷裂，可形成血栓和動(dòng)脈瘤Ⅲ期：約28-31天，動(dòng)脈炎癥漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜明顯增厚，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈部分或完全阻塞Ⅳ期：數(shù)月-數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可能再通2024/11/79

臨床表現(xiàn)年齡：好發(fā)于嬰幼兒，80%以上患兒〈3歲性別：男多于女特點(diǎn)：發(fā)病無(wú)明顯季節(jié)性有自限性病程：多為6－8周，有心血管癥狀時(shí)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年2024/11/710主要癥狀和體征發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀，熱型不一，多為發(fā)熱稽留熱，體溫高達(dá)39－40度，持續(xù)5天以上，并對(duì)抗生素治療無(wú)效皮膚粘膜表現(xiàn)：多形皮疹，多見(jiàn)于軀干、四肢，肛周皮膚發(fā)紅、脫皮。肢端變化：硬性水腫、指（趾）端脫皮粘膜改變：雙眼結(jié)膜充血、口唇紅、干燥，口腔粘膜彌漫性充血，楊梅舌淋巴結(jié)腫大

2024/11/711眼球結(jié)膜充血

發(fā)病初期出現(xiàn)，４－５日達(dá)到高峰。雙眼無(wú)分泌物2024/11/712眼瞼結(jié)膜充血2024/11/713手硬性水腫2024/11/714腳掌紅斑2024/11/715指端膜狀脫皮2024/11/716肛門周圍脫皮2024/11/717

皮疹胸、腹部呈現(xiàn)類似麻疹樣、風(fēng)疹樣、蕁麻疹樣不規(guī)則皮疹。ＢＣＧ接種部位可出現(xiàn)發(fā)紅2024/11/7182024/11/7192024/11/720

口唇、口腔所見(jiàn)唇色潮紅，可有皸裂、出血，草莓舌，口腔喉部粘膜彌漫性發(fā)紅2024/11/721口唇皸裂,出血2024/11/722楊梅舌2024/11/723心血管癥狀和體征急性期（1-10天）：冠狀動(dòng)脈炎亞急性期（11-28天）：冠狀動(dòng)脈瘤，巨大冠狀動(dòng)脈瘤有破裂可能，血栓形成，高血壓，心肌缺血恢復(fù)期（28-40天）：冠狀動(dòng)脈狹窄，梗死，心絞痛，心源性休克，猝死后遺癥期：冠狀動(dòng)脈瘤不消失，冠狀動(dòng)脈狹窄，梗死持續(xù)存在2024/11/724其他伴隨癥狀膿尿、尿道炎腹瀉、嘔吐、腹痛、麻痹性腸梗阻少數(shù)患兒可發(fā)生肝脾腫大、輕度黃疸及轉(zhuǎn)氨酶升高間質(zhì)性肺炎偶見(jiàn)無(wú)菌性腦膜炎關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎2024/11/725病程--1一般分四期：1第一期為急性期約1－11天，主要癥狀明顯，可發(fā)生嚴(yán)重的心肌炎2第二期為亞急性期，約2－3周，癥狀緩解，指（趾）端膜狀脫皮。重者有心肌炎、心肌梗死與冠狀動(dòng)脈瘤破裂2024/11/726

病程--23第三期為恢復(fù)期，為4－8周。臨床癥狀消退，無(wú)心血管損害者逐漸康復(fù)，冠狀動(dòng)脈瘤者可繼續(xù)發(fā)展，可發(fā)生心肌梗死或缺血性心臟病4第四期為慢性期或稱后遺癥期，僅少數(shù)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈瘤者可遷延數(shù)年，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄。遺留缺血性心臟病、心肌梗死2024/11/727

輔助檢查---1血液改變：輕度貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高以中性為主，早期血小板數(shù)正常，以后升高發(fā)熱期血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高血漿內(nèi)皮素升高抗“O”滴度正常2024/11/728

輔助檢查--2部分病例SGPT和SGOT活性升高激活的CD4-T細(xì)胞增多，CD8-T細(xì)胞減少血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循環(huán)免疫復(fù)合物升高；TH2類細(xì)胞因子明顯增高總補(bǔ)體和C3正?；蛟龈?024/11/729輔助檢查---3尿檢查尿中白細(xì)胞可增高或?yàn)槟撃蚰X脊液檢查以淋巴細(xì)胞升高為主的白細(xì)胞增高2024/11/730

