腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理-2

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防處理侯泳旭2021/4/61腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥人工氣腹并發(fā)癥腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟損傷腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝穿刺切口部位惡性腫瘤種植2021/4/62人工氣腹并發(fā)癥氣腹性心律失常氣胸，縱膈氣腫皮下氣腫氣體栓塞高碳酸血癥及低氧血癥2021/4/63高碳酸血癥和低氧血癥

不恰當(dāng)?shù)娜斯飧箟毫透骨荤R手術(shù)特有的體位往往會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。腹腔氣腹壓力過(guò)高(>15mmHg)和特殊體位，如：術(shù)中采用頭低足高位(盆腔和婦科手術(shù)等)，可使膈肌抬高、肺底部運(yùn)動(dòng)受限、肺順應(yīng)性下降，影響通氣功能，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)高碳酸血癥和低氧血癥。雖然，主要發(fā)生在原有肺功能障礙的患者及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下，但仍應(yīng)給予足夠重規(guī)。預(yù)防措施：術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)，了解脈率、血氧飽和度、肺通氣量、氣道壓力、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的發(fā)化情況。嚴(yán)格控制人工氣腹壓力，如：腹腔氣腹壓力不應(yīng)超過(guò)15mmHg；頸部氣腹壓力不應(yīng)超過(guò)8～10mmHg。一旦發(fā)生高碳酸血癥，可行過(guò)度通氣以排出體內(nèi)蓄積的C02。若仍無(wú)法糾正，則須中轉(zhuǎn)行常規(guī)手術(shù)。2021/4/64皮下氣腫

皮下氣腫是最常見的氣腹并發(fā)癥，發(fā)生率0.3％～2.5％。引起皮下氣腫的常見原因(1)氣腹針穿刺失誤，氣體直接注入腹膜外間隙。(2)切口過(guò)大，尤其是腹膜、筋膜切口過(guò)大。(3)反復(fù)穿刺后套管錐偏離原穿刺部位，在腹壁上形成多個(gè)創(chuàng)道，C02經(jīng)創(chuàng)道進(jìn)入皮下；或應(yīng)用擴(kuò)張器使皮下組織疏松致使腹膜外造成裂孔。(4)手術(shù)操作空間內(nèi)注入的C02壓力過(guò)高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。2021/4/65預(yù)防皮下氣腫的措施

(1)正確放置氣腹針。(2)在術(shù)野顯露滿意的情況下，術(shù)中應(yīng)用較小的氣腹壓力維持手術(shù)操作空間。(3)發(fā)生皮下氣腫時(shí)，可用雙手將氣體從穿刺孔處擠出，同時(shí)增大呼吸道通氣量，對(duì)可能會(huì)引發(fā)原有心肺功能障礙的患者，出現(xiàn)心肺功能衰竭以及組織器官缺氧、酸中毒等損害，應(yīng)及時(shí)用呼吸機(jī)加壓給氧，直至皮下氣腫消失，心肺功能指標(biāo)恢復(fù)正常。必要時(shí)可暫?；蚪獬龤飧埂?021/4/66氣胸、縱膈氣腫

少見，但卻是一種危害極大的并發(fā)癥。引起氣胸、縱膈氣腫的常見原因：(1)高氣腹壓和胸腔負(fù)壓使腹腔內(nèi)氣體通過(guò)主動(dòng)脈或食管裂孔處的縫隙進(jìn)入縱膈、胸膜腔。(2)先天性膈肌缺損或手術(shù)中膈肌損傷，使腹腔內(nèi)的氣體直接進(jìn)入胸膜腔。(3)先天性肺部疾病，如肺大泡等在術(shù)中破裂。(4)全麻插管損傷氣管、正壓呼吸壓力過(guò)度、氣腹機(jī)壓力控制失靈等均可引起氣胸。2021/4/67氣胸、縱膈氣腫的處理

發(fā)生在手術(shù)開始或術(shù)中的氣胸，應(yīng)立即暫停注氣并解除氣腹，同時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。在患者一般情況好轉(zhuǎn)后，可嘗試重新建立氣腹，如果此時(shí)生命體征平穩(wěn)，可繼續(xù)完成手術(shù)。

