宮腔鏡檢查概述

優(yōu)點(diǎn)：非常直觀不開(kāi)腹，無(wú)切口創(chuàng)傷小，恢復(fù)快第1頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡的發(fā)展史1963年用鏡反射燭光通過(guò)腹壁子宮鏡1869年將膀胱鏡改進(jìn)生產(chǎn)第一·個(gè)宮腔鏡1914年使用內(nèi)光源及水灌流系統(tǒng)1925年使用注射器C02、膨?qū)m1952年使用不光光導(dǎo)纖維1968年冷光源、凹面鏡1971年氣體宮腔鏡帶C02充氣機(jī)1992年婦科手術(shù)專用宮腔鏡問(wèn)世第2頁(yè)/共78頁(yè)在我國(guó)，宮腔鏡技術(shù)起步較晚，但發(fā)展迅速。早在20世紀(jì)50年代末，我國(guó)已有醫(yī)技人員開(kāi)始探索和研制宮腔鏡。1958年解放軍202醫(yī)院應(yīng)用膀胱鏡對(duì)狗的子宮進(jìn)行活體觀察。1976年臨床試用硬性直管型前斜式宮腔鏡，效果滿意。1981年馮纘沖等首次報(bào)道了186例宮腔鏡檢查術(shù)，66例宮腔鏡治療病例，被稱為我國(guó)宮腔鏡技術(shù)的奠基者。1990年北京復(fù)興醫(yī)院夏恩蘭開(kāi)展了電切割宮腔鏡手術(shù)取得成功，并成立國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)中心亞洲分中心，對(duì)促進(jìn)我國(guó)官腔鏡手術(shù)起著積極而廣泛的推動(dòng)作用。第3頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查鏡的設(shè)備器械1、硬管型宮腔鏡2、軟管型宮腔鏡附件1．膨?qū)m裝置2．膨?qū)m介質(zhì)第4頁(yè)/共78頁(yè)硬管型宮腔鏡光學(xué)視管為一組透像鏡片組成的窺鏡，視角0-30度，視野角60-90角，物鏡與物像間距離越大，放大倍數(shù)越小作用：內(nèi)有光導(dǎo)纖維，經(jīng)連接導(dǎo)管束，能照亮宮腔。

·硬管型宮腔鏡鞘套作用：膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)鞘套與光學(xué)視管間的腔隙注入宮腔。液體膨?qū)m又分連續(xù)灌注或間段灌注兩種。前者有灌水孔和出水孔，后者只有注水孔。第5頁(yè)/共78頁(yè)軟管型宮腔鏡物鏡在于尖端，尖端2cm可以彎曲，插入

10cm有刻度，近目鏡端手持部分有操作桿，向上下推動(dòng)時(shí)，尖端向左右彎曲100-200度。第6頁(yè)/共78頁(yè)附件冷光源：有鹵素?zé)艉碗療?，?jīng)反光凹面鏡來(lái)聚集匯成強(qiáng)光束，通過(guò)光導(dǎo)纖維組成的光纜，傳到鏡體前方，為觀察部位提供良好的照明。氣體膨?qū)m：自動(dòng)二氧化碳膨?qū)m機(jī)液體膨?qū)m：可用下口瓶或輸液瓶連接注水管，靠液面落差膨?qū)m或用自動(dòng)液體膨?qū)m機(jī)膨?qū)m，可設(shè)定壓力和流速，使宮腔持續(xù)保持?jǐn)U展?fàn)顟B(tài)。圖像轉(zhuǎn)播：用目鏡端安裝攝像機(jī)鏡頭，進(jìn)行宮腔鏡內(nèi)鏡的錄像和電視轉(zhuǎn)播。第7頁(yè)/共78頁(yè)膨?qū)m液體

I、Hyskon液：為高粘稠度膨?qū)m液，是32％右旋糖酐-70與10％的葡萄糖的混合液優(yōu)點(diǎn)：粘度大，用量少，不易與血液，粘液相混溶，尤適于子宮出血的病人缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，清洗困難，并有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。2、生理鹽水其折射指數(shù)1．37，為等滲液，優(yōu)點(diǎn)：易于沖洗宮腔內(nèi)碎片和血塊，缺點(diǎn)：粘稠度差，易與血液混合，防礙視線，影響檢查。3、5％的葡萄糖粘稠性高，視野清晰，但使用時(shí)器械手套表面發(fā)粘，產(chǎn)生不好的感覺(jué)。第8頁(yè)/共78頁(yè)異常子宮出血、宮內(nèi)占位、宮內(nèi)節(jié)育環(huán)異位、B超發(fā)現(xiàn)異常宮腔回聲和/或占位、異常HSG(輸卵管碘油造影)診斷并分離宮腔粘連、檢查多次習(xí)慣性流產(chǎn)和妊娠失敗的宮頸管／或?qū)m內(nèi)原因。檢查與妊娠有關(guān)的疾病，如不全流產(chǎn)，胎盤或胎骨殘留，葡萄胎，絨癌等，檢查幼女陰道異物及惡性腫瘤。宮腔鏡的適應(yīng)癥第9頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡的適應(yīng)癥早期診斷子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。宮腔鏡手術(shù)后的療效觀察，評(píng)估藥物對(duì)子宮內(nèi)膜的影響，經(jīng)宮腔鏡放置輸卵管鏡檢查輸卵管異常。第10頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查的禁忌癥盆腔感染：急性或亞急性生殖炎癥、大量子宮山血、近期子宮穿孔、要求繼續(xù)妊娠者，患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患，難以耐受宮腔鏡檢查者，血液系統(tǒng)疾病之后續(xù)治療者生殖道結(jié)核，未經(jīng)抗癆治療者、浸潤(rùn)性宮頸癌。第11頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查方法消毒器械：1、攝像機(jī)鏡頭用75％的酒精紗布擦試2、其他器械均可浸泡或熏蒸消毒。浸泡熏蒸消毒方法

