糖尿病足的診治

張加興糖尿病足的診治糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致的下肢感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞。糖尿病足是導致糖尿病患者致殘的嚴重慢性并發(fā)癥之一，嚴重威脅著患者的健康。全球目前約有2億多糖尿病患者，20年后要超過3億。隨著人類預期壽命延長，糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率正在不斷增長，25％以上的糖尿病患者有發(fā)生糖尿病潰瘍的危險。①糖尿病足是非外傷性截肢的主要原因，國際糖尿病足工作組估計全世界每30s就有1例糖尿病足截肢術(shù)。一般認為神經(jīng)病變、缺血性病變和感染是糖尿病足三大主要病因，其他原因包括創(chuàng)傷、不合適鞋具、血糖控制不良、既往足潰瘍病史、吸煙等②-④。根據(jù)病因可將糖尿病足分為神經(jīng)性、缺血性或神經(jīng)缺血性。根據(jù)病情的嚴重程度可進行分級，目前常用的有Wagner糖尿病足分級法和美國Texas大學糖尿病足分級法，前者主要根據(jù)潰瘍深度和壞疽范圍，分為0-5級，適用于以神經(jīng)病變?yōu)橹鞯幕颊撸缓笳咴u估了潰瘍深度、感染和缺血程度，考慮了病因與病變程度兩方面，分為1-4級（A~D期）。正確的分類和分級對于指導治療、判斷預后至關(guān)重要⑤。臨床表現(xiàn)0級-發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰瘍1級-表面潰瘍，臨床上無感染2級-較深的潰瘍，常合并蜂窩組織炎，無膿腫或骨的感染3級-深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級-局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5級-全足壞疽糖尿病足的Wagner分級法TEXAS大學糖尿病足分類方法分類潰瘍史表淺潰瘍深及肌腱骨與關(guān)節(jié)分級無感染、缺血感染缺血感染并缺血糖尿病足的病理生理變化和臨床表現(xiàn)都比其他慢性肢體動脈閉塞性疾病復雜，因而治療比較困難。治療方案的選擇要根據(jù)糖尿病足分類、分級及患者的全身情況而定，主要包括以下幾點：一般治療：嚴格控制血糖、消除水腫、減輕體重、限制活動、抬高患肢、戒煙、加強患者教育等；抗生素的應用：對于臨床上沒有感染征象的潰瘍不主張采用抗生素治療；對于感染性潰瘍，最初是經(jīng)驗性選擇抗生素，其后依據(jù)臨床反應、創(chuàng)面組織或膿液培養(yǎng)及藥敏試驗選擇藥物。對于輕度感染，療程7～10d；對于有嚴重軟組織感染療程可延長到～3周，但需注意的是，使用抗生素的目的是治療感染而不是治愈創(chuàng)面；若存在骨髓炎，則要求至少4～6周療程的抗生素治療。神經(jīng)病變的治療：前列腺素E1(PGE1)或PGE1脂微球載體制劑能有效地改善臨床癥狀、體征及感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)傳導速度，且PGE1脂微球載體制劑優(yōu)于普通制劑；川芎嗪（參芎葡萄糖注射液）甲基維生素B12在改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀、體征和周圍神經(jīng)傳導速度的療效優(yōu)于其他B族維生素，可能是一種相對安全和有效的治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的藥物；其他藥物包括醛糖還原酶抑制劑、硫辛酸、燈盞花素注射液及葛根素等，尚需進一步的相關(guān)研究證實其有效性。