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文檔簡介

文書模板-《職工因病勞動能力鑒定表》一、職工基本信息姓名：________性別：________年齡：________身份證號：________工作單位：________聯(lián)系電話：________二、疾病信息1.患病名稱：________2.患病時間：________3.診斷醫(yī)院：________4.主要癥狀及病情描述：__________________________________________________________三、治療情況1.治療方式（如手術、藥物治療、康復治療等）：________2.治療過程簡述：__________________________________________________________3.目前治療狀態(tài)（如正在治療、治療結束等）：________四、日常活動能力評估1.自主行動能力（可多選）：完全自主行動，無需輔助可借助拐杖、輪椅等輔助器具行動完全無法自主行動，需他人攙扶或搬運2.生活自理能力（可多選）：完全自理，包括飲食、穿衣、洗漱等部分自理，需他人協(xié)助完成部分活動完全無法自理，需他人全程照顧3.工作相關活動能力（可多選）：可正常進行工作，無明顯受限可進行部分工作，但工作強度和時間受限完全無法進行工作五、醫(yī)學檢查結果1.相關檢查報告（如病歷、化驗單、影像報告等）附后。2.醫(yī)生對病情及勞動能力的評估意見：__________________________________________________________六、單位意見1.對職工病情及工作表現的了解情況：__________________________________________________________2.對職工勞動能力的初步判斷及建議：__________________________________________________________七、勞動能力鑒定委員會意見1.綜合評估結果：完全喪失勞動能力大部分喪失勞動能力部分喪失勞動能力2.鑒定依據及說明：__________________________________________________________3.建議及處理意見：__________________________________________________________鑒定日期：________鑒定人簽名：________請注意，此模板僅供參考，具

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