肺炎支原體肺炎-4

肺炎支原體肺炎（MPP）朱占魁目錄CONTENTFORTHEBESTPPTGETMORE概述、病原學、發(fā)病機制臨床表現、輔助檢查、診斷及鑒別診斷治療概述肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae,MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的重要病原之一。肺炎支原體肺炎（

Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP）占住院兒童CAP的10%~40%，是兒科醫(yī)師廣泛關注的臨床問題。本篇以《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）》為基礎，簡要介紹MP病原學、MP感染的發(fā)病機制和流行病學，重點介紹兒童MPP的臨床表現、影像學改變和實驗室診斷，介紹抗菌藥物、糖皮質激素、丙種球蛋白等藥物在兒童MPP中的治療作用和方案。3肺炎支原體肺炎支原體（Mycoplasmapneumoniae,MP）是目前人類致病支原體中研究最多、較為了解的一種。肺炎支原體的發(fā)現過程1898年法國Nocard及Roux首次分離出支原體，當時命名為“胸膜肺炎微生物”(PPO)，隨后其他地區(qū)也分離出同類微生物，統(tǒng)稱類胸膜肺炎微生物(PPLO)，1956年正式命名為支原體。1944年Eaton自原發(fā)性非典型肺炎患者呼吸道分泌物中分離出一種致病因子，該病原體能通過細菌濾器，被認為是一種病毒，稱Eaton因子。1962年用無細胞的人工培養(yǎng)基從非典型肺炎患者痰中分離出Eaton因子，從而證明其為一種PPLO，而非病毒，正式命名為肺炎支原體。微生物學特征無論就細胞直徑或基因組大小而言，支原體都是能夠進行自我復制的、有能力在體外不依靠活體細胞而生存的最小微生物。肺炎支原體無細胞壁，呈多形性，多為紡錘體狀，長約1~2μm，寬約0.1~0.2μm，其細胞體積往往小于典型細菌的5%。1996年完成MP基因組測序。MP基因組共有687個基因，全長816394bp。MP能夠發(fā)酵葡萄糖，可通過糖酵解途徑進行分解代謝，產生乳酸、丙酮酸或ATP。MP以二元分裂方式繁殖。6致病性MP僅寄生在人類中，為黏膜病原體，在宿主呼吸道黏膜上皮細胞內寄生。MP的絲狀體頂端的特殊結構，是其黏附于宿主呼吸道上皮細胞的結合點。頂端結構目前被認為是MP與宿主相互作用的主要結構。MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位于纖毛氈的隱窩內，以其頂端結構牢固地黏附于上皮細胞表面的受體，能抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬，并繼而產生一系列細胞毒性作用。73D打印的黏附細胞器結構致病性MP主要黏附因子是對胰蛋白酶敏感的大分子表面蛋白，稱為P1蛋白。P1蛋白是一種膜表面蛋白，主要聚集在MP外膜頂端結構中，呈簇狀排列，可介導MP黏附到呼吸道上皮細胞表面，這種黏附是MP繁殖和致病的先決條件。致病過程還需其他如P30、高分子蛋白(HMW)等共同作用。8黏附細胞器示意圖發(fā)病機制MP感染致病機制復雜，可能與以下因素有關：MP侵入呼吸道后，借滑行運動定位與纖毛之間，通過黏附細胞器上的P1黏附素等黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；MP黏附于宿主細胞后其合成的過氧化氫可引起呼吸道上皮細胞的氧化應激反應，并分泌社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合癥毒素（CARDSTX）等對呼吸道上皮造成損傷；MP感染除引起呼吸系統(tǒng)癥狀外，同時也能引起其他系統(tǒng)的表現，提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要的作用。9發(fā)病機制10流行病學1.流行特征：

全世界全年均有MP感染發(fā)病的報告，其可持續(xù)散發(fā)或不定期流行，每3~7年出現地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，暴發(fā)流行期間，MP感染率會有3~4倍的增加。