氣胸發(fā)生在手術(shù)即將結(jié)束時(shí)，只要患者的生命體征穩(wěn)定可繼續(xù)完成手術(shù)。

張力性氣胸應(yīng)立即在鎖骨中線第二肋間處穿刺引流氣體。2021/4/68氣體栓塞

氣體栓塞是氣腹少見的并發(fā)癥，但它的后果卻非常嚴(yán)重，病死率較高。

引起氣體栓塞的常見原因：(1)氣腹針誤入腹腔內(nèi)靜脈，大量氣體在短時(shí)間內(nèi)直接進(jìn)入血液循環(huán)。(2)組織分離時(shí)傷及較粗靜脈，靜脈壁上的裂口成為高壓氣體進(jìn)入血液循環(huán)的直接門戶。2021/4/69氣體栓塞的預(yù)防及處理（1）注氣前必須仔細(xì)驗(yàn)證氣腹針的位置，如出現(xiàn)低血壓、心率快、周圍性青紫以及第二心音加重、輕度隆隆聲等，應(yīng)警惕氣體栓塞収生的可能。（2）一旦収生氣體栓塞，必須立即處理：

①立即暫停注氣并解除氣腹，終止氣體栓塞來(lái)源。②吸入純氧，降低組織器官的缺氧損害。③左側(cè)臥位，盡量保證左心及體循環(huán)的血液供應(yīng)。④快速中心靜脈置管吸出右心房、右心室及肺動(dòng)脈內(nèi)的氣體。⑤緊急時(shí)可行右心房直接穿刺抽出氣泡。

⑥高壓氧治療。⑦有呼吸、心搏停止者還需行心肺腦復(fù)蘇。2021/4/610氣腹性心律失常

氣腹?fàn)顟B(tài)下的心律失常并不少見，但其確切的病因仍不清楚。一般認(rèn)為，除了術(shù)者的自身狀態(tài)外，氣腹往往是重要的誘因。也有人認(rèn)為低溫C02氣腹是導(dǎo)致心律失常的誘因。氣腹性心待失常多發(fā)生于注氣初期，因此，有人推測(cè)其發(fā)生可能與初充氣速度太快、流量過(guò)大有關(guān)。

預(yù)防的方法：

先低流量注氣，待機(jī)體適應(yīng)后再逐漸增加注氣的速度，尤其是老年人、有心肺疾患及其他高危因素的患者。也可使用灌注加溫的CO2氣體來(lái)預(yù)防氣腹性心律失常的發(fā)生。氣腹性心律失常發(fā)生后通常可以通過(guò)停止注氣和解除氣腹而得到改善，嚴(yán)重者才需要藥物治療。2021/4/611穿刺孔出血與腹壁血腫

穿刺孔出血在腹腔鏡手術(shù)中的収生率不高，其發(fā)生的部位主要有三處：①皮下組織；②肌肉組織內(nèi)；③腹膜外組織。上述出血部位可以是單獨(dú)的，也可以是兩個(gè)以上部位同時(shí)出血。預(yù)防及處理：結(jié)束腹腔鏡手術(shù)前仔細(xì)檢查腹壁穿刺孔的內(nèi)外兩側(cè)有無(wú)活動(dòng)性出血并做好穿刺孔縫合，是避免術(shù)后穿刺孔出血惟一有效的辦法。切口滲血及小的活動(dòng)性出血可以通過(guò)電凝或壓迫止血，處置較大的活動(dòng)性出血?jiǎng)t必須采用縫合止血法。腹壁肥厚個(gè)體的肌層出血較為隱蔽，可行肌層單獨(dú)縫合后再關(guān)閉皮下、皮膚。腹腔鏡術(shù)后腹壁血腫的發(fā)生率較低，穿刺時(shí)盡量避開腹壁血管(腹壁上動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈等)即可預(yù)防。2021/4/612腹內(nèi)臟器及大血管穿刺傷預(yù)防和處理這類并發(fā)癥的基本原則有：

(1)術(shù)前留置胃管、尿管以防穿刺引起胃、膀胱的損傷。(2)患者采用適當(dāng)體位以使腹內(nèi)游離臟器遠(yuǎn)離穿刺操作部位。(3)選擇合適的，如安全型套管，幵在使用前對(duì)其各部件作全面檢查。(4)各穿刺孔的皮膚切口要略大于穿刺套管外徑，避免因切口過(guò)小為克服進(jìn)錐阻力而演變?yōu)楸┝Υ┐獭?5)用布巾鉗將腹壁盡量提起后緩慢刺入第一穿刺套管，用力應(yīng)適當(dāng)，手腕穩(wěn)重有力，防止：插入過(guò)深引起損傷；其他穿刺套管的放置應(yīng)在直規(guī)下進(jìn)行。(6)一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估損傷程度以及腹腔鏡下修復(fù)的可能性，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(7)既往有腹部手術(shù)史的患者，第一穿刺孔應(yīng)采取“開放式”置管的方法；否則，穿刺點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離原手術(shù)切口，并于術(shù)前行B超檢查以證實(shí)穿刺部位無(wú)臟器粘連。2021/4/613腹腔鏡高頻電流造成的內(nèi)臟電損傷引起內(nèi)臟電損傷的常見原因：