2％的戊二醛浸泡，消毒20分鐘，使用前用生理鹽水沖去消毒液。

40％的甲醛熏蒸，消毒箱內(nèi)每格放200ml40％的甲醛，同時(shí)分別放同量的水，以利甲醛的有效輝發(fā)，消毒12小時(shí)以上。滅菌王浸泡：一份滅菌王加兩份蒸餾水，消毒15分鐘，使用前后用滅菌鹽水沖洗消毒液。第12頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查方法檢查時(shí)間1、月經(jīng)干凈后3-5天，子宮內(nèi)膜增生早期宮腔內(nèi)病變?nèi)菀妆┞队^察滿意。2、不規(guī)則流血者止血后可檢查。3、出血期必須檢查者，需抗生素治療3天后進(jìn)行。麻醉及鎮(zhèn)痛1、消炎痛栓2、宮頸旁神經(jīng)阻滯麻醉3、宮頸管，粘膜表面麻醉4、子宮內(nèi)膜噴淋麻醉第13頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查方法操作步驟1截石位，消毒，擴(kuò)張宮頸，探查宮腔深度和方向操作步驟2宮腔鏡緩慢置入宮腔注放膨?qū)m液，膨?qū)m壓力10-15kpa宮腔充盈后，轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體觀察第14頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查方法觀察方法觀察順序：宮底，子宮前后左右四壁，再檢查子宮角及輸卵管開(kāi)口。注意宮腔形態(tài)，有異常時(shí)定位活檢緩慢退出鏡體時(shí)，觀察宮頸內(nèi)口和宮頸管第15頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查的并發(fā)癥及防治1．損傷：1)擴(kuò)宮時(shí)，易發(fā)生宮頸撕裂，子宮穿孔預(yù)防：可疑癌瘤、結(jié)核、哺乳期、絕經(jīng)后婦女可與檢查前放置宮頸擴(kuò)張棒。2)膨?qū)m壓力過(guò)高，可發(fā)生輸卵管破裂，少見(jiàn)預(yù)防：有控制裝置可避免。2．出血：檢查后有少量出血，一周左右，可自止，出血多時(shí)，可對(duì)癥處理。3.感染：原因：末控制炎癥，器械消毒不嚴(yán)格操作無(wú)菌觀念不強(qiáng)嚴(yán)格無(wú)菌操作避免炎癥期檢查第16頁(yè)/共78頁(yè)4．心腦綜合癥：原因：由于擴(kuò)宮頸、膨?qū)m致迷走神經(jīng)張力增加。表現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、心悸心率減弱處理：吸氧對(duì)癥5．二氧化碳?xì)馑ǎ瑲飧梗簹馑ǎ翰僮鲿r(shí)間長(zhǎng)，宮腔灌注量過(guò)大，過(guò)快所致，表現(xiàn)氣憋、胸悶處理：停止操作吸氧、靜推地塞米松5-10mg氣腹：操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣體入腹量過(guò)多致腹脹疼痛等處理：氣體吸收后緩解6．過(guò)敏反應(yīng)：面色蒼白原因：對(duì)右旋糖酐-70過(guò)敏，表現(xiàn)面部皮診，哮喘處理：不能用Hyskon液及羧甲基纖維素鈉第17頁(yè)/共78頁(yè)7.膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入血液：原因：①短期內(nèi)膨?qū)m壓力較大，介質(zhì)進(jìn)入宮壁血管或淋巴管，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。②子宮結(jié)核，粘膜下肌瘤，子宮內(nèi)膜異常，及近期宮腔操作，有創(chuàng)傷史者，易發(fā)生。處理：避免過(guò)高壓力第18頁(yè)/共78頁(yè)術(shù)后處理1、預(yù)防感染：適當(dāng)使用抗生素2、休息：休息一周3、禁性生活兩周4、術(shù)后數(shù)日有微熱，一周內(nèi)少量出血，可不處理第19頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡下正常表現(xiàn)1.子宮頸管：圓或橢圓形筒狀，黏膜發(fā)紅（淡紅、鮮紅）呈縱橫向走向，皺褶較多。2.子宮頸內(nèi)口：圓或橢圓形光滑整齊，內(nèi)膜較子宮內(nèi)膜蒼白。3.子宮腔：宮底弧形，向腔內(nèi)凸，兩側(cè)角較深，子宮內(nèi)膜的顏色、厚度隨月經(jīng)周期發(fā)生不同的變化。子宮角呈漏斗狀，輸卵管開(kāi)口呈圓形或橢圓形。第20頁(yè)/共78頁(yè)正常的子宮內(nèi)膜變化1．修復(fù)一新子宮內(nèi)膜2．增生早、中期子宮內(nèi)膜：厚2~5mm3.增生晚期和分泌早期子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜呈息肉狀突起，波浪狀起伏，腺管開(kāi)口凹陷由為明顯。4.分泌期子宮內(nèi)膜：呈半球狀或息肉樣凸起，腺管開(kāi)口幾乎難辨。5．月經(jīng)前期子宮內(nèi)膜：內(nèi)膜較脆易出血。6．月經(jīng)期子宮內(nèi)膜：可見(jiàn)毛糙的血管及腺體殘端。第21頁(yè)/共78頁(yè)(1)修復(fù)期子宮內(nèi)膜(2)增生早中期宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜，中厚，色紫紅，皺褶較多，部分呈息肉狀，可見(jiàn)較清晰的腺管開(kāi)口。(3)增生晚期排卵前后2—3天，內(nèi)膜似息肉樣突起，似波浪樣起伏，腺管開(kāi)口呈凹陷型。(4)分泌期子宮內(nèi)膜腺體開(kāi)口不清，間質(zhì)水腫，內(nèi)膜呈半透明樣，黃紅色，血管分布密，清晰可見(jiàn)。(5)經(jīng)前期子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫消退，內(nèi)膜重趨變薄，散在紅色斑塊內(nèi)膜下有小血腫，內(nèi)膜較脆易出血。(6)經(jīng)期子宮內(nèi)膜第22頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查宮內(nèi)病變并對(duì)可疑病變直視下活檢是診斷異常子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)。敏感度：94.2％，特異度：88.8％0，陰性預(yù)測(cè)值：96.3％，P，1性預(yù)測(cè)值：83.1％第23頁(yè)/共78頁(yè)異常子宮出血Hunter等提山：1．絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和用HRT的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度》10mm者。2．內(nèi)膜活檢有異常或癥狀復(fù)發(fā)作者或未用HRT的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度》5mm時(shí)，均應(yīng)作宮腔鏡檢查。第24頁(yè)/共78頁(yè)宮腔內(nèi)其它景象(1)出血：血片、血絲和血塊可附著子宮內(nèi)膜表面或漂浮于官腔內(nèi)，色澤同出血時(shí)間長(zhǎng)短而呈暗紅、鮮紅，內(nèi)膜下出血點(diǎn)或出血斑可散在出現(xiàn)，可呈片狀，小靜脈或毛細(xì)血管活動(dòng)性出血，可見(jiàn)血液緩慢流出，小動(dòng)脈呈波動(dòng)狀出血，出血多，與膨?qū)m液融合一片時(shí)，導(dǎo)致視野模糊。(2)白色絮狀粘液(3)內(nèi)膜碎片(4)氣泡第25頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡下腺體開(kāi)口(1)點(diǎn)狀腺體開(kāi)口(2)斑狀腺體開(kāi)口(3)環(huán)狀腺體開(kāi)口第26頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡下異常表現(xiàn)絕經(jīng)后出血子宮內(nèi)膜息肉：其形成與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過(guò)高有關(guān)，息肉來(lái)自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部?jī)?nèi)膜，子宮內(nèi)膜局部雌、孕激素受體比例失調(diào)，可導(dǎo)致局部?jī)?nèi)膜呈現(xiàn)過(guò)度增生而形成息肉，其周圍內(nèi)膜往往變現(xiàn)為息肉樣增生。有學(xué)者提出，在切除子宮內(nèi)膜息肉的同時(shí)，應(yīng)將息肉旁內(nèi)膜一并切除，以減少息肉復(fù)發(fā)率。保持切割深度和范圍在肌層3~4mm處。對(duì)于宮角部及較大血管處，仍用滾球電極凝固，以免造成子宮穿孔及術(shù)中大出血。第27頁(yè)/共78頁(yè)內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)(息肉型)宮頸管息肉子宮內(nèi)膜囊腫第28頁(yè)/共78頁(yè)婦科的宮內(nèi)病變婦科電視宮腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