引起暴發(fā)流行的因素主要是MP群體免疫力的減弱和新MP亞群的出現。

經飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1~3周，潛伏期內至癥狀緩解數周均有傳染性。MP主要引起上呼吸道感染，部分可發(fā)展為支氣管炎或肺炎。11流行病學2.年齡和性別：MP感染無顯著性性別差異。MP感染的發(fā)生與患者的年齡和免疫狀態(tài)有一定關系，反復感染者少見。3歲之前嬰幼兒常表現為輕度感染或亞臨床感染。MP發(fā)病高峰年齡是學齡前期和學齡期兒童，3~15歲兒童的CAP中7%~30%由MP感染引起。12流行病學3.季節(jié)：MP感染全年均有散發(fā)，不同地區(qū)存在不同的高發(fā)季節(jié)。我國北方以秋冬季為多，南方則以夏秋季高發(fā)。

不同地域的氣候，包括氣溫、濕度等均可能影響MP感染的流行曲線。

一項日本的研究發(fā)現：MPP患者隨著平均溫度和相對濕度的增高而增多，平均溫度增加1℃和濕度增加1%，MPP的病例數每周分別增加16.9%和4.1%。13流行病學4.檢測方法對MP感染流行病學評估的影響

文獻報道MP感染的流行病學數據差異很大，不同檢測方法、MP急性感染、既往感染、隱性感染或病原攜帶狀態(tài)的差異需要引起重視。MP存在隱性感染，從血清學角度確定隱性感染者的理想研究模式是連續(xù)監(jiān)測同一調查對象，當出現血清抗體陽性或4倍升高，又未見任何臨床癥狀者可判為隱性感染。MP感染后經歷一段時間病原體被機體清除，少數感染者轉變?yōu)楦腥竞驧P攜帶狀態(tài)。MP是否存在健康兒童攜帶狀態(tài)尚不明確，倘若存在那么僅通過目前的檢測方法是較難區(qū)分MP攜帶與無癥狀感染者的，會造成對MP相關疾病負擔的高估，造成大環(huán)內酯類抗菌藥物的過度使用。14MP感染的臨床征象MP感染的臨床表現多種多樣。感染既可以發(fā)生在上、下呼吸道及肺臟，也可以累及肺外系統(tǒng)。MP感染的臨床癥狀不具有特征性，其疾病的嚴重程度可變度大，可能會危及生命或導致嚴重的后遺癥，而部分患者可以自我緩解。15最大特點就是沒有特點?。?！咳嗽和發(fā)熱是MPP主要臨床特征發(fā)生率：80%~100%早期以持續(xù)干咳為主，呈陣發(fā)性劇烈咳嗽，有時類似百日咳可達數周以上后期多伴有白色或黃色粘痰，偶含少量血絲，部分患兒伴喘息16咳嗽發(fā)熱約44.4%的患兒可出現發(fā)熱

重癥MPP幾乎100%可出現發(fā)熱，其中88.5%出現高熱

少數暴發(fā)性MPP患者在高熱、咳嗽的同時可出現氣急缺氧的臨床表現，其中包括ARDS。

由于MPP臨床表現沒有特征性，對于持續(xù)高熱，咳嗽的患者，要懷疑MPP的可能，并及時給與相應的胸部X線及病原學檢查。

早期肺部體征常不明顯可有呼吸音減低，局部出現捻發(fā)音，喘鳴音等。嬰幼兒的臨床表現多不典型，病情可較嚴重，常表現為陣發(fā)性有痰咳嗽，伴喘息、氣促，病變以間質性肺炎為主。若肺部病變范圍廣、伴有中等量以上的胸腔積液時可有呼吸困難。MP感染也可誘發(fā)哮喘。MPP可伴肺內并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，出現持續(xù)高熱，胸部叩診變實，呼吸音減低等臨床征象。

