血液凈化進(jìn)展

血液凈化方法的進(jìn)展

血液凈化技術(shù)發(fā)展迅速,已成為一門跨學(xué)科專業(yè)血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血漿置換血液灌流免疫吸附等

腹膜透析從廣義上講，也應(yīng)包括在血液凈化療法之內(nèi)01血液凈化方法的進(jìn)展02基本原理是:彌散溶質(zhì)通過(guò)半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運(yùn)動(dòng),稱透析,血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)0201血液透析血管通路透析液水處理設(shè)備透析器透析機(jī)血液透析設(shè)備EDCBAF短時(shí)血液凈化：50年代初和60年代未使用兩個(gè)1.4－1.8m2Kolff-Travenol蟠管型透析器，血流量200－300ml/min，治療急性和慢性腎衰，每次4－5小時(shí)。Manji等使血流量達(dá)400ml/min，3小時(shí)尿素清除率250ml/min，相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)透析6小時(shí)的溶質(zhì)清除率率，從而首次證明高血流量可以在短時(shí)間內(nèi)獲得滿意的溶質(zhì)清除率。1短時(shí)血液凈化2短時(shí)血液凈化3短時(shí)血液凈化4透析時(shí)間從開始每周18－24小時(shí)縮短到每周12－15小時(shí)?，F(xiàn)已經(jīng)證明完全有可能減少到每周6－9小時(shí)，用大面積透析器和高血流量可以提高尿素清除率。短時(shí)血液凈化短時(shí)血液凈化的基本要求是高效溶質(zhì)清除率和水的超濾率基本設(shè)備要有定容超濾人工腎機(jī)和高滲透性透析器和濾過(guò)器短時(shí)血液凈化的技術(shù)和設(shè)備短時(shí)血液凈化優(yōu)點(diǎn)給患者帶來(lái)方便。使用碳酸氫鹽緩沖劑、準(zhǔn)確控制超濾和改善透析膜生物相容性等，提高了透析效果改善了生存質(zhì)量。使用透析模型和個(gè)體化透析，使患者達(dá)到充分透析。短時(shí)血液凈化的評(píng)價(jià)短時(shí)血液凈化缺點(diǎn)01患者適當(dāng)限制鹽和水，因短時(shí)透析超出大量水容易導(dǎo)致低血壓。02高血流量易產(chǎn)生泵前負(fù)壓增高，增加某些潛在危險(xiǎn)。03總是高血流量，影響血管通道的功能和壽命。04設(shè)備復(fù)雜和昂貴，操作繁瑣。05對(duì)水和濃縮透析液質(zhì)量要求高。06要求操作者有熟練的技術(shù)。07短時(shí)血液凈化的評(píng)價(jià)高通量透析短時(shí)高效血液凈化療法中的一種,但不同于高效透析。通過(guò)高血流量（300－500ml/min）和高透析液流量（800-1000ml/min）來(lái)達(dá)到對(duì)溶質(zhì)的高效清除率和對(duì)水的高超濾率，從而使治療時(shí)間縮短至3小時(shí)左右。0102高通量透析需要配備精確的定容超濾人工腎,以免超濾過(guò)度導(dǎo)致低血壓要使用高超濾系數(shù)透析器，而且對(duì)某些小分子量蛋白質(zhì)（如β2－MG）有特殊的清除或吸附作用高通量透析高通量透析血液濾過(guò)模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收原理，以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分已有10年發(fā)展歷史，臨床應(yīng)用最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)中分子物質(zhì)清除率高和心血管功能穩(wěn)定01血液濾過(guò)02A進(jìn)行血液濾過(guò)須具備：B血液濾過(guò)機(jī)C濾過(guò)器：如聚丙烯腈和聚甲基丙烯酸甲酯對(duì)β2－MG可能有吸附作用。D置換液血液透析(HD)與血液濾過(guò)(HF)的主要區(qū)別HD:依靠溶質(zhì)通過(guò)半透膜,從高濃度溶液向低濃度溶液運(yùn)動(dòng),基本原理是彌散，對(duì)肌酐、尿素氮等小分子有較好清除率，對(duì)中分子物質(zhì)的清除較差HF：以對(duì)流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分（與濾過(guò)器膜孔大小、多孔性等有關(guān)）血液透析濾過(guò)通過(guò)彌散高效清除小分子物質(zhì)和通過(guò)對(duì)流高效清除中分子物質(zhì),綜合血液透析及血液濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)血液透析濾過(guò)需血流量（QB）250-350ml/min，透析液流量（QD）500ml/min，治療時(shí)間3小時(shí)，置換液量10000ml。血液透析濾過(guò)12CAVH是利用動(dòng)靜脈壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動(dòng)力，應(yīng)用超濾作用清除體內(nèi)過(guò)多水分，以對(duì)流的方式清除中、小分子溶質(zhì)。Kramer等在1997年首次提出連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)（continousarterio-venoushemofiltration，CAVH）。0201連續(xù)性腎臟替代治療CAVH技術(shù)已衍生了一系列治療方式連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)性動(dòng)—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析緩慢連續(xù)性超濾等目前將這些方式統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。CRRT名稱中英文對(duì)照血泵01肝素泵濾出液透析液02CRRT示意圖CVVHD補(bǔ)液泵01前稀釋后稀釋02血泵03肝素泵濾出液04CRRT示意圖CVVHF肝素泵輸液血泵濾出液透析液CRRT示意圖CVVHDFCRRT技術(shù)無(wú)輔助循環(huán)泵的CRRT心臟作為動(dòng)力泵，動(dòng)脈穿刺或置管建立體外循環(huán)CAVH、CAVHD、CAVHDF血流量低50~100ml/min溶質(zhì)清除率低，尿素氮清除<20L/d，GFR<15ml/min無(wú)需特殊設(shè)備，操作簡(jiǎn)單，耐受性好0102單泵輔助循環(huán)的CRRT1血泵作為動(dòng)力泵2動(dòng)脈穿刺或深靜脈置管建立體外循環(huán)3CA(V)VH、CA(V)VHD、CA(V)VHDF4血流量100~500ml/min5溶質(zhì)清除率高，尿素氮清除可達(dá)60L/d以上，GFR可高達(dá)50ml/min以上6透析液、置換液、脫水速度均無(wú)監(jiān)控，容易造成機(jī)體液體平衡紊亂7CRRT技術(shù)HVHF靜脈置管建立體外循環(huán)，>13.5F血流量>200ml/min大大提高溶質(zhì)清除率，尤其是炎癥介質(zhì)置換液流量3~6L/h，24h置換液總量>75L需CRRT專用機(jī)器，費(fèi)用昂貴010203040506CRRT技術(shù)2糾正水電解質(zhì)混亂3確保營(yíng)養(yǎng)支持1清除體內(nèi)代謝廢物、毒物5清除細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)？4促進(jìn)腎功能恢復(fù)CRRT的臨床應(yīng)用目標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：休克、低心排、心血管不穩(wěn)定患者持續(xù)、緩慢、大量清除溶質(zhì)、水等1總清除量大，更好的溶液控制能力，更好的累積溶質(zhì)清除性，代謝控制良好，改善營(yíng)養(yǎng)支持失衡綜合癥發(fā)生率低減少炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生2膜生物相容性好，溶液無(wú)菌、無(wú)致熱原3IHD可能誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生有利于保存殘余腎功能對(duì)流可清除中、大分子物質(zhì)，尤其是炎癥介質(zhì)4CRRT的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)常需要持續(xù)抗凝乳酸鹽置換液對(duì)器官功能衰竭患者不利有益物質(zhì)丟失：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、藥物費(fèi)用昂貴尚未證實(shí)CRRT可提高患者的預(yù)后CRRT的缺點(diǎn)與血管通路的有關(guān)即刻并發(fā)癥1與血管通路有關(guān)的長(zhǎng)期并發(fā)癥2與透析處方有關(guān)的并發(fā)癥3與技術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥4CRRT的并發(fā)癥腎臟疾病伴心血管不穩(wěn)定的ARF伴高分解代謝的ARF伴腦水腫的ARF伴上述情況的CRF非腎臟疾病系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征急性呼吸窘迫綜合征擠壓綜合征乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性腦病藥物和毒物中毒CRRT的臨床應(yīng)用已發(fā)現(xiàn)CRRT能清除大量炎癥介質(zhì)和維持體液平衡1對(duì)SIRS,ARDS,MODS和急性壞死性胰腺等疾病的病理、生理產(chǎn)生影響2CRRT在非腎臟疾病中的應(yīng)用CRRT在SIRS中的應(yīng)用SIRS、MODS是ICU中發(fā)生ARF的最常見(jiàn)原因全身感染和中毒性休克感染創(chuàng)傷、SIRS、MODS是一動(dòng)態(tài)連續(xù)體，啟動(dòng)扳機(jī)是感染或損傷，起點(diǎn)是SIRS，SIRS貫穿于始終，終點(diǎn)是MODS導(dǎo)致SIRS、MODS的最常見(jiàn)原因?qū)е翴CU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多數(shù)患者發(fā)展為難治性休克改善敗血癥和SIRS的預(yù)后清除心肌抑制因子改善血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)吸附D因子,阻止補(bǔ)體活化清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)CRRT在SIRS治療中的應(yīng)用清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后01減輕肺水腫02補(bǔ)充碳酸氫鹽,糾正酸中毒，減輕高碳酸血癥03效果04體交換改善05機(jī)械通氣縮短06CRRT在ARDS中的應(yīng)用CRRT在心肺旁路中的應(yīng)用改善術(shù)后肺氧交換減輕炎癥反應(yīng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放效果CAVHD可改善血流動(dòng)力學(xué)死亡率 CVVHD 62% IHD 71%血壓CVVHD輕度上升