輔助檢查---4心血管檢查：心電圖改變：ST段和T波改變、P-R間期和Q-T間期延長(zhǎng)、低電壓、心律失常

2024/11/731

輔助檢查---5心血管檢查：1.超聲心動(dòng)圖檢查：從2-3周開(kāi)始檢查，每周一次，主要改變?yōu)椋盒呐K擴(kuò)大、瓣膜改變、心包積液、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤形成、狹窄、閉塞2.冠狀動(dòng)脈造影：超聲波檢查有多發(fā)性冠狀動(dòng)脈瘤、或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，以觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療2024/11/7322024/11/7332024/11/734

輔助檢查---6X線檢查：心臟擴(kuò)大、肺紋理增多、肺部可見(jiàn)斑點(diǎn)狀影2024/11/735

診斷標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)發(fā)熱5天以上，抗菌素治療無(wú)效四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫：恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮。多形性紅斑眼結(jié)合膜充血，非化膿性唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌頸淋巴結(jié)腫大以上6條中具備包括發(fā)熱在內(nèi)的5條即可診斷或4條+冠狀動(dòng)脈炎或冠狀動(dòng)脈瘤可確診，另外需排除其他疾病2024/11/736鑒別診斷--1猩紅熱發(fā)熱、皮疹、脫屑、楊梅舌多大于2歲無(wú)手足硬腫、趾指端膜樣脫皮青霉素治療有效溶血性鏈球菌感染MCLS同左小嬰兒多見(jiàn)有手足硬腫、趾指端膜樣脫皮青霉素治療無(wú)效目前病因不明2024/11/737

鑒別診斷--2滲出性多形紅斑發(fā)熱、皮疹有水皰，結(jié)合膜及口唇皰疹的分泌物多，有假膜形成MCLS同左無(wú)皰疹2024/11/738

鑒別診斷--3敗血癥發(fā)熱、皮疹中毒癥狀明顯，可有中毒性休克有感染灶存在WBC增高，血培養(yǎng)陽(yáng)性MCLS同左結(jié)膜充血、口唇鮮血、皸裂和楊梅舌WBC升高、輕度貧血、血培養(yǎng)陰性2024/11/739

鑒別診斷--4幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)熱、皮疹關(guān)節(jié)腫痛并呈梭形腫大病程長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)皮疹反復(fù)出現(xiàn)無(wú)口唇紅、皸裂，無(wú)指趾端硬腫及膜樣脫皮MCLS同左指趾關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，并有疼痛和強(qiáng)直有口唇紅、皸裂，無(wú)指趾端硬腫及膜樣脫皮2024/11/740治療－－1急性期和亞急性期治療

1一般治療注意休息，保證營(yíng)養(yǎng)，改善全身狀態(tài)。對(duì)高熱持久不退者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水分、葡萄糖、維生素。及時(shí)糾正低蛋白血癥與電解質(zhì)紊亂等。

2

阿司匹林具有抗炎、抗凝作用

3

靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）

4其他a.腎上腺皮質(zhì)激素（目前有爭(zhēng)議）

b.根據(jù)病情給予對(duì)癥和支持治療2024/11/741阿司匹林應(yīng)用方法可單獨(dú)應(yīng)用或與IVIG合用劑量：開(kāi)始時(shí)每日30－50mg/(kg.d)，分3－4次口服；退熱后可減為每天3－5mg/(kg.d)，一次頓服，持續(xù)用藥到癥狀消失，血沉正常，共約6－8周。有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者需延長(zhǎng)用藥時(shí)間并加用維生素E或潘生丁，直至冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑縮到＜3mm2024/11/742阿司匹林應(yīng)用機(jī)理小劑量阿司匹林具有抑制血小板聚集、抗凝、預(yù)防血栓形成作用(抑制血小板環(huán)氧化酶產(chǎn)生，阻斷血栓素A2）大劑量阿斯匹林可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞還氧化酶，影響前列腺素I2的形成，從而促進(jìn)血栓形成，所以用量要適當(dāng)如伴肝功損害者或不能耐受阿司匹林胃腸道反應(yīng)者可用布洛芬或復(fù)方丹參取代阿司匹林，待肝功能改善后再以阿司匹林繼續(xù)2024/11/743

IVIG應(yīng)用方法現(xiàn)有三種方法：1

400mg/(kg.d)，以5%G.S稀釋成5%溶液作靜脈滴入。按5ml－6ml/(kg.h)速度，于2小時(shí)內(nèi)滴畢。連用4－5天。2

1g/(kg.次)X2天3

2g/(kg.次)X1天第3種方法熱退迅速，防止動(dòng)脈瘤形成療效最好2024/11/744

IVIG應(yīng)用機(jī)制抑制自身抗體產(chǎn)生中和引起異常免疫反應(yīng)的抗原調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的活性抗獨(dú)特型抗體，阻斷自身抗體活性與自身抗體競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合靶細(xì)胞上Fc段抑制CD4功能2024/11/745