肺部體征與臨床癥狀及影像學表現不一致為其特征。肺炎支原體肺炎的體征17MPP感染的臨床過程輕癥患兒通常是自限性過程，預后良好，無明顯后遺癥。嚴重的MPP引起的并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，可以遺留后遺癥。少數患兒表現危重，發(fā)展迅速，可出現呼吸窘迫，甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導致死亡。MPP后還可發(fā)生慢性肺間質纖維化，閉塞性細支氣管炎，單側肺異常透亮綜合癥（單側透明肺）以及肺彌散功能減低。18差異大注意溝通?。。P感染患兒可直接以肺外表現起病當肺外并發(fā)癥作為單一體征存在而未伴有呼吸道病變時，診斷過程中就不一定考慮到MP感染這一原因這也提示臨床醫(yī)生，當一些與免疫反應相關的疾病如腎小球腎炎、間質性腎炎、溶血尿毒綜合癥、結締組織疾病、溶血性貧血、血小板減少等，如病因不明確時，要注意有無MP感染的存在。20肺外表現多種多樣，其中皮膚黏膜受損的發(fā)生率最高（20%~25%），其次是肝功能損害（10%~15%），神經系統(tǒng)損害（7%）。肺外表現機制21肺外表現-皮膚黏膜皮疹表現多樣，如紅斑、斑丘疹、水皰或大皰、麻疹樣或猩紅熱樣丘疹、蕁麻疹及紫癜等。其中以斑丘疹、皰疹常見，大多見于發(fā)熱期，一般持續(xù)1~2周消退，22