(1)腹腔鏡高頻電鉤、電鏟絕緣失效。(2)電凝器使用不當(dāng)。(3)直接連接電流：指電凝器直接接觸腹內(nèi)的金屬器物，產(chǎn)生強(qiáng)烈的電流引起損傷。(4)高頻電流的“趨膚效應(yīng)”引起組織的延遲性損傷：主要是高頻電流在體內(nèi)傳導(dǎo)引起的損傷，由于其熱度低，不會(huì)像其他的電損傷那樣直接引起組織不器官的穿孔、破裂及焦痂反應(yīng)，而僅僅引起組織的丌耐熱酶發(fā)生變性，常在手術(shù)后第二日乃至第三日出現(xiàn)延遲性壞死、破裂。(5)熱傳導(dǎo)損傷。預(yù)防及處理：(1)正確安裝電凝器，使用前檢查絕緣系統(tǒng)。(2)電鉤、電鏟的用力方向應(yīng)與臟器相背離，一般朝向手術(shù)操作空間的空腔或腹壁。(3)間斷通電，每次通電時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。(4)電凝器尖端應(yīng)在可視范圍內(nèi)，且僅在靶組織上使用。術(shù)中切忌在無(wú)監(jiān)規(guī)狀態(tài)下帶電移動(dòng)電凝器。(5)電分離僅用于疏松的粘連和膽囊床的分離。(6)已上過(guò)鈦夾的條索狀組織，貼近膽管或大血管時(shí)的分離、切斷，應(yīng)慎用電凝器。2021/4/614腹腔鏡術(shù)后穿刺孔疝常見原因

：(1)穿刺孔的直徑超過(guò)10mm。

(2)穿刺孔位于臍部或中下腹肌薄弱處。

(3)縫合不良。

(4)腹壓增高。預(yù)防：(1)盡可能使用小的穿刺切口和穿刺套管。

(2)避免過(guò)分延伸穿刺孔以減少腹壁缺損。

(3)高危因素患者(如：肥胖女性、長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素者)盡量使用小的穿

刺套管。(4)對(duì)下腹部及臍部超過(guò)l0mm的穿刺孔必須仔細(xì)縫合深筋膜。2021/4/615穿刺切口部位惡性腫瘤種植穿刺切口部位惡性腫瘤種植的可能原因：

(1)腹水內(nèi)的腫瘤細(xì)胞可以種植到傷口部位，尤其是一些能分泌液體的惡性腫瘤(如卵巢癌)，可隨囊腺癌分泌的液體種植到腹壁上。(2)腫瘤細(xì)胞可經(jīng)血液循環(huán)種植到創(chuàng)傷組織內(nèi)。(3)腫瘤細(xì)胞到達(dá)創(chuàng)傷組織部位時(shí)，和一同滲出的血漿凝聚成膠狀物，阻止了機(jī)體抗腫瘤系統(tǒng)殺傷腫瘤細(xì)胞的作用。另外，傷口內(nèi)新生血管提供的高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可以使到達(dá)傷口部位的腫瘤細(xì)胞極易發(fā)生種植、生長(zhǎng)。(4)從小切口取標(biāo)本時(shí)，切口保護(hù)不當(dāng)或組織過(guò)分?jǐn)D壓，脫落的腫瘤細(xì)胞極易在傷口處種植。(5)在反復(fù)進(jìn)出器械的穿刺套管處，發(fā)生腫瘤種植的可能原因是：①直接接觸腫瘤標(biāo)本的器械反復(fù)進(jìn)出穿刺套管，可把腫瘤細(xì)胞帶到套管處種植。②C02持續(xù)灌注引起的抽吸作用可以使腫瘤細(xì)胞種植于濕潤(rùn)的腹壁上，尤其是穿刺套管處。2021/4/616預(yù)防及處理：

