代付醫(yī)療費(fèi)協(xié)議書范文模板

代付醫(yī)療費(fèi)協(xié)議書范文模板

甲方（付款方）：____________________

乙方（收款方）：____________________

鑒于甲方出于人道主義精神，愿意代為支付乙方因醫(yī)療需要所產(chǎn)生的費(fèi)用，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本協(xié)議，以資共同遵守。

第一條代付醫(yī)療費(fèi)的金額及支付方式

1.1甲方同意代為支付乙方因醫(yī)療需要所產(chǎn)生的費(fèi)用，總額不超過人民幣（大寫）___________元（￥___________）。

1.2甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起三個(gè)工作日內(nèi)，將上述款項(xiàng)一次性支付至乙方指定的醫(yī)療賬戶。

1.3乙方指定的醫(yī)療賬戶信息如下：

開戶行：___________________________；

戶名：___________________________；

賬號(hào)：___________________________。

第二條乙方的權(quán)利和義務(wù)

2.1乙方應(yīng)確保所提供的醫(yī)療賬戶信息真實(shí)有效，并保證該賬戶用于本次醫(yī)療費(fèi)的支付。

2.2乙方應(yīng)向甲方提供醫(yī)療費(fèi)的詳細(xì)清單及相應(yīng)的醫(yī)療證明文件，以便甲方進(jìn)行核實(shí)。

2.3乙方應(yīng)保證所提供的醫(yī)療信息真實(shí)、準(zhǔn)確，不得虛構(gòu)或夸大病情。

2.4乙方應(yīng)積極配合甲方對(duì)醫(yī)療費(fèi)支付情況的監(jiān)督和核查。

第三條甲方的權(quán)利和義務(wù)

3.1甲方有權(quán)要求乙方提供醫(yī)療費(fèi)的詳細(xì)清單及相應(yīng)的醫(yī)療證明文件。

3.2甲方有權(quán)對(duì)乙方提供的醫(yī)療信息進(jìn)行核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息，甲方有權(quán)終止支付。

3.3甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付代付醫(yī)療費(fèi)。

第四條違約責(zé)任

4.1如甲方未按本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付代付醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金的金額為未支付金額的___________%。

4.2如乙方提供虛假醫(yī)療信息或未按本協(xié)議約定使用代付醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金的金額為代付醫(yī)療費(fèi)總額的___________%。

第五條協(xié)議的變更和解除

5.1本協(xié)議一經(jīng)雙方簽字蓋章后生效，未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更或解除本協(xié)議。

5.2如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，本協(xié)議自動(dòng)解除，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。

第六條爭(zhēng)議解決

6.1本協(xié)議在履行過程中發(fā)生的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第七條其他

7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

7.2本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

甲方（簽字）：____________________

乙方（簽字）：____________________

簽訂