子宮內(nèi)膜息肉子宮粘膜下肌瘤宮腔粘連第29頁(yè)/共78頁(yè)子宮肌瘤1.0型：完全在官腔。2.I、II型：一部分在壁間，一部分在宮腔

Ⅰ型：瘤體》50％在宮腔。

Ⅱ型：瘤體《50％在宮腔。子宮內(nèi)膜癌一般情況下，使輸卵管開(kāi)放的最低宮腔壓力為50-55mmHg。宮腔鏡手術(shù)中為獲得足夠的操作空間，必須使宮腔充分?jǐn)U張，而達(dá)到宮腔完全擴(kuò)張的膨?qū)m壓力通常要達(dá)到80~100mmHg。在上述設(shè)定的膨?qū)m壓力下，隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜細(xì)胞向腹腔播散的概率增加。第30頁(yè)/共78頁(yè)在MORROW等報(bào)道的研究中，697例患者有腹腔細(xì)胞學(xué)結(jié)果和完整的隨訪資料。86例細(xì)胞陽(yáng)性患者中25例(29.1％)腫瘤復(fù)發(fā)。而611例細(xì)胞陰性中64例(10.5％)復(fù)發(fā)。在25例復(fù)發(fā)病例中17例復(fù)發(fā)位于腹膜腔外。估計(jì)陽(yáng)性患者的死亡相對(duì)危險(xiǎn)性為3(38)。2004年RevelA認(rèn)為宮腔鏡不影響子宮內(nèi)膜癌患者的生存預(yù)后。2005年Yazbeckc等的多中心、大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)認(rèn)為宮腔鏡手術(shù)不會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞腹腔播散的風(fēng)險(xiǎn)。但有研究認(rèn)為，宮腔鏡手術(shù)能夠造成子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的播散，而播散的癌細(xì)胞受灌流介質(zhì)和腹腔液的影響，能否在腹腔內(nèi)生存，到目前尚無(wú)結(jié)論。第31頁(yè)/共78頁(yè)分型Ⅰ型：中央型

