特種設備設計許可申請書

特種設備設計許可申請書

申請單位：____________________

設備種類：____________________

申請日期：____________________

申請類別：____________________

國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制

TSZS006-2003

申請單位基本情況

單位名稱

所在國所在?。▍^(qū)、市）

所在市（地）所在區(qū)（縣）

單位地址

組織機構(gòu)代碼法定代表人

郵政編碼電話

傳真電子郵箱

單位性質(zhì)經(jīng)濟類型

互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)

成立日期批準成立機關

營業(yè)執(zhí)照登記機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照注冊號

事業(yè)單位法人事業(yè)單位法人

登記管理機關證書編號

開始工作日期固定資產(chǎn)（萬元）

注冊資金（萬元）設計技術負責人

質(zhì)量保證負責人總?cè)藬?shù)

設計人員數(shù)量設計審批人員數(shù)量

認證項目認證機構(gòu)認證日期認證有效期

取

得

相

關

認

證

申請代理機構(gòu)

機構(gòu)名稱

機構(gòu)地址

組織機構(gòu)代碼法定代表人

代理負責人電話

電子郵箱傳真

申請設計許可類別、級別、品種范圍

有

代表產(chǎn)品原新申請

許

類別級別品種參數(shù)可備注

（限制范圍、典型產(chǎn)品）許可

申請人申明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理設計許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有

關司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請設計許可，其所填寫的內(nèi)容真實，并接受審查。在取得許可后，嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，保證設計質(zhì)量，

接受監(jiān)督檢查。

T

S

Z

S

0

0

6

申請單位法定代表人：職務：日期：—

2

0

0

3

TSZS006-2003

單位主管部門意見

主管部門負責人：單位（公章）日期：

受理機關意見

負責人：（專用章）日期：

受理編號：TS

TSZS006-2003

近幾年壓力容器設計數(shù)量（臺）

年份

年年年年年年年合計

A、

A2

A3

A4

C1

C2

C3

D1

D2

SAD

合計

近幾年壓力管道設計數(shù)量（項）

年份

年年年年年年年合計

GA1\

GA2

GB1

GB2

GC1

GC2

合計

Tszsos2003

使況

造情

制用

)

造裝期

制(安日

質(zhì)定

計評級

設量等

定

審人

核人

審

品核

產(chǎn)校人

計

設計人

道設

管

要質(zhì)

力主材

壓

、格

器規(guī)

容

力質(zhì)

壓介

型

典數(shù))

參度

內(nèi)(℃

期計溫

效設

有)

力pa

可壓M

許(

計I期

設I

稱

名

級別

別

類

目

項

程

工

設計人員概況

從事設計設計主要設計

序號姓名身份證編號學歷畢業(yè)學校所學專業(yè)畢業(yè)日期職稱

工作日期產(chǎn)品名稱岡ULJ位/_S_

T

s

z

s

o

g

2

0

0

3

主要設計技術裝備

序號設備名稱型號規(guī)格數(shù)量主要性能

主要設計技術設備

序號設備名稱型號規(guī)格數(shù)量主要性能

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

提交的文件資料

序號文件資源名稱頁數(shù)

1

2

3

4

5

6

備注

附件2：

特種設備制造許可申請書

申請單位:

設備種類:

申請日期:

申請類別:

國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制

共頁第五

申請單位基本情況

單位名稱

所在國中國所在省

所在市（地）所在區(qū)（縣）

單位地址

組織機構(gòu)代碼法定代表人

所在地區(qū)代碼郵政編碼

電話

傳真

電子郵箱

互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址

所屬行業(yè)經(jīng)濟類型

批準成立機關

營業(yè)執(zhí)照登記機構(gòu)

營業(yè)執(zhí)照注冊號

成立日期開始工作日期

固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）

管理者代表管理者代表職位

質(zhì)量保證負責人總?cè)藬?shù)

取得相關認證

認證項目認證機構(gòu)認證日期認證有效期

申請代理機構(gòu)