IHD平均下降4.2mmHg精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡01清除大量炎癥介質(zhì),改善SIRS02有足夠時(shí)間讓肝組織再生03為肝移植創(chuàng)造條件04提高存活率?05CRRT在肝性腦病中的應(yīng)用適應(yīng)癥：對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無(wú)反應(yīng)者01超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)妥02精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡03糾正其它生化異常04延長(zhǎng)等待心臟移植時(shí)間05CRRT在難治性心衰的應(yīng)用01維持腦灌注03維持水電解質(zhì)和酸堿平衡05重癥ARF已首選CRRT02控制高分解代謝04為營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造條件結(jié)語(yǔ)血漿置換是通過(guò)體外血液凈化技術(shù)棄掉含有致病因子的全血漿，然后重新輸入新鮮血漿1914年：抽血沉淀?xiàng)壯獫{其余成份回收1968年：間斷性血漿分離機(jī)特點(diǎn)：連續(xù)性慢便宜損傷細(xì)胞易出血感染1974年：膜式血漿分離裝置80年代：血漿成份分離裝置（雙重膜式濾過(guò)）02010304患者離心法血液膜分離吸附細(xì)胞成份血漿清除致病因子一、PE的治療原理排出體內(nèi)致病因子01不能或來(lái)不及用藥物控制或排出的病源02（藥物毒物毒素LDL）03清除血漿異常的免疫成份04抗原抗體補(bǔ)體CIC淋巴因子05毒性物質(zhì)炎癥介質(zhì)06恢復(fù)血漿因子功能細(xì)胞免疫功能07網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能增加腫瘤對(duì)化療敏感性08PE的治療原理200多種疾病1ⅰ腎臟疾?。孩⑾到y(tǒng)性疾病：2肺出血腎炎綜合征SLE3狼瘡性腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎4紫癜性腎炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5急進(jìn)性腎炎韋格內(nèi)肉芽腫6IgA腎病7腎移植前體內(nèi)高抗體8術(shù)后加速性排斥9七、臨床應(yīng)用范圍七、臨床應(yīng)用范圍ⅲ血液系統(tǒng)：ⅴ消化系統(tǒng)：高粘稠綜合征急性肝功能衰竭自家免疫性溶血貧血ⅵ內(nèi)分泌系統(tǒng)：血栓性血小板減少性紫癜甲亢危象ⅳ神經(jīng)系統(tǒng)：ⅶ中毒：重癥肌無(wú)力百枯草毒蕈堿多發(fā)性硬化ⅷ其它格林巴利綜合征牛皮癬