A型：薄膜狀粘連

B則：肌纖維或結(jié)締組織粘連Ⅱ型：邊緣粘連

A刑：壁架樣粘連

B型：一側(cè)宮角閉鎖Ⅲ級(jí)：HSG示宮腔缺如

A型：宮頸粘連、內(nèi)口閉鎖—假性粘連綜合征

B型：廣泛性宮腔閉鎖—宮腔閉鎖綜合征(Asherman)

宮內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常第32頁(yè)/共78頁(yè)婦科電視宮腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展婦科的宮內(nèi)病變

節(jié)育器嵌頓子宮內(nèi)膜癌子宮縱隔

第33頁(yè)/共78頁(yè)子宮縱隔子宮縱隔組織中平滑肌和結(jié)締組織分布不一，縱隔組織內(nèi)存在放射狀動(dòng)脈和擴(kuò)大的毛細(xì)血管間隙，提示子宮縱隔影響妊娠的機(jī)理可能與縱隔組織結(jié)構(gòu)不同于子宮肌壁有關(guān)，縱隔的存在一方面阻礙了胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，同時(shí)縱隔組織中平滑肌纖維的收縮導(dǎo)致流產(chǎn)率增加，成為影響妊娠及其結(jié)局的主要原因。由于TCRS不破壞子宮肌壁的完整性，顯著縮短了術(shù)后需避孕等待子宮修復(fù)的時(shí)間，而且也減少了妊娠后子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。RafaelF．Valle提出：有癥狀的子宮縱隔是宮腔鏡治療的適應(yīng)癥。第34頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查中常見(jiàn)問(wèn)題1)宮腔內(nèi)有較多的氣泡或出血。2)宮腔狹窄或子宮過(guò)度前傾及后屈，防礙宮腔鏡進(jìn)入宮腔。3)宮口過(guò)松，膨?qū)m液外漏，子宮膨脹不理想，視野不清。4)宮腔內(nèi)病變?nèi)鐑?nèi)膜增生、畸形或粘連可影響全景及輸卵管開(kāi)口的觀察。5)快速注入多量溶液，使內(nèi)膜水腫，影響觀察效果。第35頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡檢查臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

與子宮輸卵管造影(HSG)比較造影缺點(diǎn)：

1.假陽(yáng)性征象

2.誤診：技術(shù)不同，造影劑選擇及讀片解釋差異，均可引起誤診。與診斷性刮宮比較：診刮為盲刮，僅憑術(shù)者的感覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，易發(fā)生漏診，如子宮內(nèi)膜病變中，特別是質(zhì)地柔軟的息肉，常刮不到，局限性病灶不能定位，可能漏診。也有統(tǒng)計(jì)，即使有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，刮宮后內(nèi)膜殘留率也高達(dá)20％-25％。第36頁(yè)/共78頁(yè)與B超檢查比較

B超示子宮肌瘤時(shí)，如宮腔線不明顯，則難以確定屬于粘膜下型或肌壁間肌瘤，并難以定位(子宮壁的哪一側(cè))宮腔線明顯增厚時(shí)，不能排除子宮內(nèi)膜息肉，而宮腔鏡檢查則一目了然的確診。第37頁(yè)/共78頁(yè)

宮腔鏡手術(shù)---宮腔鏡電切術(shù)宮腔鏡手術(shù)除具有微創(chuàng)的特點(diǎn)外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，還可改善生殖預(yù)后。Bancernu等比較宮內(nèi)病變的宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)治療生育預(yù)后。術(shù)后妊娠率78.7%:50%，足月妊娠率59.3%:28.5%。第38頁(yè)/共78頁(yè)適于宮腔鏡手術(shù)的疾病子宮內(nèi)膜息肉子宮肌瘤（壁間及粘膜下）子宮粘連癥子宮畸形（縱隔子宮、馬鞍型子宮等）子宮內(nèi)異物（異位IUD、胎骨殘留）

檢查與手術(shù)婦科電視宮腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展第39頁(yè)/共78頁(yè)婦科電視宮腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展第40頁(yè)/共78頁(yè)手術(shù)分類