有的可表現為一過性皮疹。黏膜損傷通常累及口腔、結

膜和泌尿道，可表現為水皰、糜爛和潰瘍。極少數可發(fā)生滲出性多形性

紅斑（StevensJohnson

綜合癥）肺外表現-消化系統(tǒng)以肝功能輕中度損害為主，血清膽紅素升高少見，少數患者肝臟輕度腫大，隨感染的控制而恢復。還可有腹痛、嘔吐、腹瀉、消化道出血、胰腺炎、脾腫大等改變。23肺外表現-神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)損害輕重不一，表現從輕度腦膜刺激征到腦膜炎、腦膜腦炎、格林-巴利綜合癥、中樞性和周圍性神經病變等，兒童以腦炎多見。病變程度以及部位不同可有不同的臨床表現，如驚厥、昏迷、腦膜刺激癥狀、局灶性神經體征（共濟失調、斜視、偏癱或感覺異常），也可有精神行為異常。24肺外表現-心血管系統(tǒng)可并發(fā)心肌炎、心包炎、心包積液、心律失常、充血性心力衰竭，表現為面色蒼白、氣短、紫紺、心悸、胸痛、心電圖及心肌酶學異常等。多數為一過性或癥狀輕微，有些患兒近心電圖顯示異常。有研究顯示MPP可并發(fā)川崎病或MP感染單獨引起川崎病。25肺外表現-血液系統(tǒng)以溶血性貧血多見。也可引起血小板減少、粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血異常、噬血細胞綜合征、傳染性單核細胞增多癥。已有腦、肺、肢體血管栓塞及彌漫性血管內凝血的報道。26關注D-二聚體明顯升高提示的血液高凝狀態(tài)！肺外表現-骨關節(jié)肌肉表現為非特異性肌痛、關節(jié)痛、關節(jié)炎。呼吸系統(tǒng)癥狀消失后常會出現關節(jié)炎表現。非特異性肌痛多為一過性腓腸肌疼痛，肌紅蛋白尿肌病。關節(jié)炎以大中關節(jié)多見，可游走，小關節(jié)受累少見。一般預后好，在數天或數周后可自然緩解。27肺外表現-泌尿系統(tǒng)最常見的為急性腎小球腎炎綜合癥，類似鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。MP感染也可引起IgA腎病。少數可引起急性腎衰竭。28病情分度重癥MPP的發(fā)生率近年來有所增加，也出現了一些暴發(fā)性MPP，可因呼吸衰竭和ARDS危及生命，及時識別和評估MPP的病情輕重很重要。病情分度參照“兒童CAP管理指南（2013修訂）”29實驗室診斷-一般檢測MP感染時外周血白細胞計數與中性粒細胞比率以及急相期反應物如ESR、CRP、PCT的變化無特異性，采用這些指標判斷感染的病原體類型是不可靠的。但是這些指標在評價病情嚴重度和評價對治療的反應性方面具有價值。有研究顯示，CRP明顯增高（大于40mg/L）預示著患者對單用大環(huán)內酯類抗生素治療反應不佳，在早期識別PMPP上有臨床指導價值。另有研究顯示，乳酸脫氫酶（LDH）明顯增高是重癥MPP的相關獨立因素，可作為使用糖皮質激素的參考指標。D-二聚體增高則提示MP感染存在高凝狀態(tài)或血栓形成。30實驗室診斷-病原學檢測MP感染的確診依賴于病原學檢測，方法主要有培養(yǎng)、核酸擴增技術和檢測血清中特異性抗體。MP培養(yǎng)和分離：是診斷的金標準，但技術要求高、耗時長，無早期診斷價值。31MP快速液體培養(yǎng)原理是利用MP生長過程產生的代謝產物使培養(yǎng)基液體中的指示劑顏色發(fā)生改變來判斷其生長。固體培養(yǎng)實驗室診斷-病原學檢測MP核酸擴增技術包括常規(guī)PCR、巢式PCR、多重PCR和實時熒光定量擴增等，實時熒光定量擴增聯合了PCR和熒光探針技術，擴增和檢測同時進行，檢測時間短，敏感度及特異度高，成為臨床實驗室診斷MP感染的主要方法。核酸擴增檢測技術的局限性是由于其不依賴于支原體是否存活，所以陽性結果無法區(qū)分是急性感染、無癥狀感染和感染后的持續(xù)攜帶。實時熒光恒溫擴增檢測技術可以擴增和檢測病原體特異性RNA，一方面由于病原體中rRNA含量較高，可提高檢出敏感度，另一方面隨著病原體的死亡RNA很快就會被RNA酶破壞，因此檢測出RNA比DNA更能夠反映MP在患者體內的存活情況。32實驗室診斷-病原學檢測MP血清學檢測：目前臨床診斷MP感染的主要手段。血清學檢測主要檢測MP-IgM、MP-IgG。單次MP-IgM抗體滴度≥1：160對MP近期感染或急性感染有診斷價值，恢復期和急性期MP-IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時，同樣可確診為MP感染。血清學檢查結果受病程的影響，即使早期產生的IgM也需要在感染1周后才能被檢測到。嬰幼兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善、產生抗體的能力較低，可能出現假陰性或低滴度的抗體。33影像學檢查MP肺炎時胸部影像學改變和臨床表現并不吻合，MPP早期肺部體征不明顯而影像學改變較明顯。MPP的影像學改變呈現多樣性，對感染病原體的提示缺乏特異性。34ConsolidationwithairbronchogramsurroundedbyacrazypavingappearanceConsolidationwithreticularshadowConsolidationwithGGOGGOwithinterlobularseptalthickening,crazypavingappearanceBronchialwallthickeningwithcentrilobularnodulesDiffusecentrilobularnodules鋪路石征(crazypavingappearance)35鋪路石征是胸部薄層CT上的一種征象，以磨玻璃影上重疊有網格影為特征。鋪路石征因形似于石頭或混凝土碎片鋪成的道路而廣泛使用。在鋪路石征中，磨玻璃影反映空腔或間質性異常；網格影表示小葉間隔增厚、小葉內間質增厚、不規(guī)則纖維化，或周邊小葉或腺泡邊緣以空腔填充過程為主。磨玻璃影(groundglassopacity,GGO)36磨玻璃影(groundglassopacity,GGO)37胸部X線平片MPP可以表現為節(jié)段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎、肺門淋巴結腫大等。重癥MPP病變多表現為累及一葉或多葉的節(jié)段性或葉性實變，可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸等。不同年齡段MPP患兒的胸部影像學各有一定特點，嬰幼兒主要表現為雙肺間質性肺炎，學齡前及學齡兒以一側的節(jié)段性或大葉性肺炎為主，容易出現胸腔積液及肺不張等。暴發(fā)性MPP胸片上常表現為彌漫性間質性病變。胸部影像學異常一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年胸部X線才完全恢復的報道。38胸部CTMPP的胸部CT檢查表現也多樣，常見的異常為伴有支氣管充氣征的大片實變影、結節(jié)狀或小斑片狀氣腔實變影、磨玻璃密度影，其他有支氣管壁增厚，馬賽克征、肺不張、樹芽征、淋巴結腫大等。目前國內外均已有MPP合并肺栓塞的報道，如果臨床懷疑肺栓塞，則可以行肺動脈血管造影（CTA）和單光子發(fā)射計算機斷層顯像術（SPECT）輔助診斷。39重癥MPP病程2周內支氣管黏膜改變1A-黏膜花斑樣改變1B-黏膜灰白色結節(jié)1C-黏膜糜爛1D-黏膜粗糙1E-黏膜潰瘍1F-黏膜糜爛40重癥MPP病程2周內支氣管分泌物阻塞2A-分泌物壅塞2B-塑形性栓塞41重癥MPP病程4周以上支氣管管腔改變3A-管腔擴張3B-管腔狹窄3C-管腔變形3D-壞死物栓塞3E-管腔增生性改變3F-網格形成3G-管壁瘢痕形成3H-管腔閉鎖42重癥MPP病程4周以上支氣管管壁改變4A-管壁塌陷4B-管壁變形4C-管壁內膠凍樣壞死物4D-管壁反常運動43MPP診斷-“三個不平行”44癥狀與體征不平行癥狀重，肺部體征不明顯肺部體征與X線不平行肺部體征不明顯，X線改變明顯病理改變與臨床及X線改變不平行