在手術(shù)操作中，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則：操作器械不直接接觸腫瘤標(biāo)本。標(biāo)本取出前應(yīng)先放入標(biāo)本袋中，并擴(kuò)大切口至比腫瘤直徑稍微大后再取出；取出時(shí)腫瘤與腹壁小切口用塑料袋隔離；標(biāo)本取出后用無(wú)水乙醇反復(fù)擦洗標(biāo)本取出口，可預(yù)防這類并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)完畢前用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，然后在腹腔內(nèi)注入化療藥物。關(guān)閉腹直肌鞘后應(yīng)再次沖洗傷口部位。對(duì)腹腔鏡穿刺切口惡性腫瘤種植的部位可采用局部切除+放療的方法治療。2021/4/617腹腔鏡手術(shù)的傳統(tǒng)并發(fā)癥出血感染下肢深靜脈淤血和血栓形成2021/4/618

術(shù)中出血，尤其是較大血管損傷引起的出血，是腹腔鏡術(shù)中的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后再剖腹及并發(fā)其他手術(shù)損傷的主要原因。這里所說(shuō)的出血不包括前述的腹壁穿刺所致的腹壁穿刺孔出血和腹內(nèi)大血管損傷出血。發(fā)生原因：(1)手術(shù)部位粘連，解剖不清、血管變異而使術(shù)者對(duì)應(yīng)結(jié)扎處理的血管未行結(jié)扎而直接切斷，或因過(guò)分用力分離，引起血管分支斷裂出血。（2）分離鉗、電凝鉤操作丌當(dāng)引起的損傷，以及結(jié)扎線、鈦夾松脫等。

預(yù)防：

操作仔細(xì)，尤其是電凝鉤的使用，每一步分離、切斷前都應(yīng)仔細(xì)確認(rèn)有無(wú)動(dòng)脈變異。在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，由于膽囊動(dòng)脈變異多，可缺如或多支，故對(duì)所有進(jìn)入膽囊的管狀物均應(yīng)妥善處理。血管上鈦夾后，應(yīng)慎用電切，若必須使用則要注意進(jìn)離鈦夾操作，爭(zhēng)取快速有效，以防止術(shù)后鈦夾及結(jié)扎線隨焦痂脫落而引起出血。

處理：一旦出現(xiàn)出血，尤其是較大出血時(shí)，不可盲目上夾、電灼，一定要吸凈出血，沖洗干凈手術(shù)野，看清楚解剖關(guān)系，用分離鉗夾住出血點(diǎn)后再上鈦夾。另一種方法是放入一塊小紗布團(tuán)壓迫片刻后再觀察，滲血及小的出血點(diǎn)通?？赏ㄟ^(guò)壓迫而止血；大的出血點(diǎn)再通過(guò)上述方法處理。若腔鏡下無(wú)法控制，則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。2021/4/619穿刺孔感染

引起穿刺孔感染的常見原因：(1)臍部消毒不徹底引起臍部穿刺口污染。(2)術(shù)中分離膽囊、胃腸道等空腔臟器，膽汁、消化液等污染傷口。(3)施行污染較重的手術(shù)，如潰瘍穿孔修補(bǔ)、腸切除等。(4)戳孔局部有血腫形成或異物存留。(5)戳孔腫瘤種植，種植的腫瘤組織出血壞死后感染。(6)戳孔電凝止血導(dǎo)致局部組織壞死而發(fā)生的感染。

穿刺孔感染的預(yù)防：

(1)先用標(biāo)本袋裝污染標(biāo)本后，再?gòu)那锌谌〕?；如穿刺孔已?jīng)存在污染，則應(yīng)用消毒液徹底沖洗、清創(chuàng)后再縫合。(2)對(duì)任何腹腔內(nèi)感染性病灶，結(jié)束手術(shù)前均需用大量生理鹽水充分沖洗腹腔。(3)對(duì)切口出血只能點(diǎn)狀電凝，嚴(yán)禁大塊電灼組織。

處理：發(fā)生感染的穿刺孔應(yīng)充分引流，并拆除縫線，根據(jù)情況決定是否需要全身應(yīng)用抗生素。2021/4/620

腹腔感染：腹腔感染的發(fā)生率與開腹手術(shù)無(wú)明顯差別。任何一種腹腔鏡手術(shù)都有發(fā)生腹腔內(nèi)感染的可能性，放置腹腔引流管有助