經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)(TCRE)經(jīng)宮頸子宮肌瘤切除術(shù)(TCRM)經(jīng)宮頸子宮息肉切除術(shù)(TCRP)經(jīng)宮頸子宮中隔切除術(shù)(TCRS)經(jīng)宮頸子宮粘連切除術(shù)(TCRA)經(jīng)宮頸子宮異物切除術(shù)(TCRF)經(jīng)宮頸子宮瘢痕切除術(shù)(TCRl)經(jīng)宮頸子宮肌層活檢術(shù)(TCRB)經(jīng)宮頸宮頸病變切除術(shù)(TCRC)第41頁(yè)/共78頁(yè)子宮內(nèi)膜去除術(shù)(EA)破壞或切除子宮內(nèi)膜全層及其下方部分的淺肌層組織，防止子宮內(nèi)膜再生，從而控制子宮的過(guò)度出血，可代替部分子宮切除治愈保守治療無(wú)效的月經(jīng)過(guò)多和異常子宮出血。第42頁(yè)/共78頁(yè)第一代EA術(shù)：1．激光汽化子宮內(nèi)膜術(shù)2．TCRE術(shù)3.滾球EA術(shù)4．汽化電外科EA術(shù)第二代EA術(shù)：1．冷凍EA術(shù)2．射頻EA術(shù)3．循環(huán)熱水(HTA)EA術(shù)4．子宮內(nèi)膜激光熱療(ELTTT)5．微波EA(MEA)6．熱球系統(tǒng)EA術(shù)7．光動(dòng)力學(xué)治療TCRE受術(shù)者，70-90％對(duì)治療結(jié)果表示滿意

40~60％術(shù)后無(wú)月經(jīng)

30~50％月經(jīng)減少

10~20％止常月經(jīng)第43頁(yè)/共78頁(yè)第一代EA術(shù)適應(yīng)癥：1．久治無(wú)效的AUB，排除惡性疾患。2．子宮如妊娠8～9周大小，宮腔10~12cm。3．粘膜下肌瘤4~5CM。4．無(wú)生育要求。第一代EA術(shù)禁忌癥：1.宮頸瘢痕不能充分?jǐn)U張。2.子宮屈度過(guò)大，宮腔鏡不能進(jìn)入宮底者。3．生殖道感染的急性期。4．心、肝、腎功能衰竭的急性期。5.對(duì)EA術(shù)只能緩解癥狀，不能根治的特點(diǎn)沒(méi)有良好心理承受能力者。凡痛經(jīng)同時(shí)子宮》10周妊娠高度懷疑子宮腺肌病，屬相對(duì)禁忌癥。第44頁(yè)/共78頁(yè)第二代EA術(shù)的適應(yīng)癥為無(wú)器質(zhì)性病變的月經(jīng)過(guò)多者，除HTA外，其進(jìn)入宮腔的器具均有宮腔形態(tài)依賴性，故不使用于宮腔過(guò)大、過(guò)小或有宮內(nèi)占位病變的患者。對(duì)于子宮切除高危因素的子宮惡性腫瘤患，TCRE可以作為診斷利姑息治療的方法。

比較各種EA術(shù)的預(yù)后包括月經(jīng)出血量，生活質(zhì)量的改善，手術(shù)預(yù)后、患者的滿意度、并發(fā)癥和需進(jìn)一步手術(shù)等情況，其效果已發(fā)展到與第一代相當(dāng)或超過(guò)的程度，同時(shí)不用宮腔鏡來(lái)減少并發(fā)癥。第45頁(yè)/共78頁(yè)子宮肌瘤1．子宮肌瘤所致大量山血》90％得到控制2．不孕術(shù)后56-63％妊娠，35-50％足月產(chǎn)3．繼發(fā)痛經(jīng)者，80％術(shù)后痛經(jīng)消失4．術(shù)后子宮造影，90％正常5．隨訪9年，83．9％不需進(jìn)一步手術(shù)6．TCRM遠(yuǎn)期療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少但仍然有效第46頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥

出血、宮腔粘連、感染、腹痛、子宮穿孔、TURP綜合征、靜脈氣栓、輸卵管破裂出血子宮血運(yùn)非常豐富，血管的特點(diǎn)為子宮肌層中、外1/3交界處弓形動(dòng)脈前干的一級(jí)離心支相互吻合呈第一個(gè)花環(huán)狀血管網(wǎng)；子宮粘膜層基底膜下弓形動(dòng)脈后干的終末離心支相互吻合呈第二個(gè)花環(huán)狀血管網(wǎng)；子宮粘膜功能層的動(dòng)靜脈可直接吻合呈竇樣毛細(xì)血管層。宮腔鏡手術(shù)切割深度不足以損傷子宮的第一個(gè)花環(huán)狀血管網(wǎng)，又已邁過(guò)第二個(gè)網(wǎng)，內(nèi)膜切除術(shù)中，只要切割厚度正確、均勻、無(wú)明顯殘留刀間嵴，則不致引起竇樣毛細(xì)血管層損傷出血。第47頁(yè)/共78頁(yè)出血處理：①先電凝被切除組織表面大血管后再切割。②小動(dòng)脈出血采用針狀電極止血。③廣泛滲血時(shí)采用有齒滾筒狀電極止血或加強(qiáng)子宮收縮。④出血量多或停止操作后觀察仍有持續(xù)流血，可宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)管，囊中注射20～40mL液體壓迫止血，術(shù)后保留時(shí)間可根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)引流液量和性狀而定，一般保留6—18小時(shí)。⑤開(kāi)腹或腹腔鏡相應(yīng)出血點(diǎn)血管縫扎，如效果不佳最后可切除子宮。第48頁(yè)/共78頁(yè)子宮穿孔大量灌流液進(jìn)入腹腔，常規(guī)器械或帶有激光或電能的鼎械通過(guò)穿孔的子宮，傷及鄰近器官，并發(fā)體液超負(fù)荷，消化道、泌尿道損傷和大血管破裂，引起腹膜炎、瘺管、和空氣栓塞等致命的并發(fā)癥．子宮穿孔識(shí)別一旦發(fā)生子宮穿孔，灌流液溢入腹腔，B超可先于臨床癥狀：子宮周圍有游離液體，腹腔漸進(jìn)性膨脹時(shí)應(yīng)警惕此癥；穿孔處與腹腔相通，宮腔鏡下可看到腹膜、腸管或網(wǎng)膜；腹腔鏡監(jiān)護(hù)見(jiàn)到漿膜透亮、起水泡，出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面，腹腔內(nèi)液體急劇增多，病人情況突然惡化，血壓下降，心率加速；自宮腔挾出腸管。子宮穿孔處理和預(yù)防穿孔部位密切相關(guān)，宮底部小穿孔出血不多，可用宮縮劑和抗生素，?？杀Ｊ刂委煶晒?；如位于峽部、側(cè)壁，大穿孔、出血多，應(yīng)立即開(kāi)腹或腹腔鏡下明確情況后凝止血或縫合，應(yīng)注意檢查有無(wú)其他臟器損傷，并給以相應(yīng)正確處理。根據(jù)宮腔鏡熱損傷的基礎(chǔ)研究和Onbargi的觀點(diǎn)：熱損傷厚度一般不應(yīng)超過(guò)剩余肌壁厚度的20％。第49頁(yè)/共78頁(yè)TURP綜合征

TURP即經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。是泌尿外科常見(jiàn)的手術(shù)。開(kāi)展宮腔鏡手術(shù)以來(lái)，TURP時(shí)有報(bào)道。又被稱為“過(guò)度水化綜合征’’或水中毒。亦稱“稀釋性低鈉血征”。第50頁(yè)/共78頁(yè)病因：1.在短時(shí)間內(nèi)，灌流液快速、大量被吸收。

2.沖洗液吸收量每分鐘約10-30ml，平均吸收600-2000ml體液超負(fù)荷(TURP經(jīng)尿道切除前列腺綜合征)是由于大量灌流液吸收入血液循環(huán)，導(dǎo)致血容量過(guò)多及低鈉所引起的全身一系列癥狀。其發(fā)生率為0.04%~3%嚴(yán)重者可致死亡。TURP主要決定于水靜壓、手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液性質(zhì)。增加TURP的重要因素子宮肌層內(nèi)靜脈竇被切開(kāi)。第51頁(yè)/共78頁(yè)子宮穿孔液體灌注壓過(guò)高(>5．85KPa)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(高壓灌注超過(guò)90min)低滲灌流液，如使用蒸餾水發(fā)生機(jī)制與病理生理血容量過(guò)多低血鈉(血鈉低到125mmol／L，死亡率達(dá)50％)血漿滲透壓降低血鉀變化第52頁(yè)/共78頁(yè)臨床表現(xiàn)血容量增加：左心衰及肺水腫。肺水腫：呼吸困難、呼吸急促、喘息和紫紺缺氧表現(xiàn)。腦水腫：煩躁不安、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、意識(shí)障礙、呼吸表淺。全身水腫：少尿或無(wú)尿。血鈉下降是重要診斷指標(biāo)。血鈉120mol／L，表現(xiàn)兒煩躁、神志恍惚。血鈉《110mmol／L時(shí)可發(fā)生抽搐、知覺(jué)喪失、休克、心臟驟停、死亡。第53頁(yè)/共78頁(yè)治療原則：早期發(fā)現(xiàn)癥狀，及時(shí)采取措施，盡快轉(zhuǎn)危為安。①靜脈給利尿劑：速尿(呋喃苯胺酸40mg)幾時(shí)后可重復(fù)目的：加快水分的排泄，恢復(fù)正常血容量。②血鈉過(guò)低：靜脈注射3％-5％氯化鈉溶液250-500m1。嚴(yán)密觀察肺水腫情況。③加壓給氧，吸入乙醇，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。④發(fā)生充血性心衰(血容量增加引起心臟負(fù)荷增加)適當(dāng)使用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力。⑤應(yīng)用抗生素。第54頁(yè)/共78頁(yè)預(yù)防措施：①采用低壓灌流(控制在3．93KPa)②應(yīng)用等滲灌流液③避免子宮穿孔④手術(shù)時(shí)間限制在60-90min，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起TURP、肺充血至肺水⑤術(shù)中注意液體的吸入和排出量第55頁(yè)/共78頁(yè)

空氣栓塞

空氣的來(lái)源主要為注水管中未排山的空氣和電手術(shù)中組織氣化產(chǎn)生的氣體。進(jìn)入量達(dá)20ml即可山現(xiàn)氣栓癥狀，致死量為3～5ml／kg。原因擴(kuò)宮頸困難異常出血的反復(fù)止血子宮畸形矯正過(guò)度頭低臀高位使子宮較心臟水平高》26cm，器械運(yùn)用不當(dāng)?shù)取?/p>