氣管鏡下病變重RefractoryMycoplasmaPneumoniaePneumonia(RMPP)尚無明確的定義，目前普遍接受的是指MPP經大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者，可考慮RMPP。RMPP年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長，常表現為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等，肺部影像學檢查可見高密度均勻實變（范圍超過2/3肺葉，CT值大于40HU，伴或不伴胸腔積液），甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。CRP大于40mg/L（參考值小于8mg/L），應考慮為RMPP。臨床觀察到少數RMPP病例CRP升高不明顯，這些病例往往由于混合病毒感染等原因所致。RMPP容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。45RMPP發(fā)生機制RMPP的發(fā)生機制目前尚未完全明確，但機體對MP感染過強的免疫炎癥反應以及MP對大環(huán)內酯類抗菌藥物耐藥可能在其中起重要作用機體免疫功能的異常：MP感染會導致機體免疫功能紊亂，而細胞免疫和體液免疫功能異常則可導致肺部與全身過強的炎癥反應。由于MP與人體某些組織存在部分共同抗原，感染后可誘發(fā)機體產生自身免疫反應，產生IgM、IgG、IgE等自身抗體，對機體具有相同抗原結構的組織造成損傷。臨床研究表明，RMPP患兒常表現更強的細胞因子反應和局部免疫異常。而糖皮質激素或丙球的治療有效性，也支持免疫異常和炎癥反應在RMPP中所起的作用。46RMPP發(fā)生機制大環(huán)內酯類耐藥肺炎支原體（macrolideresistantMP,MRMP）的出現：大環(huán)內酯類是兒童MP治療的標準藥物，臨床上MRMP感染與敏感MP感染的對照研究發(fā)現，MRMP感染者病程常遷延、發(fā)熱時間更長、病情明顯加重，并發(fā)癥發(fā)生率也更高。臨床上改用米諾環(huán)素或動物實驗中增加大環(huán)內酯類的劑量可以較迅速地緩解癥狀、減輕病情、降低肺部病理炎癥強度和氣道高反應性，也支持耐藥在RMPP發(fā)生發(fā)展中所起的作用。混合感染：MP合并其他病原體感染被認為是RMPP發(fā)生的原因之一。47暴發(fā)型MPP(FulminantMPP)PubMed