IVIG應(yīng)用注意事項(xiàng)在病程10天以內(nèi)應(yīng)用與阿司匹林合用注意藥物副作用：如輸入過(guò)快可增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭，制劑不純引起輸液反應(yīng)、過(guò)敏等接受IVIG治療者麻腮風(fēng)疫苗注射至少要推遲9個(gè)月，其他免疫接種可照常進(jìn)行2024/11/746治療－－2恢復(fù)期和慢性期治療1藥物治療a繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，無(wú)心血管損害者，

8－12周停藥，有損害者則堅(jiān)持治療直至康復(fù)

b合并冠狀動(dòng)脈瘤者，繼用阿司匹林加潘生丁，用至冠狀動(dòng)脈瘤消退

c出現(xiàn)心絞痛癥狀者可酌情加用硝酸甘油2嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄可用球囊導(dǎo)管作血管成形術(shù)，以擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈2024/11/747后期管理－－1

無(wú)冠狀動(dòng)脈損害者，停止治療后仍應(yīng)定期隨訪觀察，于病程1、3、6個(gè)月、1年、2年，之后在入園、入學(xué)應(yīng)隨訪一次。進(jìn)行心臟檢查。生活與運(yùn)動(dòng)均不受限制。2024/11/748后期管理－－2伴有冠狀動(dòng)脈損害者，繼續(xù)長(zhǎng)期給予藥物治療遺留有小冠狀動(dòng)脈瘤，無(wú)癥狀者每年進(jìn)行全面檢查，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)者，生活、學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)可無(wú)需限制遺留有巨大冠狀動(dòng)脈瘤者或多發(fā)冠狀動(dòng)脈損害者應(yīng)每6－12個(gè)月全面檢查一次，評(píng)估病情進(jìn)展，制定治療方案，加強(qiáng)生活管理2024/11/749預(yù)后大多數(shù)病程自限，愈后良好約1%－2%可復(fù)發(fā)目前病死率已從2%降到0.1%死亡的主要原因：急性期、亞急性期為重癥心肌炎、心力衰竭、冠狀動(dòng)脈瘤破裂、心肌梗死；慢性期為缺血性心臟病心血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，尤其冠狀動(dòng)脈損害的程度是決定預(yù)后的重要因素2024/11/750

思考題MCLS的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么MCLS治療的主要藥物是什么MCLS危及生命的并發(fā)癥是什么2024/11/751

麻疹2024/11/752

特點(diǎn)麻疹病毒所致以發(fā)熱、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、結(jié)腸炎、口腔麻疹粘膜斑及皮膚特殊性斑丘疹為主要臨床表現(xiàn)、易并發(fā)肺炎病后免疫力持久，大多終身免疫2024/11/753

病因?qū)W麻疹病毒屬副粘病毒只有一個(gè)血清型抗原性穩(wěn)定病毒不耐熱，對(duì)日光和消毒劑均敏感低溫中能長(zhǎng)久保存2024/11/754

流行病學(xué)傳染源：急性期患者和亞臨床型帶病毒者傳染途徑：飛沬傳播，密切接觸者亦可經(jīng)污染病毒的手傳播，通過(guò)第三者或衣物間接傳播甚少見(jiàn)傳染期：麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天，如合并肺炎，傳染性可延長(zhǎng)至出疹后10天好發(fā)季節(jié)：以春季發(fā)病數(shù)較多，高峰在2-5月份2024/11/755

發(fā)病機(jī)制麻疹病毒侵入呼吸道上皮細(xì)胞后，約于第2天進(jìn)入附近淋巴結(jié)，并通過(guò)第一次病毒血癥散布到肝、脾及其它單核細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞中。病毒在被侵細(xì)胞中大量增殖，再進(jìn)入血循環(huán)，稱為第二次病毒血癥

病毒血癥后引起機(jī)體免疫反應(yīng)暫被抑制，導(dǎo)致繼發(fā)細(xì)菌感染及變態(tài)反應(yīng)性疾病得到緩解。2024/11/756

病理--1單核內(nèi)皮系統(tǒng)－全身淋巴組織有不同程度的增生頰粘膜下層的微小分泌腺發(fā)炎，其病變內(nèi)有漿液性滲出及內(nèi)皮細(xì)胞增殖形成koplik斑真皮毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血漿滲出、紅細(xì)胞相對(duì)增多形成麻疹淡紅色斑丘疹2024/11/757

病理--2疹退后，表皮細(xì)胞壞死、角化形成脫屑。由于皮疹處紅細(xì)胞裂解，疹退后形成棕色色素間質(zhì)性肺炎腦、脊髓初期可有充血水腫，后期少數(shù)可有脫髓鞘改變肝、心、腎可有細(xì)胞混濁腫脹和脂肪變性等改變2024/11/758

