急性硬膜下血腫

陳春陽郴州市第一人民醫(yī)院

急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，發(fā)生率約為5％，占顱內血腫的30％左右，常與腦挫裂傷，腦內血腫并存，病情發(fā)展快，傷情重，治療難度大，效果差，死亡率高達40－50％最常見的受傷機制是直接暴力，即加速性損傷和減速性損傷，常能推測血腫的部位，甚至可以估計損傷的程度及病情變化，減速性損傷常見，發(fā)生硬膜下血腫主要是對沖傷部位。顳部著力易產生對側顳部硬膜下血腫，是最嚴重及復雜的情況，因為往往有雙側顳葉的顱內血腫及腦挫裂傷，特別是側裂部位的腦挫裂傷，易產生局部血運障礙致腦水腫，腦腫脹壓迫腦干，發(fā)生腦疝，病情發(fā)展快，治療效果差。受傷機制枕部著力多引起額部硬膜下血腫，伴有額底腦挫裂傷，意識障礙明顯，病情嚴重，易發(fā)生腦疝。受傷機制著力部硬膜下血腫，多伴有腦挫裂傷，往往為開放性損傷有顱骨骨折或前顱底骨折，意識障礙較輕。0102頂部著力多引起額頂部硬膜下血腫，易產生運動和感覺功能障礙，意識障礙往往較輕，易漏診面部及枕部近顱底處著力腦損傷一般較輕，但往往可能伴有后顱凹血腫及小腦損傷，顱內大血管，顱頸交界區(qū)損傷。01不同受傷部位的嚴重程度02顳部>枕部>額部>頂部三癥狀與體征01意識障礙02生命體征變化突出，同時較早出現小腦幕切跡疝的征象。03局灶性體征04合并傷五手術指征1幕上血腫＞40ml，血腫厚度＞10mm，中線移位＞5mm，幕下血腫＞10ml。2意識障礙進行性加重3血腫量雖不大，但原發(fā)性腦損傷較重，已發(fā)生腦疝需去骨瓣減壓者。4血腫壓迫致明顯神經功能障礙，顱內壓增高者5開放性腦外傷六手術禁忌癥病情危重，自主呼吸停止1小時以上者0102病情輕微，神智清，血腫量少者，可以在CT動態(tài)觀察下，保守治療。七手術方法骨瓣開顱血腫清除術骨瓣開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術03骨瓣開顱血腫清除術，壞死組織清除術加去骨瓣減壓術04骨瓣開顱血腫清除術，額顳極切除術加去骨瓣減壓術05顱底，蛛網膜下腔沖洗術06其它：如前囟穿刺引流術0102手術切口：根據CT資料確定手術切口，常用切口是擴大翼點入路即額顳頂大問號切口，常采用標準大骨瓣開顱，盡量咬除蝶骨嵴，盡量靠近前中顱底。開顱時止血徹底01腦膜剪開時速度要快，要充分02清除血腫時，輕柔吸除血腫，反復生理鹽水沖洗，耐心止血，應將失活腦組織清除03用大量溫生理鹽水反復沖洗清除血性腦脊液，輕抬額顳葉沖洗前中顱底血性腦脊液04縫合或擴大縫合硬腦膜05手術操作要點手術操作注意事項顱內操作雙極電凝功率要小，減少腦組織的再損傷側裂及顱底少許血腫不必強行清除盡量縮短手術時間小兒手術防止休克發(fā)生手術過程中急性腦腫脹的處理12適應癥：神志清楚，病情穩(wěn)定，生命體征基本正常，無局灶神經征象，無明顯占位效應，腦池仍顯影，血腫幕上＜25ml，中線偏移＜5mm，顱內壓監(jiān)測25－30mmHg以下。急性硬膜下血腫病人的入院前和急診室治療對其最后的致殘率和死亡率有重要影響，最優(yōu)先的處理是迅速而徹底的生理復蘇，包括心肺復蘇，容量復蘇，保持內環(huán)境的穩(wěn)定。而高顱壓的處理必須以全身復蘇為基礎。神經外科專科處理?？铺幚沓绦颍?1復核傷情，確定診斷02確保氣道通暢，建立輸液通道，臨時處理傷口03嚴密觀察生命體征及神志瞳孔變化04做好術前準備05確定治療方案，送手術室或NICU病房；06顱內壓監(jiān)護及心電監(jiān)護。07早期應用鈣通道阻斷劑。水電解質與酸堿平衡脫水治療保持呼吸道通暢，高流量吸氧，病情嚴重者常規(guī)行氣管切開顱內壓監(jiān)護復查頭部CT腦組織保護劑?？铺幚砝夏耆擞材は卵[01多發(fā)生于枕部著力的減速性顱腦損傷02出血來源多為腦皮質橋靜脈損傷，血腫范圍廣泛，但占位效應輕03意識障礙輕，顱高壓征象不典型，腦疝出現比較晚，04多有原發(fā)慢性疾病，重要器官儲備力差，耐受力差。而一旦出現腦疝病情急轉直下，發(fā)生功能上不可逆的變化，致殘率高，病死率高05顱內壓監(jiān)護對此類病人尤為重要。小兒急性硬膜下血腫腦受壓癥狀出現較早，較重腦水腫，腦腫脹明顯，易有神經功能缺損抽搐較多，對缺氧手術耐受力差易導致腦脊液循環(huán)障礙，產生腦積水，它可以使一度好轉的病情惡化。病情變化快，預后往往較成人差，死亡率