回顧性分析了1979年9月-2010年2月日本報告的暴發(fā)性或重癥MPP文獻報告，所有的臨床信息，如性別、年齡、基礎疾病、臨床癥狀、臨床表現、實驗室和影像學表現，并處理收集和分析。52重癥MPP的病例癥狀：咳嗽（97.3%），發(fā)熱（100%），呼吸困難（83.3%）和影像學檢查的彌漫性異常治療在缺氧發(fā)生前作為初始治療未應用抗支原體活性的抗生素32例（61.5%）抗支原體藥物合理使用（41例78.8%），聯合激素（23例45.1%）大多數患者3-5天類固醇激素應用后癥狀改善只有2例死亡病例雖然這個小的回顧性研究并沒有揭示重癥MPP的明顯危險因素，最初抗生素使用不當可能是一個危險因素，適當的抗支原體藥物與類固醇細胞免疫抑制是早期管理必需的。48治療-大環(huán)內酯類抗菌藥物目前治療兒童MPP的首選抗菌藥物。該類藥物與MP核糖體50S亞基的23S核糖體的特殊靶位及某種核糖體的蛋白質結合，阻斷轉肽酶作用，干擾mRNA位移，從而選擇性抑制MP蛋白質的合成。49第一代紅霉素10~15mg/(Kg.次),q12h,療程10~14d，個別嚴重者可適當延長。第二代阿奇霉素克林霉素羅紅霉素第三代泰利霉素塞紅霉素（尚未用于兒童）不同指南/規(guī)范阿奇霉素用法50劑量用法療程2013CAP指南10mg/(Kg.d),qd連用3d10~14d，個別嚴重者可適當延長2015MPP共識10mg/(Kg.d),qd3d為1個療程，重癥可連用5~7天4天后重復第2個療程2019CAP規(guī)范10mg/(Kg.d),qd3d為1個療程，重癥可連用5~7天2~3天后重復第2個療程2011美國IDSACAP指南門診10mg/Kg

第1天，繼以5mg/Kg*4天住院10mg/(Kg.d),qd*2天，IV，之后轉為口服2007日本JRSCAP指南10mg/(Kg.d),qd3d2006加拿大臨床實踐指南10mg/Kg