機構(gòu)名稱

機構(gòu)地址、郵編

組織機構(gòu)代碼法定代表人

代理負責人傳真

電子郵箱

電話

申請許可類別

（新申請的產(chǎn)品在“新申請許可”欄內(nèi)打J;持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打。）

新申

代表產(chǎn)品（限制范圍、原有

類別（組別）級別品種（型式）參數(shù)請許型式試驗單位

典型產(chǎn)品）許可

可

申請人聲明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理制造許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者正在接受有關司法

限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請制造許可，并接受審查和產(chǎn)（樣）品檢測。在取得許可后，嚴格執(zhí)行有關規(guī)定，保證產(chǎn)品質(zhì)量，接受監(jiān)督管

理和產(chǎn)品監(jiān)督檢驗。

申請單位法定代表人（簽字）：職務：日期：

單位主管部門意見

主管部門負責人：單位（公章）日期：

受理機關意見

負責人：日期：

（專用章）

受理編號：

近幾年工作情況

年份代表產(chǎn)品品種（型式）產(chǎn)量（數(shù)量）產(chǎn)值（萬元）

申請單位資源

占地面積（m2）廠房面積（n?）

曝光室面積（n?）設計人員數(shù)

檢查人員數(shù)無損檢測人員數(shù)

焊接人員數(shù)其他專業(yè)人員數(shù)量

設計能力（種）年產(chǎn)值（萬元）

各部門人員組成

部門部門負責人部門人員數(shù)

管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

身份證編持證作業(yè)

作業(yè)項目姓名學歷所學專業(yè)職稱

號類別（方法）級別（項目）

主要生產(chǎn)設備狀況

序號設備名稱設備能力設備數(shù)

最大板厚：

1卷板機

mm

最大噸位：

2壓機

t

最大起吊能力：

3吊車

t

最大彎管能力：①

4彎管機x

mm

最大鉆孔能力：

5鉆孔.

mm

最大能力：中

6立車

mm

7刨邊機最大能力：

8焊機手工焊

9焊機埋弧焊

10焊機晁弧焊

11焊機鴿級氣體保護焊

12焊機熔化級氣體保護焊

最大爐膛體積：XX

13熱處理爐

mm

14切割設備

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

主要檢驗與試驗儀器設備狀況

序號儀器設備名稱儀器設備能力儀器設備數(shù)

1材料試驗機最大能力：N

2沖擊試驗機

3硬度試驗機□HbnHvOH1

4超聲測厚儀器

5化學元素分析儀□CDSDPDMn

6□SiOCrONiOTi

7□Mo口□口

8射線探傷機最大能力：Kv

9超聲波探傷儀

10磁粉探傷機

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

自行校驗儀器設備能力

序號儀器設備名稱校驗范圍

1壓力表

2熱電偶

3電焊機電流

4電焊機電壓

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

分包、外協(xié)情況

類型分包、外協(xié)項目分包、外協(xié)單位名稱組織機構(gòu)代碼

申請單位質(zhì)量保證負責人（簽字）：

日期：

提交的文件資料

序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

備注

附件3：

特種設備安裝改造維修

許可申請書

編號：

申請單位:

設備種類:

施工類別:

申請日期:

申請類別:

國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制

申請單位基本情況

單位名稱

所在國中國所在省

所在市（地）所在區(qū)（縣）

單位地址

組織機構(gòu)代碼法定代表人

所在地區(qū)代碼郵政編碼

電話

傳真

電子郵箱

互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址

所屬行業(yè)經(jīng)濟類型

批準成立機關

營業(yè)執(zhí)照登記機構(gòu)

營業(yè)執(zhí)照注冊號

成立日期開始工作日期

固定資產(chǎn)（萬元）注冊資金（萬元）

管理者代表管理者代表職位

質(zhì)量保證負責人總?cè)藬?shù)

取得才相關認證

認證項目認證機構(gòu)認證日期認證有效期

申請代理機構(gòu)