SLE神經(jīng)損害免疫吸附是通過(guò)吸附除去內(nèi)源性和外源性致病因子，凈化血液，從而達(dá)到治療的目的生物親和吸附劑和物理化學(xué)親和吸附劑。免疫吸附血漿分離出來(lái)（用膜式或離心式）第一吸附柱在柱內(nèi)血漿中抗體（IgG）被吸附并結(jié)合在A蛋白上第二個(gè)吸附柱01兩個(gè)柱工作狀態(tài)自動(dòng)轉(zhuǎn)換，第二個(gè)柱開始吸附血漿，第一個(gè)柱進(jìn)行再生，02A蛋白上的抗體遇酸后脫落，隨即被緩沖沖走，進(jìn)入吸附血漿袋內(nèi)并棄掉。03免疫吸附盡管免疫吸附與血漿置換同是清除體內(nèi)致病因子，但免疫吸附的臨床效果明顯優(yōu)于血漿置換，而且不浪費(fèi)血漿，沒(méi)有傳染肝炎及蛋白過(guò)敏反應(yīng)等缺點(diǎn)。Extracorporeal體外Heparin-mediated肝素誘導(dǎo)Low-densityLipoprotein低密度脂蛋白Precipitation沉淀HELP系統(tǒng)為代表：肝素－LDL沉淀法基本原理LDL-Lp(a)-fibrinogen在PH5.12時(shí)，其表面帶正電荷，與表面帶負(fù)電荷的肝素結(jié)合沉淀。白蛋白、HDL、免疫球蛋白等不與肝素結(jié)合。通過(guò)全血分離器濾過(guò)，分離出血漿，與含有肝素100IU/ml，pH4.85的醋酸鹽緩沖液0.3m不斷混合，當(dāng)pH達(dá)到5.12時(shí)，突然形成沉淀01通過(guò)0.4mm的高碳濾器去掉沉淀的LDL，LP（a）和纖維蛋白原02多余的肝素由陰離子置換柱在指定的pH下與肝素結(jié)合吸收。血漿緩沖液混合物最后由多碳透析，離心去掉多余的液體03恢復(fù)生理PH，與血細(xì)胞混合反回病人身體0401HELP系統(tǒng)于1984年推出，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用02HELP-LDL-血漿提取，加上飲食、藥物，可將LDL-膽固醇降低80%，對(duì)于曾被歸類為難治性高膽固醇血癥有顯效。03現(xiàn)已明確，不論從長(zhǎng)遠(yuǎn)還是近期來(lái)看，非生理性血管痙攣，脂質(zhì)堆積，血栓破裂與血漿脂蛋白、纖維蛋白原都十分相關(guān)有效去除LDL、LP（a），纖維蛋白原；不去除HDL；不改變或修飾血漿脂蛋白；010203HELP血液灌流血液灌流是借助體外循環(huán)，將患者血液引入裝有固定吸附劑的灌流器中，吸附清除外源性和內(nèi)源性毒物一種血液凈