第1天，繼以5mg/Kg*4天5d，重癥可以靜脈總療程為5d停藥依據臨床癥狀、影像學表現以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。治療-非大環(huán)內酯類抗菌藥物近年來，MP對大環(huán)內酯類抗菌藥物的耐藥問題受到關注。體內外研究顯示，四環(huán)素類、氟喹諾酮類仍然保持著對MP的強大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類抗菌藥物作用于MP核糖體30S亞基，抑制蛋白質合成的肽鏈延長。包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等。因可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質發(fā)育不良等不良反應，應用于8歲以上患兒。51治療-非大環(huán)內酯類抗菌藥物喹諾酮類抗菌藥物與MP的DNA解旋酶和拓撲異構酶Ⅳ發(fā)生交替作用，干擾和抑制蛋白質合成，對MP有抑制作用。本藥可能對骨骼發(fā)育產生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。雖有多篇文獻報道RMPP病例應用環(huán)丙沙星或莫西沙星治療取得較好療效，但大部分病例聯合應用糖皮質激素，且例數少、未進行對照，使用此藥物時應進行風險/利益分析。522019年CAP規(guī)范高度懷疑重癥RMPP時，因在病程7-10天內合并耐藥細菌感染的可能性很低，不建議兩盒使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素?？筛鶕〕?、臨床和影像學表現、治療反應以及炎性指標的動態(tài)變化，聯合或不聯合第2、3代頭孢類藥物。治療-混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據，則參照CAP指南選擇聯合其他抗菌藥物。對RMPP患兒避免盲目聯合使用其他抗菌藥物。53治療-糖皮質激素普通MPP無需常規(guī)使用糖皮質激素。對急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重的MPP，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。多數研究采用常規(guī)劑量和短療程，甲潑尼龍1~2mg/(Kg.d)，療程3~5d。研究發(fā)現：持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細胞分類中性粒細胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺部CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質激素治療效果不佳。對MPP急性期患兒，如有明顯咳嗽、喘息胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應和肺不張，可應用ICS，療程1~3周。54治療-糖皮質激素大劑量糖皮質激素沖擊治療僅限于個別危重癥和用常規(guī)劑量治療無效的MP感染，常用甲潑尼龍20~30mg/Kg靜脈滴注。重癥MPP且達到急性肺損傷標準的病例，也可考慮短期靜脈使用大劑量甲波尼龍，之后口服甲潑尼龍或潑尼松，根據臨床改善程度每3~5天減量1/3，總療程不超過4周。55治療-糖皮質激素應用指征和時機：重癥或難治性MP感染是糖皮質激素的應用指征，當大環(huán)內酯類抗菌藥物治療已達7d或以上時，患兒仍持續(xù)發(fā)熱（超過39℃）、癥狀加重（劇烈咳嗽、呼吸困難、紫紺等）、胸部影像學出現大片病灶（肺實變、肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、閉塞性細支氣管等），或伴有嚴重肺外并發(fā)癥例如腦膜腦炎等。Oishi等和Inamura等先后報道了IL-18與LDH在RMPP中的良好相關性，認為血清LDH可間接反映IL-18水平，并根據5例病例的結果給出了LDH大于410IU/L作為使用糖皮質激素治療的時機。2015年，該研究組總結了149例患兒臨床資料（難治組41例、對照組108例），將預測開始使用糖皮質激素的LDH臨界值修改為302~364IU/L，指出LDH的動態(tài)變化是評價RMPP臨床療效的敏感生物學指標。56治療-丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療。2015MPP共識：如果合并中樞神經系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病時，可考慮應用丙種球蛋白。2019CAP規(guī)范：支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現時可以考慮使用。一般采用1g/(Kg.d)，1~2d。57治療-兒科軟式支氣管鏡術MPP患兒常有呼吸道黏液阻塞，甚至較大的支氣管塑形分泌物栓塞，少數可有支氣管炎癥性狹窄甚至肉芽增生，及時解除呼吸道阻塞對減輕高熱等癥狀、促進肺復張、較少后遺癥的發(fā)生有重要意義。軟式支氣管鏡的治療價值在于通過局部灌洗通暢呼吸道，結合異物鉗或活檢鉗、細胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物與痰栓。少數患兒存在黏膜肉芽組織增生，或因管壁纖維化收縮導致不可逆的支氣管閉塞，可采用支氣管鏡下球囊擴張治療，而呼吸道內炎性肉芽腫致呼吸道堵塞、狹窄，影響遠端通氣且有相應癥狀或導致反復感染者可采用支氣管鏡下冷凍治療?？紤]到多數炎癥性病變的可逆性及支氣管鏡尤其是介入治療的侵入損傷性，該類患兒的介入治療應嚴格掌握指征。58壞死性肺炎早期足量抗菌藥物的目前壞死性肺炎的主要應對策略，其療程可適當延長?？斩吹某霈F并不說明需要特殊的治療，也不需要更換抗菌藥物?？紤]到壞死性肺炎的炎癥本質，少數文獻報道對MP壞死性肺炎加用激素治療，但其有效性及治療方案有待更多病例的隨機對照研究來證實。59胸腔積液少量胸腔積液多會自行吸收。中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流。根據生化指標及積液多少等可將胸腔積液分為單純性和復雜性胸腔積液，如胸腔積液pH<7.2、葡萄糖<400mg/L、LDH<