機構(gòu)名稱

機構(gòu)地址、郵編

組織機構(gòu)代碼法定代表人

代理負責人傳真

電子郵箱

電話

申請許可類別

（新申請的產(chǎn)品在“新申請許可”欄內(nèi)打J;持證產(chǎn)品在“原有許可”欄內(nèi)打O）

原

有新申

代表產(chǎn)品（限制范圍、

類別（類型）級別品種（型式）參數(shù)（型號）許請許備注

典型產(chǎn)品）

可可

申請人聲明與簽署

在此，我聲明本單位的成立符合中華人民共和國的有關規(guī)定，沒有對辦理安裝改造維修許可具有影響的法律訴訟等司法糾紛或者

正在接受有關司法限制與處罰。現(xiàn)按照規(guī)定申請安裝改造維修許可，并接受審查和產(chǎn)（樣）品檢測。在取得許可后，嚴格執(zhí)行有關規(guī)

定，保證產(chǎn)品質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和產(chǎn)品監(jiān)督檢驗。

申請單位法定代表人（簽字）：職務：日期：

單位主管部門意見

主管部門負責人：單位（公章）日期：

受理機關意見

負責人：日期：

（專用章）

受理編號：

近幾年施工數(shù)量

設備類別

年份級別數(shù)量合計（臺、公里）產(chǎn)值（萬元）

（類型）

數(shù)量合計）

近幾年施工典型設備情況（不含壓力管道）

品種（型型號（參數(shù)量

工程項目竣工日期級別名稱使用單位監(jiān)檢單位

式）數(shù)）（臺）

近幾年施工典型壓力管道情況

參數(shù)數(shù)量

級直徑主要

工程項目竣工日期類別壓力溫度(公使用單位監(jiān)檢單位

別介質(zhì)(mm)材質(zhì)

(MPa)(℃)里)

申請單位資源

占地面積（n?）廠房面積（n?）

曝光室面積（n?）設計人員數(shù)

安裝改造維修作業(yè)人員

檢查人員數(shù)

數(shù)

無損檢測人員數(shù)焊接人員數(shù)

電氣工程師人員數(shù)機械工程師人員數(shù)

其他專業(yè)人員數(shù)量年產(chǎn)值（萬元）

各部門人員組成

部門部門負責人部門人員數(shù)

管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況

身份證編持證作業(yè)

作業(yè)項目姓名學歷所學專業(yè)職稱

號類別（方法）級別（項目）

主要生產(chǎn)設備狀況

序號設備名稱設備能力設備數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

主要檢驗與試驗儀器設備狀況

序號儀器設備名稱儀器設備能力儀器設備數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

自行校驗儀器設備能力

序號儀器設備名稱校驗范圍

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

分支施工單位情況

單位名稱負責人單位地址法人性質(zhì)

分包、外協(xié)情況

類型分包、外協(xié)項目分包、外協(xié)單位名稱組織機構(gòu)代碼

申請單位質(zhì)量保證負責人（簽字）：

提交的文件資料

序號文件資料名稱篇幅或頁數(shù)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2()

備注

附件4：

特種設備

安裝改造維修告知書

施工單位：____________________

設備種類：____________________

施工類別：____________________

告知日期：____________________

國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制

工程情況

工程名稱

建設單位名稱

建設單位地址

工程負責人電話

工程設計單位

合同編號合同簽訂日期

主要施工項目設備數(shù)

工程計劃開工工程總預上建

施工日期竣工算（萬元）設備

施工單位基本情況

單位名稱

單位地址

組織機構(gòu)代碼法定代表人

許可證編號許可證有效期

現(xiàn)場施工組織

施工機構(gòu)名稱

施工機構(gòu)地址

電話傳真

施工現(xiàn)場負責人移動電話

現(xiàn)場技術負責人移動電話

施工分包

施工項目分包單位名稱組織機構(gòu)代碼

-1-

設備情況

序,，）1設備類別

設備級別設備品種（型式）

設備名稱設備型號（參數(shù)）

設備代碼單位內(nèi)編號

設備地點制造編號

設備制造單位

組織機構(gòu)代碼