均可使子宮創(chuàng)面靜脈血管斷裂血竇開(kāi)放，空氣被壓入或吸入靜脈循環(huán)，而宮腔與體循環(huán)之間的壓力差，又進(jìn)一步加劇了空氣進(jìn)入的量和速度。第56頁(yè)/共78頁(yè)空氣栓塞臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，發(fā)展快①呼氣末C02分壓下降(高敏感性和特異性早期確診征象)。②心前區(qū)聽(tīng)診或多普勒超聲監(jiān)護(hù)：大水泡音一空氣進(jìn)入心臟的典型征象。③憋氣、嗆咳、紫紺、四肢冷、血氧飽和度下降。④心動(dòng)過(guò)緩、心輸出量和血壓下降、循環(huán)呼吸衰竭、心跳驟停、死亡。⑤心電圖證實(shí)血液循環(huán)中有氣體。第57頁(yè)/共78頁(yè)空氣栓塞的處理①立即停止操作防止氣體再進(jìn)入。②正壓吸氧，患者左側(cè)臥位。⑧心外擠壓迫使空氣泡被打碎進(jìn)入血循環(huán)，心臟穿刺或中心靜脈插管抽出氣體，加用生理鹽水增加血循環(huán)量帶走小氣泡。④地塞米松20mg靜脈注射。⑤高壓氧倉(cāng)復(fù)蘇。第58頁(yè)/共78頁(yè)術(shù)后感染

近年國(guó)外報(bào)道TCRE術(shù)后盆腔膿腫肝膿腫，輸卵管卵巢膿腫，真菌性腹膜炎術(shù)時(shí)子宮穿孔，術(shù)后發(fā)生左側(cè)宮旁及闊韌帶膿腫術(shù)后感染病因①生殖道菌群平衡失調(diào)，優(yōu)勢(shì)致病菌異常繁殖致臨床發(fā)病?；颊哓氀?、原患的盆腔感染、長(zhǎng)期陰道淋漓流血、菌群失調(diào)、免疫力低下、子宮穿孔當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)等情況術(shù)后?？砂l(fā)生感染。②消毒不嚴(yán)，灌流液將致病菌種帶入體內(nèi)，或器械消毒液濃度過(guò)大，損傷臟器表面及血管，使感染病菌經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面擴(kuò)散。第59頁(yè)/共78頁(yè)術(shù)后感染預(yù)防器械要和腹腔鏡一樣的消毒和應(yīng)用預(yù)防性抗生素，有盆腔炎病史者必須用抗生素。宮腔粘連當(dāng)宮腔內(nèi)手術(shù)操作破壞大面積的內(nèi)膜基底層，而子宮底部以及雙側(cè)輸卵管開(kāi)口部的內(nèi)膜破壞不夠充分，同時(shí)又合并術(shù)后感染時(shí)，則可能繼發(fā)術(shù)后宮腔粘連見(jiàn)宮腔極度狹窄，形似“管桶狀刀”，只能看到粘連面水平以下的部分宮腔。輕度粘連多無(wú)癥狀，有癥狀者主要表現(xiàn)為周期性下腹痛，根據(jù)子宮內(nèi)膜破壞的程度可出現(xiàn)閉經(jīng)或極少量月經(jīng)。探擴(kuò)宮腔是預(yù)防術(shù)后宮腔粘連的有效措施。第60頁(yè)/共78頁(yè)妊娠

在開(kāi)展TCRE的初期，認(rèn)為TCRE術(shù)后的宮腔癜痕化，孕卵難以著床，故將無(wú)生育要求列為手術(shù)適應(yīng)證。但隨著此術(shù)的廣泛開(kāi)展TCRE及術(shù)后妊娠的報(bào)道日益增多，其人工流產(chǎn)難度大，產(chǎn)科并發(fā)癥多第61頁(yè)/共78頁(yè)腹痛及醫(yī)源性子宮腺肌病

TCRE術(shù)后腹痛的幾種理論：①子宮粘連：⑧宮底殘留內(nèi)膜增殖導(dǎo)致宮腔積血：③子宮內(nèi)膜基底層被瘢痕覆蓋導(dǎo)致醫(yī)源性腺肌病和進(jìn)行性痛經(jīng)④術(shù)時(shí)宮內(nèi)壓將有活性的子宮內(nèi)膜細(xì)胞擠入肌層，引起腺肌?、葑訉m角部?jī)?nèi)膜未完全破壞。Steffensen和Hahn的研究結(jié)果認(rèn)為TCRE術(shù)時(shí)切除粘膜下腺肌瘤有增加灌流液回吸收的危險(xiǎn)，術(shù)后持續(xù)有月經(jīng)與出現(xiàn)晚期周期性腹痛有關(guān)。治療失敗和癥狀復(fù)發(fā)：一次術(shù)后80％-90％月經(jīng)滿意，電切或激光成功的術(shù)后復(fù)發(fā)極少見(jiàn)。術(shù)后異帶子宮出血的發(fā)生率約5％一10％，多見(jiàn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜再生。有病例經(jīng)宮腔鏡檢查或子宮切除證實(shí)并無(wú)內(nèi)膜而出血者，法國(guó)宮腔鏡之父Hamou認(rèn)為是子宮血管結(jié)構(gòu)不良所致。此類出血有突發(fā)性和一過(guò)性的特點(diǎn)，有時(shí)可不治自愈。第62頁(yè)/共78頁(yè)子宮惡性病變