周圍血管病變的治療：類前列腺素如前列地爾等，能有效地增加無痛行走距離及最大行走距離；西洛他唑在國外已作為中～重度間歇性跛行患者的常規(guī)治療；己酮可可堿對中度間歇性跛行患者是一種有效的治療；舒洛地特能顯著增加患者的無痛性行走距離及最大行走距離，改善間歇性跛行癥狀，還可明顯地降低TG、纖維蛋白原水平和血黏度，增加HDL-C水平，長期服用耐受性好。對于內(nèi)科保守治療無效，為挽救缺血肢體可行血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療，如經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)、經(jīng)導管的局部溶栓術(shù)、血管內(nèi)支架植入術(shù)以及PTA術(shù)后血管腔內(nèi)近距離放射治療等。血管成形術(shù)(球囊擴張術(shù))及血管內(nèi)支架植入術(shù)，均能在短期內(nèi)提高血管通暢率，有效改善間歇性跛行癥狀；低溫冷凍成形術(shù)為改善血管成形術(shù)的長期效果上提供了一個新的治療方案；血管內(nèi)近距離放射療法或緩釋(放射)療法的目的是抑制血管平滑肌細胞過度增殖，是一種有效的輔助治療手段，但不推薦為常規(guī)治療。目前針對髂動脈病變的治療首選以血管腔內(nèi)治療為主，包括髂動脈球囊擴張、支架植入，以及內(nèi)膜下血管成形術(shù)等，腔內(nèi)治療可以避免開腹手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復快，遠期通暢率與手術(shù)治療基本一致，已經(jīng)成為治療髂動脈狹窄和閉塞的主要手段。而對于股腘動脈（TASCC~D級）病變的治療，主要以自體靜脈旁路術(shù)或人工血管旁路術(shù)為主。血管腔內(nèi)治療：目前只要是以球囊擴張和支架植入為主，雖然也有激光和旋切等技術(shù)應用于臨床的報道，但是尚未普遍開展起來。血管腔內(nèi)治療以其創(chuàng)傷小、恢復快的特點，已經(jīng)受到普遍關(guān)注，目前一致認為，膝上病變子啊TASC分級的A、B級，腔內(nèi)球囊擴張和支架植入效果較好，甚至優(yōu)于動脈旁路手術(shù)效果，而對于TASCC、D級則腔內(nèi)治療效果較差。下肢動脈支架的通暢率與病變分級密切相關(guān)，一般認為支架植入主要是用于擴張后出現(xiàn)夾層的病例，擴張后血管通暢無夾層者可以行單純球囊擴張，不用支架植入。但是，最新的一項經(jīng)過周密設(shè)計的前瞻性臨床研究結(jié)果顯示：下肢動脈狹窄支架植入的遠期通暢率明顯優(yōu)于單純球囊擴張，差異具有顯著性。自體造血干細胞移植是通過將患者自體骨髓或外周血里的干細胞及內(nèi)皮祖細胞分離出來，移植到缺血的肢體肌肉里，使其逐漸分化為新的毛細血管，促其血管再生，改善和恢復下肢血流，達到治療下肢缺血的目的。在國內(nèi)研究較多，有一定的療效，但目前沒有一個隨機對照試驗研究以評估其臨床結(jié)果。基因治療被認為是可能有益并有研究前景的治療手段。許多研究利用DNA編碼血管內(nèi)皮細胞生長因子以促進缺血肢體的血管形成，但現(xiàn)有的RCT僅僅提示基因治療對周圍動脈閉塞(性)疾病患者的治療可能有效，未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。有關(guān)基因治療周圍動脈閉塞(性)疾病是否有效的系統(tǒng)評價正在進行中。慢性靜脈功能不全是造成糖尿病足潰瘍的原因之一。