臨床表現(xiàn)--1潛伏期大多數(shù)6-18天，平均為10天。潛伏期末可有低熱、全身不適前驅(qū)期也稱發(fā)疹前期，一般為3-4天。表現(xiàn)：發(fā)熱、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及一些非特異癥狀出疹期多在發(fā)熱后3-4天出皮疹，體溫增高至40-40.5度，全身毒血癥狀加重，皮疹按順序發(fā)出恢復(fù)期皮膚有糠麩狀脫屑及棕色色素沉著2024/11/7592024/11/7602024/11/761

臨床表現(xiàn)--2非典型麻疹輕型麻疹重型麻疹異型麻疹無(wú)皮疹型麻疹2024/11/762

輕型麻疹見(jiàn)于有一定免疫力的病兒潛伏期長(zhǎng)、前驅(qū)期短、臨床癥狀輕常無(wú)麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹退后無(wú)色素沉著或脫屑病程約1周，無(wú)并發(fā)癥2024/11/763

重型麻疹見(jiàn)于體弱多病、免疫力低下或護(hù)理不當(dāng)繼發(fā)嚴(yán)重感染者臨床癥狀重皮疹密集融合，呈紫藍(lán)色，常有粘膜出血，稱黑麻疹---DIC的一種形式若皮疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)若皮疹驟退、四肢冰冷，血壓下降，則出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)多有并發(fā)癥出現(xiàn)，死亡率高2024/11/764

異型麻疹主要見(jiàn)于接種過(guò)麻疹滅活疫苗或減毒活疫苗再次感染麻疹者表現(xiàn)為高熱、全身乏力、肌痛、頭痛，無(wú)麻疹粘膜斑出疹期皮疹不典型臨床診斷較困難，血清麻疹血凝抑制抗體檢查有助診斷2024/11/765

無(wú)皮疹型麻疹主要見(jiàn)于用免疫抑制劑的患兒，或體內(nèi)尚有母?jìng)骺贵w的嬰兒，或近期接受過(guò)被動(dòng)免疫者癥狀不典型，可輕可重，無(wú)特異性臨床診斷較困難，只有依賴前驅(qū)癥狀及血清中麻疹抗體滴度增高才能確診2024/11/766

臨床表現(xiàn)--3并發(fā)癥肺炎：占麻疹患兒死因的90%以上喉炎心肌炎神經(jīng)系統(tǒng)麻疹腦炎、亞急性硬化性全腦炎結(jié)核病惡化營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥2024/11/767

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC總數(shù)↓，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少提示預(yù)后不好。若血細(xì)胞數(shù)增加，尤其是中性粒細(xì)胞增加，提示繼發(fā)細(xì)菌感染。血清學(xué)檢查抗體檢測(cè)：測(cè)定血清特異性IgM、IgG

抗原檢測(cè)：檢測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞內(nèi)的麻疹病毒抗原病毒分離2024/11/768

診斷--1接觸史前驅(qū)期出現(xiàn)koplik斑皮疹形態(tài)和出現(xiàn)順序出疹與發(fā)熱關(guān)系退疹后皮膚脫屑及色素沉著2024/11/769

診斷--2前驅(qū)期鼻咽分泌物找到多核巨細(xì)胞及尿中檢測(cè)包涵體細(xì)胞有助于早期診斷在出疹1-2天時(shí)用ELISA法測(cè)出麻疹抗體可確診2024/11/770鑒別診斷--1

麻疹病原：麻疹病毒臨床表現(xiàn)：呼吸道卡他性炎癥，結(jié)膜炎，發(fā)熱第2-3天口腔粘膜斑（Koplik斑）皮疹特點(diǎn)：紅色斑丘疹，自頭面部→頸→軀干→四肢，退疹后在色素沉著及細(xì)小脫屑發(fā)熱與皮疹關(guān)系：發(fā)熱3-4天，出疹期熱更高麻疹屬傳染病，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)報(bào)告2024/11/771

鑒別診斷--2

風(fēng)疹病原：風(fēng)疹病毒臨床表現(xiàn)：全身癥狀輕，耳后、頸后、枕后淋巴結(jié)腫大并觸痛皮疹特點(diǎn)：面部→軀干→四肢，斑丘疹，疹間有正常皮膚，退疹后無(wú)色素沉著及脫屑發(fā)熱與皮疹關(guān)系：發(fā)熱后半天至1天出疹2024/11/772

鑒別診斷--3

猩紅熱病原：乙型溶血性