即隱藏的子宮內(nèi)膜癌和遠(yuǎn)期患癌的危險(xiǎn)。2005年SagivR．報(bào)道一例因異常子宮出血而沒(méi)有高危因素患者在行宮腔鏡子宮內(nèi)膜祛除后3年診斷為子宮內(nèi)膜癌。ObstetGynec01．2005nov；106SagivR．目前國(guó)際已有多例TCRE后發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的病例報(bào)道，術(shù)前均有子宮內(nèi)膜囊腺型或腺瘤型生，故建議對(duì)此類患者，術(shù)后應(yīng)給高效孕酮治療。第63頁(yè)/共78頁(yè)電意外損傷近年高頻電裝置不斷改進(jìn)，除了具有優(yōu)良的性能之外，在安全方向也有了很大改進(jìn)，電意外傷害明顯減少。但在使用舊型高頻電裝置的醫(yī)院內(nèi)仍有發(fā)生電意外傷害的危險(xiǎn)性。因此，使用高頻電裝置的醫(yī)護(hù)人員必須了解高頻電波可能引起的事故。第64頁(yè)/共78頁(yè)宮腔鏡術(shù)中的電熱效應(yīng)電外科是把電能量直接應(yīng)用在手術(shù)部位，病人是電路的一份子。電路是由發(fā)生器、操作電極、病人、和回路電極組成。電流通過(guò)組織，產(chǎn)生熱能、使局部組織溫度升高、只有燒灼、干燥、和切割組織的功能。第65頁(yè)/共78頁(yè)子宮成形術(shù)子宮中隔：是由于胚胎時(shí)期雙側(cè)副中腎管融合后吸收障礙所致的生殖道畸形。發(fā)生率為0．009％-12％占子宮畸形的80％。子宮中隔可引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破及剖宮產(chǎn)的幾率均高于正常婦女。宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)(transcervicalresectionofthesyptom,TCRS)圍手術(shù)期準(zhǔn)備：月經(jīng)期干凈后進(jìn)行。手術(shù)前晚放置宮內(nèi)擴(kuò)張棒。第66頁(yè)/共78頁(yè)手術(shù)步驟操作前可用金屬擴(kuò)張棒，將兩側(cè)宮頸或?qū)m腔擴(kuò)張。置入宮腔鏡，在膨?qū)m狀態(tài)觀察子宮形態(tài)及縱隔的長(zhǎng)度、寬度及厚度，用環(huán)形電極，左右對(duì)等進(jìn)行切割，避免一側(cè)切除過(guò)深致宮腔變形。當(dāng)宮腔鏡電極至中隔基底部時(shí)為避免損傷子宮造成穿孔，由腹腔鏡及B超監(jiān)測(cè)。術(shù)畢放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，2-3個(gè)月取出，給予人工周期治療，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，術(shù)后2-3個(gè)月B超，宮腔鏡檢查或子宮輸卵管造影。怎樣避免電外科的危險(xiǎn)小心檢查絕緣、用最低的功率、用低壓電流、間歇性短暫激活電流、不要在接近或接觸其他器械時(shí)啟動(dòng)電流。第67頁(yè)/共78頁(yè)結(jié)論

中隔組織與子宮肌層形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)，常是導(dǎo)致不孕或流產(chǎn)的原因。TCRS可明顯改善不孕、不育患者的生殖預(yù)后，不增加孕期并發(fā)癥，不影響胎兒的發(fā)育。于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比TCRS不僅能切除中隔組織，恢復(fù)子宮腔的正常解剖形態(tài)，同時(shí)子宮和腹壁不留瘢痕，術(shù)后病率低、恢復(fù)快，被認(rèn)為是子宮中隔畸形安全、簡(jiǎn)單、有效的治療方法。第68頁(yè)/共78頁(yè)謝謝！第69頁(yè)/共78頁(yè)在我國(guó)，宮腔鏡技術(shù)起步較晚，但發(fā)展迅速。早在20世紀(jì)50年代末，我國(guó)已有醫(yī)技人員開(kāi)始探索和研制宮腔鏡。1958年解放軍202醫(yī)院應(yīng)用膀胱鏡對(duì)狗的子宮進(jìn)行活體觀察。1976年臨床試用硬性直管型前斜式宮腔鏡，效果滿意。1981年馮纘沖等首次報(bào)道了186例宮腔鏡檢查術(shù)，66例宮腔鏡治療病例，被稱為我國(guó)宮腔鏡技術(shù)的奠基者。1990年北京復(fù)興醫(yī)院夏恩蘭開(kāi)展了電切割宮腔鏡手術(shù)取得成功，并成立國(guó)際宮腔鏡培訓(xùn)中心亞洲分中心，對(duì)促進(jìn)我國(guó)官腔鏡手術(shù)起著積極而廣泛的推動(dòng)作用。第70頁(yè)/共78頁(yè)膨?qū)m液體

I、Hyskon液：為高粘稠度膨?qū)m液，是32％右旋糖酐-70與10％的葡萄糖的混合液優(yōu)點(diǎn)：粘度大，用量少，不易與血液，粘液相混溶