對于下肢靜脈功能不全的患者，分級加壓長筒襪局部加壓治療以及口服舒洛地特、七葉樹果提取物等都是有效的治療方法；而對于深部靜脈血栓形成患者，除抗凝治療外，溶栓治療是有效的治療方法；對于預防因深部靜脈血栓形成導致的血栓形成綜合征，則長期口服舒洛地特是一種有效的方法。創(chuàng)面局部處理對于糖尿病足潰瘍的愈合至關(guān)重要，若處理恰當，可以加快潰瘍的愈合。足部減壓：包括去除胼胝、使用特制的襪類和鞋、矯形器以及各種支具等。全接觸性支具(TCC)，被認為是減壓的標準治療，可以加快非感染性神經(jīng)性潰瘍的愈合；但所有的壓力分布干預措施均需要恰當?shù)?、正確地按實物尺寸制作，方便檢查創(chuàng)面及更換敷料，并經(jīng)常檢查避免創(chuàng)傷。局部清創(chuàng)：清創(chuàng)是一種有效的治療手段，包括手工清創(chuàng)、超聲水刀清創(chuàng)以及蛆清創(chuàng)等。超聲水刀清創(chuàng)較手工清創(chuàng)更干凈、徹底，且清創(chuàng)時間短；而蛆清創(chuàng)適用于等待行血管成形術(shù)和創(chuàng)面壞死組織與健康組織界限不清或患者不能耐受外科清創(chuàng)者；但對于缺血性潰瘍者，應該首先改善下肢血供，再進行局部清創(chuàng)，否則會加重病情。對于分泌物多的潰瘍，可用局部負壓治療。通過局部負壓治療徹底引流分泌物，減輕水腫，改善局部血流以及促進肉芽組織的形成。近期研究證實它在治療復雜的糖尿病足潰瘍中是安全而有效的，能加快創(chuàng)面愈合和減少截肢的發(fā)生。敷料的應用有助于促進潰瘍愈合，但應根據(jù)創(chuàng)面的位置、深度、壞死組織或焦痂的量、分泌物的多少、創(chuàng)面邊緣的條件、是否存在感染、以及對敷料粘連性和順應性的要求而選擇敷料才能達到治療目的。某些動脈性潰瘍／缺血性組織損傷，應避免濕潤環(huán)境并保持組織干燥，直到壞死組織與健康組織自然分離脫落，同時也減少感染危險。常用敷料：非黏附或低黏附的敷料如鹽水浸漬的紗布敷料通常作為糖尿病足潰瘍的常規(guī)治療，具有防止損傷和濕化創(chuàng)面的作用，花費低；01水膠體敷料：由含水膠體基質(zhì)的人造橡膠和膠粘劑聚合體組成，這種水膠體液化后直接與創(chuàng)面滲出液接觸，產(chǎn)生一個有利于潰瘍愈合的濕潤環(huán)境，并且密封創(chuàng)面，不允許氣體、細菌和液體滲透，可以保留7d；02泡沫敷料：具有強大的吸收功能，隔熱以及形態(tài)可塑性，但可附著于傷口，偶見粘連性皮炎；01藻酸鹽敷料：是一種可吸收的凝膠狀敷料，能激活慢性創(chuàng)面巨噬細胞，促進前炎癥反應從而加強創(chuàng)面的炎癥反應，還具有局部止血作用，在促進肉芽組織生長和減少換藥疼痛方面較常規(guī)換藥更適合糖尿病足創(chuàng)面；02載銀敷料：其局部殺菌功能作用于急、慢性創(chuàng)面的療效是肯定的，載銀敷料中，單質(zhì)銀的殺菌作用更有效。但缺乏隨機對照的臨床試驗評估其臨床結(jié)果；03生長因子敷料：一般在常規(guī)治療3周后，創(chuàng)面沒有明顯好轉(zhuǎn)的情況下，可選用生長因子敷料治療，目前應用的有重組人血小板衍生生長因子敷料如貝卡普勒明，可加快潰瘍的愈合；自體富血小板凝膠(autologousplatelet-richgel,APG)：系取自患者自身外周靜脈血制得富含血小板血漿，將其按一定比例與凝血酶和鈣劑混合凝固而形成的凝膠狀物質(zhì)。APG中含有多種生長因子，促進潰瘍組織修復和再生，加速傷口愈合。華西醫(yī)院足病治療中心應用APG治療經(jīng)常規(guī)治療2～6周后無好轉(zhuǎn)或惡化的糖尿病難治性皮膚潰瘍，治愈率為69.2％，總有效率84.6％。