護(hù)理病歷管理制度內(nèi)容

護(hù)理病歷管理制度內(nèi)容一、前言

護(hù)理病歷管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理工作中至關(guān)重要的一環(huán)，旨在保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量，確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定以下內(nèi)容，全體護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的原始性、真實(shí)性和完整性，便于查閱、復(fù)制和歸檔。

2.保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的保存方式。電子病歷應(yīng)通過信息系統(tǒng)進(jìn)行管理，確保數(shù)據(jù)安全；紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，由專人負(fù)責(zé)管理。

3.保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，電子病歷和紙質(zhì)病歷的保存期限不得少于30年。

4.保存要求：

（1）病歷應(yīng)保持清潔、整齊、完好，避免受潮、發(fā)霉、蟲蛀、破損等現(xiàn)象。

（2）病歷應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行保存，便于查找。

（3）病歷柜應(yīng)上鎖，鑰匙由專人保管，防止病歷丟失或被擅自篡改。

（4）定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、清點(diǎn)，確保病歷數(shù)量準(zhǔn)確，無(wú)遺漏。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有專人監(jiān)督，并做好銷毀記錄。禁止擅自銷毀病歷。

6.病歷保存異常處理：如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞、篡改等情況，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)部門，按照規(guī)定及時(shí)處理，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改、撕毀。

（2）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)寫、縮寫或非正式用語(yǔ)。

（3）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情、治療和護(hù)理過程。

2.書寫時(shí)間：

（4）入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

（5）日常病程記錄應(yīng)及時(shí)完成，不得遲于次日。

（6）特殊檢查、治療及手術(shù)前后記錄應(yīng)立即完成。

3.書寫內(nèi)容：

（7）入院記錄應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查等。

（8）病程記錄應(yīng)包括病情變化、治療措施、護(hù)理措施、患者反應(yīng)等。

（9）出院記錄應(yīng)包括治療效果、出院醫(yī)囑、護(hù)理要點(diǎn)等。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、有序的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，確保病歷的歸檔質(zhì)量。

2.歸檔流程：

（3）患者出院后，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)整理病歷，確保病歷內(nèi)容的完整性。

（4）將整理好的病歷交由病案室進(jìn)行歸檔，歸檔過程中應(yīng)核對(duì)病歷數(shù)量，確保無(wú)誤。

3.歸檔要求：

（5）病歷歸檔應(yīng)按照患者就診時(shí)間順序進(jìn)行，便于查閱。

（6）歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷無(wú)破損、污染，保持整潔。

4.歸檔后管理：

（7）病案室應(yīng)定期對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（8）如需查閱、復(fù)制歸檔病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)，確保病歷安全。

（9）禁止擅自將病歷帶出病案室，防止病歷丟失或損壞。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限：

（1）病歷查閱人員限于醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研等工作人員，且需具備相應(yīng)資質(zhì)。

（2）查閱病歷應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私的原則，不得泄露患者個(gè)人信息。

（3）非工作人員未經(jīng)許可，不得查閱病歷。

2.查閱流程：

（4）查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病歷保管人員提出書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱人及查閱時(shí)間。

（5）病歷保管人員審核查閱申請(qǐng)，確認(rèn)無(wú)誤后，辦理查閱手續(xù)。

（6）查閱過程中，病歷保管人員應(yīng)全程陪同，確保病歷安全。

3.查閱規(guī)定：

（7）查閱病歷應(yīng)在指定場(chǎng)所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

（8）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷整潔，不得折疊、涂改、損壞病歷。

（9）查閱完畢，應(yīng)立即將病歷歸還原處，并告知病歷保管人員。

4.查閱記錄：

（10）病歷保管人員應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息，以便追溯。

（11）查閱記錄應(yīng)定期歸檔，保存期限不少于5年。

5.查閱異常處理：

（12）如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中存在違規(guī)行為，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)部門，并按照規(guī)定處理。