血管搭橋術(shù)與脊髓刺激術(shù)：對保守治療無效或不能進行血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療的患者，外科手術(shù)為可以選擇的一種治療手段，包括血管旁路手術(shù)、脊髓刺激術(shù)等。旁路術(shù)可采用自體大隱靜脈、人造血管或兩者聯(lián)合應用，是治療危急肢體缺血患者的唯一治療手段；脊髓刺激術(shù)，主要是促進血管擴張和緩解疼痛，可用來幫助處理軀干和下肢的頑固性疼痛。此外，需注意外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療后血管腔再狹窄或閉塞防治。截肢：在適當時機選擇截肢術(shù)不僅是一種治療方法，更重要的是能夠挽救患者的生命，截肢前應行動脈造影術(shù)，以判斷截肢平面。截肢意味著預后很差，包括外科手術(shù)直接的發(fā)病率和病死率等。人工血管旁路術(shù)：主要是應用PTFE材料的人工血管行股腘動脈旁路術(shù)，適于自體靜脈條件差、有靜脈曲張存在或者大隱靜脈已經(jīng)被取出的病人。一般認為PTFE人工血管膝上旁路術(shù)的2年通暢率可達到或接近70-80％，而膝下通暢率則很低，只有30-40％，但人工血管遠端聯(lián)合靜脈構(gòu)成復合旁路術(shù)可使2年通暢率提高到50％以上。近年來，有肝素涂層的滌綸血管應用于臨床，其遠期通暢率明顯優(yōu)于PTFE人工血管的通暢率。高壓氧、間歇性充氣加壓以及人工皮膚治療等。高壓氧治療可減少大的截肢，但是不能縮短愈合時間以及減少小的截肢的發(fā)生；間歇性充氣加壓常用于長期臥床的患者防治靜脈血栓形成，也用于治療下肢腫脹(如淋巴管性水腫)和小腿靜脈性潰瘍；雙分子層人工皮結(jié)合加壓包扎較單純的單層敷料結(jié)合加壓包扎治療能增加靜脈曲張性潰瘍的愈合機會，是一種可能有效的治療手段。紫外線照射充氧自血回輸治療（UBID）：具有提高機體免疫力、增加組織供氧，降低血粘度和血脂，改善血液循環(huán)等作用。自體大隱靜脈旁路術(shù)：包括原位靜脈旁路術(shù)和倒置的大隱靜脈旁路術(shù)。一般認為，只要大隱靜脈條件好，應當作為首選的移植材料。但自體靜脈存在取材有限的問題，而且自體靜脈取材相對創(chuàng)傷較大，有傷口愈合不良等并發(fā)癥的可能。目前多數(shù)學者認為，自體大隱靜脈旁路術(shù)的遠期通暢率優(yōu)于人工血管的通暢率。但是Ballotta等的一項前瞻性研究卻顯示PTFE人工血管與自體大隱靜脈膝上旁路術(shù)的1年、3年和5年通暢率在統(tǒng)計學上差異沒有顯著性。Sala等的研究也顯示自體靜脈與人工血管膝上旁路術(shù)的4年通暢率分別為82.2％和80.6％，其4年二期通暢率分別達到84.7％和79.5％，統(tǒng)計學上差異無顯著性。參考文獻WuSC，ArmstrongDG，Clinicaloutcomeofdiabeticfootulcerstreatedwithnegativepressurewoundtherapyandthetransitionfromacutecaretohomecare，JIntWound，2008,5（Suppl2）：10-16PapanasN，MaltezosE.Becaplermingelinthetreatmentofdiabeticfootulcers，ClinIntervAging，2008,3（2）：233-240RathurHM,BoultonAJ.Thediabeticfoot.ClinDematol,2007,25(1):109-120010302參考文獻OmarNS,El-NahasMR,GrayJ.Novelantibioticsforthemanagementofdiabeticfootinf