（13）如有病歷丟失、損壞、泄露等情況，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

6.患者本人及家屬查閱：

（14）患者本人及家屬有權(quán)查閱病歷，但需提供有效身份證明，并辦理相關(guān)手續(xù)。

（15）患者本人及家屬查閱病歷時(shí)，應(yīng)遵守相關(guān)規(guī)定，保護(hù)病歷安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限：

（1）病歷復(fù)制限于患者本人、法定代理人、授權(quán)委托人以及因醫(yī)療糾紛、保險(xiǎn)理賠等合法需求的相關(guān)人員。

（2）其他非上述人員需復(fù)制病歷的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

2.復(fù)制流程：

（3）申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有效身份證明及與患者的關(guān)系證明。

（4）填寫病歷復(fù)制申請(qǐng)表，注明復(fù)制目的、范圍、數(shù)量等信息。

（5）經(jīng)審核批準(zhǔn)后，由專人負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作。

3.復(fù)制規(guī)定：

（6）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)保密法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私。

（7）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，不得隨意刪減、篡改。

（8）病歷復(fù)制應(yīng)在指定場(chǎng)所進(jìn)行，復(fù)制過程中應(yīng)有專人監(jiān)督。

4.復(fù)制記錄：

（9）病歷復(fù)制人員應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的申請(qǐng)人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

（10）復(fù)制記錄應(yīng)定期歸檔，保存期限不少于5年。

5.復(fù)制費(fèi)用：

（11）病歷復(fù)制按照相關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

（12）患者本人及法定代理人首次申請(qǐng)復(fù)制病歷，免收工本費(fèi)。

6.復(fù)制異常處理：

（13）如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中存在違規(guī)行為，應(yīng)立即報(bào)告相關(guān)部門，并按照規(guī)定處理。

（14）如有病歷泄露、損壞等情況，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，并追究相關(guān)人員責(zé)任。

7.復(fù)制病歷的使用：

（15）復(fù)制病歷僅限于申請(qǐng)目的使用，不得用于其他用途。

（16）復(fù)制病歷不得再次復(fù)制或向他人提供，確?；颊唠[私安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

（1）涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等情形的病歷，應(yīng)進(jìn)行封存。

（2）患者死亡后，相關(guān)病歷應(yīng)進(jìn)行封存。

（3）其他根據(jù)法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定需要封存的病歷。

2.封存流程：

（4）由醫(yī)務(wù)部門或病案室負(fù)責(zé)封存病歷，封存時(shí)應(yīng)有患者家屬或法定代理人現(xiàn)場(chǎng)見證。

（5）封存病歷應(yīng)使用專門的封存袋，并在封口處加蓋公章，注明封存日期、封存原因等。

（6）封存病歷的清單應(yīng)由封存人和見證人簽字確認(rèn)，一式兩份，一份交由患者家屬或法定代理人，一份留存醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.啟封條件：

（7）封存病歷在滿足以下條件時(shí)可以進(jìn)行啟封：

a.醫(yī)療糾紛、法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等程序結(jié)束后；

b.患者本人或法定代理人同意；

c.其他根據(jù)法律法規(guī)或醫(yī)院規(guī)定可以啟封的情形。

4.啟封流程：

（8）啟封病歷應(yīng)由封存人、患者家屬或法定代理人共同進(jìn)行，并記錄啟封時(shí)間和原因。

（9）啟封病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場(chǎng)所進(jìn)行，啟封過程應(yīng)有見證人在場(chǎng)。

（10）啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性，確認(rèn)無(wú)損壞、無(wú)遺漏后，重新封存或按相關(guān)規(guī)定處理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

（11）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合醫(yī)療護(hù)理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（12）病歷書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、及時(shí)，不得有遺漏或錯(cuò)誤。

（13）病歷應(yīng)反映患者的整個(gè)治療和護(hù)理過程，包括病情變化、治療效果等。

2.質(zhì)量監(jiān)控：

（14）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查。

（15）檢查內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療護(hù)理措施合理性、病歷完整性等。

（16）對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，并督促整改。

3.整改與反饋：

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